作者：李國(guó)新 李俊蒙 王亞楠 鄧海軍 牟廷裕

文章來(lái)源：中華外科雜志,2017,55(7)

20世紀(jì)90年代初開(kāi)始，腹腔鏡技術(shù)被用于結(jié)直腸癌切除，與開(kāi)腹手術(shù)相比，有恢復(fù)快、住院時(shí)間短、美容效果好、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)，且具有相似的手術(shù)安全性和腫瘤學(xué)療效。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，結(jié)直腸外科醫(yī)師試圖探索創(chuàng)傷更小、恢復(fù)更快的手術(shù)方式。

2008年，Bucher等和Remzi等報(bào)告了單孔腹腔鏡右半結(jié)腸切除術(shù)；經(jīng)過(guò)近10年的發(fā)展，在取得顯著成績(jī)的同時(shí)，仍存在一些問(wèn)題與爭(zhēng)議，現(xiàn)就此談?wù)勎覀兊目捶ǎ┩琅u(píng)指正。

一、器械與裝置的發(fā)展使單孔腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)具備技術(shù)可能

單孔腹腔鏡手術(shù)是在腹壁的單切口置入單孔操作平臺(tái)，通過(guò)多個(gè)套管分別置入腹腔鏡及操作器械完成手術(shù)。結(jié)直腸手術(shù)中大多數(shù)研究在臍周設(shè)計(jì)切口，以利用臍部的皺褶隱藏手術(shù)切口瘢痕。目前已報(bào)道的單孔腹腔鏡操作器械有多種，需長(zhǎng)2～7 cm的手術(shù)切口，包括3個(gè)操作通道。

商品化的單孔操作平臺(tái)主要有OTCO?(韓國(guó)Dalim公司)、SILS?(美國(guó)Covidien公司)、EM access?(日本Hakko公司)、Geolpoint(美國(guó)Applied Medical公司)和Triport(英國(guó)Olympus公司)，我們也曾利用手套自制單孔操作平臺(tái)。早期單孔腹腔鏡研究中多選用可彎曲器械進(jìn)行手術(shù)操作，但因抓持力弱、費(fèi)用高昂，逐漸被傳統(tǒng)的腔鏡器械替代。

二、單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)的安全性和可行性

早期的回顧性研究結(jié)果顯示，雖然單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)較傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，但減少了腹腔穿刺孔，避免了穿刺相關(guān)的血管及腹腔內(nèi)器官損傷，具有更短的住院時(shí)間及更低的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。

隨著回顧性研究結(jié)果的積累，學(xué)者們?cè)O(shè)計(jì)并實(shí)施了相關(guān)的前瞻性臨床研究。目前已報(bào)道的單孔腹腔鏡與傳統(tǒng)腹腔鏡治療結(jié)直腸癌的前瞻性隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(random clinical trial，RCT)有以下4項(xiàng)。2012年Huscher等納入32例患者，兩組清掃淋巴結(jié)數(shù)量、手術(shù)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)差異。

2012年P(guān)oon等納入50例患者(包括部分良性疾病患者)，單孔組術(shù)后第1、2天的疼痛評(píng)分更低，住院時(shí)間更短。2016年Watanabe等通過(guò)多中心研究納入200例患者，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率、再手術(shù)率、術(shù)后恢復(fù)情況、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物使用、切緣長(zhǎng)度和清掃淋巴結(jié)數(shù)量方面均無(wú)差異。

2017年Kang等納入62例結(jié)腸癌患者，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后腸功能恢復(fù)、清掃淋巴結(jié)數(shù)量和切緣長(zhǎng)度無(wú)差異。以上RCT的結(jié)果顯示，對(duì)于熟練的腔鏡外科醫(yī)師來(lái)說(shuō)，單孔腹腔鏡結(jié)直腸切除術(shù)可以達(dá)到與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相當(dāng)?shù)氖中g(shù)安全性及腫瘤根治性，但優(yōu)勢(shì)尚不明顯。

學(xué)者們也對(duì)為數(shù)眾多的回顧性研究結(jié)果進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)。Zhou等對(duì)14項(xiàng)研究共1 155例患者(單孔組521例，傳統(tǒng)組634例)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，單孔組術(shù)中出血量更少、肛門排氣時(shí)間更短、切口更短、住院時(shí)間更短，兩組中轉(zhuǎn)率、手術(shù)時(shí)間、標(biāo)本長(zhǎng)度、清掃淋巴結(jié)數(shù)量和遠(yuǎn)近切緣無(wú)差異。

Maggiori等對(duì)15項(xiàng)回顧研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，兩組中轉(zhuǎn)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間無(wú)差異，但單孔組總切口長(zhǎng)度、術(shù)后住院時(shí)間更短。Hirano等對(duì)15項(xiàng)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，單孔組中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)率更低，兩組圍手術(shù)期病死率、并發(fā)癥發(fā)生率、清掃淋巴結(jié)數(shù)量及遠(yuǎn)近切緣無(wú)差異。

Podda等對(duì)30項(xiàng)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，單孔組術(shù)中出血量更少、腸功能恢復(fù)更快、術(shù)后平均住院時(shí)間更短、切口長(zhǎng)度更短，但是部分納入的研究存在異質(zhì)性。其中腫瘤病例的淋巴結(jié)清掃數(shù)量及遠(yuǎn)近切緣兩組無(wú)差異。

單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)長(zhǎng)期腫瘤學(xué)療效的證據(jù)均來(lái)自于回顧性研究。Katsuno等通過(guò)中位38個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，0～Ⅲ期患者單孔組和傳統(tǒng)組5年無(wú)病生存率(97%比94%，P＝0.189)和5年總體生存率(100%比95%，P＝0.125)均無(wú)差異。

Yun等對(duì)兩組行傾向性評(píng)分匹配的患者進(jìn)行中位37個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，單孔組和傳統(tǒng)組術(shù)后48個(gè)月的無(wú)病生存率(89.8%比89.9%，P＝0.548)和總體生存率(98.7%比98.6%，P＝0.971)均無(wú)差異。Kim等通過(guò)中位30個(gè)月的隨訪發(fā)現(xiàn)，單孔組和傳統(tǒng)組的3年無(wú)病生存率(89.5%比87.4%，P＝0.751)和3年總體生存率(94.5%比97.1%，P＝0.223)也無(wú)差異。

以上列舉的研究，盡管類型不同，各類研究?jī)?nèi)部也存在一些異質(zhì)性，但基本都獲得了相似的結(jié)論，即與傳統(tǒng)腹腔鏡相比，單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌切除術(shù)在保證相似的圍手術(shù)期安全性和腫瘤學(xué)療效的前提下，有望帶來(lái)一些額外的獲益，如更短的切口長(zhǎng)度，更少的出血量、切口疼痛和止痛藥使用，更短的術(shù)后住院時(shí)間，以及更快的術(shù)后恢復(fù)和更少的住院花費(fèi)。我們認(rèn)為，從減小手術(shù)創(chuàng)傷、加快術(shù)后恢復(fù)的角度，單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)是有其合理性和基本價(jià)值的。

三、單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的問(wèn)題及減孔腹腔鏡的出現(xiàn)

盡管有上述諸多研究成果，相對(duì)于其他手術(shù)技術(shù)，單孔腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)的發(fā)展還是相對(duì)緩慢的，循證醫(yī)學(xué)證據(jù)級(jí)別較高的研究結(jié)果不多。純單孔腹腔鏡手術(shù)操作難度大，器械沖突、缺乏對(duì)抗?fàn)恳爸本€視角等問(wèn)題使該技術(shù)學(xué)習(xí)曲線相對(duì)較長(zhǎng)，很多外科醫(yī)師難以堅(jiān)持甚至望而卻步。一些醫(yī)師嘗試改進(jìn)手術(shù)方法以降低操作難度。

2010年Bulut和Nielsen提出經(jīng)腹切口垂直懸吊直腸以改善暴露；2011年Uematsu等提出在腹壁外放置柱狀磁鐵，與腹腔內(nèi)直腸下方放置的特殊懸吊棒通過(guò)磁性吸引以輔助暴露直腸。然而這些方法均因過(guò)于繁瑣未得到廣泛運(yùn)用。有學(xué)者嘗試'單切口加一孔'的手術(shù)入路，在臍部切口的基礎(chǔ)上，增加一處長(zhǎng)5 mm或12 mm的操作孔輔助完成手術(shù)，形成減孔腹腔鏡，即'兩孔法' 。

對(duì)于左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸切除術(shù)，通常在右下腹增加一長(zhǎng)12 mm操作孔；對(duì)于右半結(jié)腸切除術(shù)，增加操作孔的位置較多樣，有臍下5 cm、臍水平右側(cè)，甚至左上腹。兩孔法腹腔鏡可以將術(shù)者的右手主操作桿獨(dú)立出來(lái)，在盡可能保持單孔腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)和節(jié)省人力資源優(yōu)勢(shì)的基礎(chǔ)上，減少主操作器械的沖突，方便術(shù)者雙手間建立對(duì)抗?fàn)恳瑸楦骨荤R觀察主操作器械提供了適宜的角度，大幅度降低了手術(shù)特別是盆腔直腸手術(shù)的難度，使其獲得普遍推廣成為可能。

（未完待續(xù)）