上節(jié)課，為大家介紹了冠狀動(dòng)脈瘺和冠狀動(dòng)脈起源異常的超聲基礎(chǔ)知識(shí)。本節(jié)課，李嶸娟老師將結(jié)合病例為大家講解冠狀動(dòng)脈畸形的超聲解析。

患者男性，30歲，既往體健，因“偶然胸悶”入院。胸前區(qū)聽診未聞及明顯雜音。心電圖顯示竇性心動(dòng)過緩。實(shí)驗(yàn)室檢查示磷酸肌酸激酶略高（214U/L）。

一、超聲心動(dòng)圖

1.左室長軸切面

圖1

左室長軸切面（圖1）顯示，左房、左室大小正常，主動(dòng)脈前方可見一支異常的血管回聲。

2.大動(dòng)脈短軸切面

圖2

大動(dòng)脈短軸切面（圖2A）顯示，左冠狀動(dòng)脈起始位置正常，起始處內(nèi)徑增寬，約7.3mm。右冠竇未見冠狀動(dòng)脈發(fā)出，主動(dòng)脈前方可見一異常血管結(jié)構(gòu)（圖2B）。

圖3

大動(dòng)脈短軸切面動(dòng)態(tài)圖（圖3A）顯示，主動(dòng)脈前方有異常走行的血管，開口于肺動(dòng)脈主干肺動(dòng)脈瓣上內(nèi)側(cè)，內(nèi)徑約7.8mm。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖（圖3B）可見藍(lán)色血流信號(hào)逆流入肺動(dòng)脈內(nèi)。

3.頻譜多普勒超聲心動(dòng)圖

圖4

頻譜多普勒超聲心動(dòng)圖（圖4）顯示，逆流入肺動(dòng)脈內(nèi)的血流是以舒張期為主的連續(xù)性頻譜，最大流速約150cm/s。

4.左室短軸切面

圖5

左室短軸切面（圖5）可見室間隔內(nèi)豐富的藍(lán)色血流信號(hào)，血流從前間隔（左冠脈供血區(qū)域）流向后間隔（右冠脈供血區(qū)域）。

5.兩腔心切面

圖6

兩腔心切面（圖6）顯示，左室下壁可見豐富的藍(lán)色血流信號(hào)，血流從左室下壁心尖段（左冠脈供血區(qū)域）流向基底段（右冠脈供血區(qū)域）。

診斷：根據(jù)以上超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)，本例患者可診斷為右冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈（圖7）。

圖7

二、CT

圖8

圖8A顯示，左側(cè)冠狀動(dòng)脈起源于左冠竇，左冠主干、前降支、回旋支迂曲擴(kuò)張。圖8B顯示，右冠狀動(dòng)脈起源于主肺動(dòng)脈，從主動(dòng)脈前方繞行至右側(cè)，明顯迂曲、擴(kuò)張。圖8C顯示，左、右冠脈間可見較多走行迂曲的側(cè)支。

診斷：根據(jù)CT檢查，證實(shí)了本例患者為右冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈。

三、右冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈

1.血流動(dòng)力學(xué)

血流從左冠脈經(jīng)側(cè)支到達(dá)右冠脈，最后進(jìn)入肺動(dòng)脈。

2.超聲心動(dòng)圖直接征象

（1）右冠脈未起源于右冠竇。

（2）異常血管開口于肺動(dòng)脈，血流逆流入肺動(dòng)脈。

3.超聲心動(dòng)圖間接征象

（1）左冠脈通常擴(kuò)張。

（2）豐富的側(cè)支血流。

4.超聲心動(dòng)圖檢查要點(diǎn)

（1）判斷冠狀動(dòng)脈的起源。

（2）測量左、右冠脈近端及遠(yuǎn)端內(nèi)徑。

（3）確定冠狀動(dòng)脈內(nèi)血流方向。

（4）評(píng)價(jià)心功能及室壁節(jié)段運(yùn)動(dòng)。

（5）是否伴其他心臟畸形。

患者女性，24歲，因“體檢時(shí)，在胸骨左緣3～4肋間聞及3/6級(jí)連續(xù)性雜音”入院。查體示，體溫36℃，脈搏70次/分，血壓125/80mmHg。心電圖正常。

一、超聲心動(dòng)圖

1.左室長軸切面

圖9

左室長軸切面（圖9）顯示，左室輕度增大，約53mm。

2.大動(dòng)脈短軸切面

圖10

大動(dòng)脈短軸切面（圖10A）顯示，左冠脈正常起源于左冠竇，右冠脈正常起源于右冠竇。左冠內(nèi)徑增寬，主干內(nèi)徑16.4mm，前降支內(nèi)徑9.6mm，左回旋內(nèi)徑11.3mm（圖10B）。

圖11

大動(dòng)脈短軸切面的彩色多普勒超聲心動(dòng)圖（圖11）顯示，左回旋支內(nèi)可見豐富的血流信號(hào)。

3.非標(biāo)準(zhǔn)左室短軸切面

圖12

非標(biāo)準(zhǔn)左室短軸切面的彩色多普勒超聲心動(dòng)圖（圖12）顯示，左側(cè)房室溝有異常迂曲增寬的血管，提示為左回旋支。還可見豐富的血流信號(hào)。

圖13

非標(biāo)準(zhǔn)左室短軸切面靜態(tài)圖（圖13A）顯示，左側(cè)房室溝異常增寬的血管內(nèi)可見豐富的血流信號(hào)，血流瘺入右室，瘺口位于右室內(nèi)近三尖瓣前葉瓣環(huán)處。脈沖多普勒超聲心動(dòng)圖（圖13B）顯示，瘺口處可探及連續(xù)性高速湍流頻譜，最大流速476cm/s。

診斷：根據(jù)以上超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)，本例患者可診斷為左冠脈回旋支瘺（瘺入右室）、左冠脈主干及分支增寬、左心增大。

二、CT

圖14

圖14A顯示左冠脈主干及左回旋支明顯擴(kuò)張。圖14B顯示左回旋支走行于左側(cè)房室溝處，明顯迂曲擴(kuò)張。圖14C顯示，測量右室瘺口內(nèi)徑約3.7mm。

診斷：根據(jù)CT檢查，證實(shí)了本例患者為左冠脈回旋支流入右室。

三、右冠脈瘺入左室

圖15

五腔心切面（圖15A）顯示，主動(dòng)脈發(fā)出的血管明顯呈瘤樣擴(kuò)張。大動(dòng)脈短軸切面（圖15B）顯示，右冠脈從主動(dòng)脈右冠竇發(fā)出，呈瘤樣擴(kuò)張。左室短軸切面的彩色多普勒超聲心動(dòng)圖（圖15C）顯示，右側(cè)房室溝處可見明顯擴(kuò)張的血管，且血流信號(hào)瘺入左室。觀察右冠脈的解剖結(jié)構(gòu)（圖15D），可知右冠脈走行于右側(cè)房室溝。

診斷：根據(jù)以上超聲心動(dòng)圖表現(xiàn)，本例患者可診斷為右冠脈瘺入左室。

四、總結(jié)

懷疑冠脈異常時(shí)需仔細(xì)觀察冠脈起始與走行。

1.左冠脈正常起源于左冠竇，右冠脈正常起源于右冠竇。

2.左回旋支走行于左側(cè)房室溝，右冠脈走行于右側(cè)房室溝。

3.懷疑冠脈瘺時(shí)注意瘺口位置、瘺管走行。

4.發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈逆灌的血流時(shí)，應(yīng)注意探查冠脈起始是否正常，觀察側(cè)支循環(huán)的方向是否從正常起源冠脈到側(cè)支、再到異常起源冠脈、最后到達(dá)肺動(dòng)脈，若符合應(yīng)高度懷疑冠脈異常起源于肺動(dòng)脈。