冉興無

一、易于漏診的疾病狀態(tài)

在與糖尿病足潰瘍相關的診斷中，易于漏診的疾病狀態(tài)包括合并下肢靜脈功能不全（chronic venous insufficiency, CVI）性潰瘍、糖尿病夏科足病、糖尿病合并痛風結石性潰瘍、糖尿病類脂質漸進性壞死（necrobiosis lipoidica diabeticorum, NLD）潰瘍及鈣化防御（calciphylaxis）等。下肢CVI是一類包括從患者有臨床癥狀或體征到合并靜脈曲張在內的慢性靜脈疾病譜，是最常見且易被忽視的一類疾病，以下肢靜脈結構或功能異常所導致的靜脈血流慢性回流不暢、靜脈壓力過高的一系列癥狀和體征為特征的一種綜合征，以深部靜脈血栓形成(deep vein thrombosis, DVT)、靜脈曲張和靜脈曲張性潰瘍?yōu)橹饕憩F(xiàn)^[1]。來自四川大學華西醫(yī)院糖尿病足診治中心的報道，在糖尿病患者中，合并下肢CVI的足潰瘍占同期收治的糖尿病足潰瘍的14.3%^[2]。下肢CVI的診斷主要依據(jù)患者臨床表現(xiàn)、體征和輔助檢查，一旦診斷后，常采用臨床表現(xiàn)、病因、解剖、病理生理評估標準及VSS評分標準來評估其嚴重程度^[1,2]。該病一旦診斷，除常規(guī)的糖尿病足潰瘍的規(guī)范化處理措施外，尚需進行規(guī)范化的下肢CVI治療，如給予彈性加壓長筒襪局部加壓治療與內科藥物治療，必要時給予手術，這樣才能促進足潰瘍的愈合以及防止愈合潰瘍的復發(fā)^[1]。糖尿病夏科足臨床并不少見，在糖尿病神經(jīng)病變患者中的發(fā)病率占0.8%~7.5%，常發(fā)生于多種危險因素并存的糖尿病神經(jīng)病變患者，在英國，約25%的患者被漏診或延誤診斷^[3]；在我國目前沒有夏科足的發(fā)病率，但從國內發(fā)表的文獻報道，其誤診和漏診率非常高，如來自江蘇大學附屬醫(yī)院的資料顯示，16例患者中有15例被誤診，其誤診原因包括對本病缺乏認識，臨床上忽視全面仔細的體格檢查等^[4]。活動性夏科足的診斷主要依靠病史和臨床表現(xiàn)，但是確診要靠影像學；在神經(jīng)病變的患者中，急性足/踝關節(jié)的骨折或錯位應被認為是急性夏科足?。籜線應該是首選的影像學檢查方法，如果沒有明顯的病理征象，醫(yī)生應該尋找細微的骨折或半脫位變化；在X線檢查結果為正常時，磁共振成像和核醫(yī)學檢查可以確診臨床可疑患者^[5]。一旦臨床診斷，除常規(guī)的糖尿病足潰瘍的規(guī)范化處理措施外，還需要規(guī)范化的內科治療，包括足部減壓、治療骨疾病和預防骨折的發(fā)生^[5,6]，對于內科保守治療失敗的患者，給予手術治療，可以促進足潰瘍的愈合以及防止愈合潰瘍的復發(fā)^[5]。糖尿病合并痛風結石性潰瘍臨床少見，目前國內外均未見其發(fā)病率的報道，主要是由于尿酸鹽結晶長時間引起骨關節(jié)侵蝕缺損，周圍組織纖維化，關節(jié)僵硬畸形、破潰并形成瘺管，有黃白色尿酸鹽結晶排出，由于尿酸鹽有抑菌作用，所以很少發(fā)生膿腫。當痛風石表面皮膚破潰，可形成經(jīng)久不愈的潰瘍，其潰瘍通常發(fā)生在趾或者其他痛風容易累及的位置，潰瘍內常見大量乳白色的尿酸鹽結晶溢出^[7,8]。對于糖尿病合并痛風結石性潰瘍，其一線治療是選擇給予碳酸氫鈉堿化尿液，別嘌呤醇、非布司他或者苯溴馬龍抑制尿酸生成或加速尿酸排泄，達到降低血尿酸水平。為了達到消除痛風石，需要長期將血尿酸水平降低至300 μmol/L以下^[8,9]，同時給予糖尿病足潰瘍的規(guī)范化處理措施；如果內科保守治療效果差，可以考慮選擇外科手術治療^[10]。NLD罕見，在糖尿病患者中發(fā)病率為0.3%~1.6%，女性居多，1型糖尿病占了2/3。該病常好發(fā)于脛、踝、足，其中15%發(fā)生在其他部位，典型的皮損為圓形或橢圓形，邊界稍清楚，呈堤狀隆起，紅褐色，中央萎縮凹陷，表面蠟樣光澤，可見毛細血管擴張，質地稍硬，其中約35%發(fā)展為潰瘍。病理檢查顯示膠原纖維變性，黏蛋白沉積，其間有淋巴細胞等慢性炎癥細胞浸潤，并有血管壁的增厚，該病診斷主要靠病理檢查。但是由于NLD的發(fā)病機制目前尚不清楚，目前對其治療無統(tǒng)一方案。我們報道一例患者，在常規(guī)治療（嚴格控制血糖、血脂、血壓、抗血小板治療以及局部清創(chuàng)換藥等）基礎上，給予重組人粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子用注射用水2 ml稀釋后沿潰瘍邊緣皮下注射，最終潰瘍愈合^[11]。隨著糖尿病患者生存率的提高及老齡化，終末期腎病的發(fā)病增加，在我國糖尿病腎病已經(jīng)上升到終末期腎病的第二位^[12]。既往普遍認為鈣化防御為少見病，可能與臨床醫(yī)師對該病的認識和知曉率低有關^[13]。來自于人群為基礎的研究發(fā)現(xiàn)，當校正年齡與性別后，每年總發(fā)病率每百萬人中有4.5人，男女發(fā)病率相似^[12]；但在進行血液透析的患者中，其發(fā)病率高達4.1%~5.0%^[12,13]。當病變部位位于肢體或足部時，易于診斷為普通的糖尿病足病。但實質上，該病的治療具有其獨特的方案。鈣化防御患者預后差，截肢率和死亡率極高，一年死亡率為45%~80%，五年生存率約35%^[12]。鈣化防御的診斷標準包括臨床標準與病理學標準^[13]，臨床標準包括以下三種情況：慢性腎功能衰竭伴血液透析或腎小球濾過率<15>^-1·1.73 m^-2的患者，存在兩個以上的疼痛性潰瘍伴紫癜，對于治療無反應；存在對治療無反應的疼痛性潰瘍，潰瘍位于軀干、肢體、陰莖伴紫癜；病理學標準包括皮膚或皮下組織內的中小動脈中膜鈣化，內膜纖維增殖，小動脈腔內血栓形成，同時存在受累皮膚的壞死與潰瘍。當存在三個臨床診斷標準或兩個臨床標準及病理學標準時可以做出鈣化防御的診斷。由于鈣化防御臨床少見，迄今為止沒有一項隨機對照研究證明哪一種治療方案具有確切的療效，也無相應的專家共識，目前主張?zhí)岣邔Ρ静〉恼J識，做到早期發(fā)現(xiàn)，早期預防，避免醫(yī)源性損害；對于已經(jīng)發(fā)生潰瘍者，目前認為最有希望的治療是給予硫代硫酸鈉和二膦酸鹽治療，可以明顯地提高潰瘍治愈率和降低死亡率^[13]。

二、易于漏診的其他潰瘍感染

在糖尿病足潰瘍感染的診斷中，臨床上常將真菌合并細菌感染、結核合并細菌感染以及壞疽性膿皮病漏診，僅僅診斷為糖尿病足潰瘍伴普通細菌感染。糖尿病患者合并皮膚黏膜真菌感染發(fā)生率為8%，明顯高于非糖尿病人群，其皮損廣泛，侵犯部位除手足外，同時累及軀干和其他部位，且病程長，頑固難愈^[7]，但臨床上取足部皮疹涂片可見真菌孢子，真菌培養(yǎng)可見真菌生長而做出診斷。在真菌合并細菌感染的足潰瘍患者，除常規(guī)的糖尿病足潰瘍的規(guī)范化處理措施外，尚需要給予抗真菌藥物治療，才能達到潰瘍愈合目的。糖尿病合并結核的足潰瘍患者少見，目前未見其發(fā)病率的報道，但屬于肺外結核的第四大類型^[14]。臨床上此類患者潰瘍不發(fā)生在壓力大的位置，皮損邊緣明顯，皮損膿液中有時可以分離出結核桿菌，可伴或不伴肺結核的證據(jù)。該病的治療除常規(guī)的糖尿病足潰瘍的規(guī)范化處理措施外，尚需要給予系統(tǒng)抗癆治療，才能達到潰瘍愈合目的^[7,14]。壞疽性膿皮病是一種罕見的嗜中性粒細胞炎癥性皮膚病變，其年發(fā)病率為每百萬分之3~10，發(fā)病高峰年齡介于20~50歲，女性最常受累。在壞疽性膿皮病患者中，50%~70%具有潛在的疾病，尤其是炎性腸病^[15]。臨床上，壞疽性膿皮病分為四型，分別為潰瘍型、膿皰型、大皰型和表淺肉芽腫型^[16]。壞疽性膿皮病的診斷系排除診斷，主要是提高對該病的認識，詳細的病史收集和體格檢查非常重要，其診斷主要靠典型的臨床特征，因為沒有特異性的血清學指標且活檢病理學指標對于其診斷也沒有特異性^[15,16]，最常見的活檢結果是密集的嗜中性粒細胞浸潤^[15]。壞疽性膿皮病與糖尿病足潰瘍的鑒別極其重要，因為其治療策略相反，如糖皮質激素治療可以使壞疽性膿皮病病情緩解但加重糖尿病足潰瘍病情，而抗生素治療可改善糖尿病足潰瘍病情但對于壞疽性膿皮病病情幾乎無效，且外科清創(chuàng)可加重壞疽性膿皮病的病情^[15]。壞疽性膿皮病一旦診斷，臨床上給予糖皮質激素如潑尼松龍（每日每千克體重1~2 mg）作為起始治療，也可選擇其他的免疫抑制劑治療^[15]。

尤為重要的是，臨床上易將糖尿病患者足部腫瘤性潰瘍誤診為糖尿病足潰瘍。臨床上最易誤診為糖尿病足潰瘍的是足部黑色素瘤，在國內外報道的誤診為糖尿病足潰瘍的黑色素瘤患者，大多為老年患者，且男性居多。足潰瘍的發(fā)生和糖尿病的病程和血糖的控制情況無關，和周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變的關系不明顯。約一半患者潰瘍處有顆粒組織、無色素沉著，且發(fā)生淋巴結轉移和/或遠處組織的轉移，按糖尿病足治療均無效，平均6個月內死亡^[17]。其他誤診為糖尿病足潰瘍的腫瘤包括橫紋肌肉瘤^[18]、惡性外周神經(jīng)鞘瘤^[19]、卡波肉瘤^[20]以及鱗狀細胞癌^[21]等。對于此類患者，臨床醫(yī)師應該時刻保持高度的警惕，在以下情況應盡早行病理組織檢查^[17,22]：患者不存在糖尿病周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變、外傷史等足潰瘍發(fā)生的危險因素,應高度懷疑足部腫瘤的可能性；如果足潰瘍經(jīng)久不愈，就要尋找影響潰瘍愈合的因素，如潰瘍處存在異物、有嚴重的動脈病變、反復的外力刺激、持續(xù)性的感染。如果沒有明顯的影響潰瘍愈合的因素存在，應盡早行病理組織檢查以排除腫瘤的可能性；如果皮損表現(xiàn)為不典型的潰瘍，如有易出血的顆粒組織出現(xiàn)和色素沉著，應盡早行病理組織檢查?？傊?，如果臨床上有任何不確定的因素存在或者治療失敗的時候都應對潰瘍組織盡早行病理組織活檢。

在糖尿病足潰瘍的診治過程中，臨床醫(yī)師應該警惕其診斷陷阱。關鍵是對于糖尿病患者足部皮膚潰瘍進行診斷時不要先入為主，把足部病變都認為是糖尿病足病。長期治療而不能愈合的潰瘍要及時分析病因，必要時進行病理檢查，以發(fā)現(xiàn)特殊病因，否則延誤診斷會導致腫瘤轉移而威脅生命^[7]。此外，在糖尿病足病的診治過程中要提倡多學科的協(xié)作，這樣可以最大限度地避免臨床誤診而導致的誤治。