辨證心悟：低血壓治療的思考

 低血壓癥和高血壓癥都是臨床上常見的病證。對于高血壓的治療大家都比較重視，這方面的治療經(jīng)驗文章也比較多，相對的談低血壓治療的經(jīng)驗文章到不多。實際上低血壓的人也相當多，在這方面，我這些年遇到的也不少。在治療方面也是先走了一段彎路，后來慢慢才摸索出一些結(jié)驗，現(xiàn)談一談。

低血壓最常見的癥狀是頭暈，全身無力，血壓收縮壓常低于 90毫米汞桂，舒張壓常低于60毫米汞柱。從中醫(yī)的角度來看常是氣虛、陽虛、或氣血兩虛。早年在治療低血壓時，常首先選補中益氣湯，氣血兩虛常選歸脾湯，按理說應該是正確的，但是臨床療效不給面子，病人服了一段時間，血壓仍然上不來，僅乏力心悸癥狀有所改觀。對此，思索了很長時間，不得其解。

后來，在年年溫習《傷寒論》的過程中，看到甘草干姜湯、四逆湯、理中湯時，突然醒悟，應從陽氣虛衰，中氣不足入手，不能僅局限于氣虛上，應大力溫陽，溫通血脈。于是，在以后的臨床上，再遇到低血壓病人，就將上述三方合并，組成現(xiàn)代稱的附子理中丸為主進行治療，很快就收到了明顯效果，病人血壓在服三、五付藥后就開始上升，頭暈，乏力、怔忡等癥狀隨之消失。

臨床上一些病人除了血壓低還伴有西醫(yī)稱的貧血，中醫(yī)稱的血虛證侯，這時，我往往加入當歸補血湯(黃芪、當歸)，效果就更全面。用這個方子治療低血壓，雖說升壓快，但有時藥一停個別人易反復，針對這個情況，我又參考了又關(guān)資料介紹的經(jīng)驗，加入了大量枳實、五味子等藥，組成新的升壓方子：

生黃芪30g   當歸15g  枳實60g  附子15g  干姜15g甘草10g  五味子10g(遼寧名醫(yī)彭靜山曾用枸杞子五味子兩藥泡水喝治低血壓)。經(jīng)過臨床驗證效果可靠而且穩(wěn)定，基本上解決了低血壓的問題。

方解：當歸補血湯補氣養(yǎng)血，四逆湯回陽救逆，治四肢冰涼，低血壓歸女常見。甘草干姜湯出自傷寒論第29條，主治虛人外感誤用桂枝湯發(fā)汗，致使陰陽兩虛而見厥逆、腳攣急、煩躁不安等危癥。先用甘草干姜湯溫中以復其陽，陽復則厥回足溫，再用酸甘化陰養(yǎng)血的芍藥甘草湯，陰血得養(yǎng)，則腳攣急自伸。本條之厥逆是陽氣不能達于四末，低血壓之頭暈是陽虛不達于頭腦，其實兩者都是低血壓，只不過血壓低的程度輕重而已。

現(xiàn)代藥理證明，干姜辣素，口服后能刺激口舌及胃黏膜，可引起反射性交感神經(jīng)興奮而抑制副交感神經(jīng)，從而使血壓上升，血液循環(huán)加快，達到抗休克的目的，這便是干姜溫中救逆的藥理基礎(chǔ)。枳實是益氣升壓藥，味苦性微寒，有破氣行痰、散積消痞之效。這一說法已成為歷代本草書籍共識。但據(jù)現(xiàn)代藥理研究。枳實能收縮平滑肌，因此被廣泛的應用于胃擴張、胃下垂、脫肛、疝氣、子宮脫垂。這些病病機是中氣下陷，應當用補中益氣湯，而枳實也能治之。說明枳實不但不是破氣下氣藥，反而是補中益氣藥。藏醫(yī)藏藥將枳實和人參歸為一類，都當補益藥用，看來是很有道理的。

其實，我國第一部本草專著《神農(nóng)本草經(jīng)》就記載枳實有“止痢、長肌肉、利五臟，益氣輕身”的作用。所以大劑量枳實治療低血壓也是有理論基礎(chǔ)的，臨床實踐證明也是有效的。五味子，孫思邈謂：“五月常服五味子，以補五臟氣。遇夏月季夏之間，因困乏無力，無氣以為，與黃芪、人參、麥冬，少加黃柏煎湯服，使人精神倍加，兩足筋力涌出”，  “六月常服五味子……。在上則滋源，在下則補腎。”現(xiàn)代藥理證明五味子有強壯中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用?？傊撋龎簻哂袦仃栆鏆猓剃庰B(yǎng)血，升高血壓的作用。下舉一例示之：

2010年7月10日，一彭姓老者，男，72歲，找到我說頭暈的厲害，心慌，混身沒勁。我用血壓計測了一下血壓為：BP：60/40，我告之血壓太低緣故，他說，我已經(jīng)吃了好幾盒人參方的生脈飲了，怎么不見效呢？我答之，現(xiàn)偽劣藥太多，他說那就開幾付中藥吃一吃吧。刻診：舌淡苔薄白，脈雙寸沉弱關(guān)尺濡細，面白，飲食二便基本正常，腰稍痛。

辨證：心腎陽虛、氣血不足。

出方：生黃芪20g  當歸15g  附子10g  干姜15g    甘草15g  枳實60g  桂枝10g   五味子10g   麥冬15g

杜仲30g   三付  水煎服。

三日后，該患者復診，曰：頭已不暈了，心亦不慌了，腰稍好些。測血壓BP：110/80毫米汞柱。要求再服，多鞏固幾天，續(xù)服10劑，痊愈。

另：低血壓不僅有上述偏虛偏寒的證，而且臨床上大多數(shù)低血壓也屬這一類。但不可太過于死板，臨床上偏熱偏實的火郁證低血壓也能見到。我最近治療的一例劉姓婦女就屬于這類。

該婦，姓劉 62歲，以頭暈為主訴求診，血壓BP：70/40毫米汞柱，說姑娘給買了好多盒生脈飲，喝完還是這樣，(臨床上常遇到這種情況，說血壓低，不分什么情況，西醫(yī)就是生脈飲補血露類。怪哉！)刻診：舌尖邊紅，苔黃膩，口干苦臭，脈弦滑微數(shù)，能食，大便偏干，小便赤熱，一派火郁三焦，氣機不利之證。

出方：黃連10g  黃芩15g  黃柏15g  制大黃20g

梔子15g  白蒺藜30g  鉤藤15g 生甘草10g 三付 水煎服。

三日后復診，告之，吃藥后，日大便了三次，頭腦清醒多了，頭也不暈了，現(xiàn)測血壓為BP：110/70毫米汞柱。上方減大黃，略為調(diào)整，又服五劑，一切恢復正常。

從上案看可以得出一個認識，用中醫(yī)看病，切不可膠泥于西醫(yī)病名，一定要用中醫(yī)的辨證方法，有是證用是藥，盡管低血壓病大多數(shù)相當于中醫(yī)的陽虛、氣血虛，但是還是有不同的。死板教條是臨證的大忌。切記！再轉(zhuǎn)錄一案以證之：

治療低血壓眩暈：李某，男，36歲。1992年5月7日初診。自述血壓偏低已近2年，迭服補劑而愈重?，F(xiàn)頭目眩暈，神疲乏力，心煩急躁，夜寐夢多，心慌氣短，飲食無味，大便偏干，舌紅苔厚且干，脈沉細滑數(shù)，血壓BP： 10／7kPa。證屬濕熱郁滯，氣機不暢。治以芳香宣化，疏調(diào)氣機。方藥：蟬衣、片姜黃、川棟子各6g，僵蠶、藿香、佩蘭、大腹皮、檳榔、焦三仙、水紅花子各10g，大黃1g。囑其停服一切營養(yǎng)補品，飲食清淡，每天散步2小時。服藥7劑后，諸證減而大便偏稀，血壓13/9kPa，原方加荊芥炭10g，防風6g，灶心土30g（先煎），以此方加減服用20余劑后，精神爽，納食香，血壓維持在13～16/9～10kPa，而告病愈。（《趙紹琴臨證驗案精選》）