妊娠期是一個(gè)比較特殊的時(shí)期，母親體內(nèi)內(nèi)分泌和各種激素水平處于非正常階段，因此血壓也可能會(huì)出現(xiàn)波動(dòng)，發(fā)生妊娠期特有的疾病——妊娠期伴高血壓癥狀，包括妊娠期高血壓、子癇前期、子癇、慢性高血壓并發(fā)子癇前期。也有一些女性在懷孕前就證實(shí)高血壓情況但未及時(shí)治療，在妊娠期才來醫(yī)院就診。
面對這樣一類特殊患者，降壓藥要如何開？有哪些注意事項(xiàng)？
妊娠合并高血壓分為慢性高血壓、妊娠期高血壓和先兆子癇3類。
慢性高血壓指的是妊娠前即證實(shí)存在或在妊娠期前20周即出現(xiàn)的高血壓。
妊娠期高血壓為妊娠20周以后發(fā)生的高血壓，不伴有明顯蛋白尿，妊娠結(jié)束可恢復(fù)正常。
先兆子癇定義為發(fā)生在妊娠20周以后的血壓升高伴臨床蛋白尿（24小時(shí)尿蛋白≥300mg）；重度先兆子癇定義為血壓≥160/110mmHg，有大量蛋白尿并出現(xiàn)頭痛、視力模糊、肺水腫、少尿和實(shí)驗(yàn)室檢查異常（如血小板計(jì)數(shù)下降、肝酶），常合并胎盤功能。
輕度高血壓（血壓＜150/100mmHg）可以僅進(jìn)行生活方式干預(yù)。指南推薦當(dāng)血壓≥150/100mmHg，特別是合并蛋白尿時(shí)，應(yīng)考慮啟動(dòng)藥物治療；也有專家共識(shí)指出，若無蛋白尿及其他的靶器官損傷等危險(xiǎn)因素，可于血壓＞160/110mmHg啟動(dòng)藥物治療。治療目標(biāo)是將血壓控制在130～140/80～90mmHg。
1. 藥物選擇原則
有效控制血壓同時(shí)，應(yīng)充分考慮藥物對母嬰的安全，如ACEI、ARB、腎素抑制劑的致畸等不良反應(yīng)，禁用于妊娠高血壓患者。
2. 妊娠不同時(shí)期降壓藥選擇和評估
①對有妊娠計(jì)劃的慢性高血壓患者，如患者血壓≥150/100mmHg，或合并靶器官損傷，需進(jìn)行降壓藥物治療，一般在妊娠計(jì)劃6 個(gè)月前停用ACEI或ARB類藥物，換用拉貝洛爾和硝苯地平。
②妊娠早期原則上采用盡可能少的藥物種類和劑量，同時(shí)應(yīng)充分告知患者，妊娠早期用藥對胎兒重要臟器發(fā)育影響的不確定性。
③妊娠20 周后，胎兒器官已形成，根據(jù)《中國高血壓防治指南（2010）》推薦可選藥物包括：
甲基多巴：0.5～3 g/d，2～4次/天；
拉貝洛爾：50～100mg，3次/天，最大劑量2400mg ；
美托洛爾：25～100mg，每12小時(shí)1次；
氫氯噻嗪：6.25～25mg/d ；
硝苯地平：5～20mg，每8小時(shí)1次，或緩釋制劑，10～20mg，每12小時(shí)1次，控釋片30～60mg，1次/ 天；
肼屈嗪：10mg/ 次，3～4次/ 天，最大劑量300mg/d。
3. 重度妊娠合并高血壓
可選擇靜脈用藥或肌內(nèi)注射藥物：
①拉貝洛爾：20 mg，靜脈注射；1～2mg/min 靜脈滴注。
②烏拉地爾：10～15 mg，緩慢靜脈注射；靜脈滴注最大藥物濃度為4 mg/ml，推薦初始速度為2mg/min，并根據(jù)血壓情況調(diào)整。
③尼卡地平：0.5～10 g（/ kg·min），5～10分鐘起效。因硝普鈉可增加胎兒氰化物中毒風(fēng)險(xiǎn)，因此不建議使用，除非其他藥物療效不佳時(shí)可以考慮使用。
對重度先兆子癇，建議硫酸鎂5 g稀釋至20 ml，緩慢靜脈注射（5 分鐘），維持量1～2 g/h；或5 g稀釋至20 ml，深部肌內(nèi)注射，每4小時(shí)1 次?？偭?5～30 g/d。注意中毒反應(yīng)。密切觀察患者血壓、腱反射和不良反應(yīng)，并與患者協(xié)調(diào)確定終止妊娠的時(shí)機(jī)。
4.聯(lián)合用藥
若效果不理想，可聯(lián)合應(yīng)用甲基多巴與肼屈嗪、拉貝洛爾與肼屈嗪，或拉貝洛爾與硝苯地平。
1. 妊娠合并輕度高血壓患者，尚無證據(jù)表明藥物治療可以給胎兒帶來益處或預(yù)防先兆子癇。此類患者可進(jìn)行非藥物治療，并積極監(jiān)測血壓，定期復(fù)查尿常規(guī)等相關(guān)檢查。
2. 目前沒有任何一種降壓藥物對妊娠高血壓患者是絕對安全的。除甲基多巴及氫氯噻嗪在美國食品藥品管理局的安全性評價(jià)中屬于B 類水平外，多數(shù)降壓藥物屬于C 類水平。因此，為妊娠高血壓患者選擇藥物時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊，并在給藥前對患者進(jìn)行充分說明。
參考資料
1.中國高血壓防治指南修訂委員會(huì),中國高血壓防治指南（第三版）.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）,2011年第3卷第5期
2.國家衛(wèi)生計(jì)生委合理用藥專家委員會(huì),中國醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專業(yè)委員會(huì),高血壓合理用藥指南.中國醫(yī)學(xué)前沿雜志（電子版）,2015年第7卷.
3.張澤靈,陳漠水,心臟內(nèi)科主治醫(yī)生922問.中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社.2014年.
