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對于疑似急性心梗的患者，當心電圖如圖1時，出現(xiàn)了完全性左束支傳導阻滯（完左，LBBB）,我們對其往往是愛恨交加，心梗到底有木有？ 圖1 完左心電圖 新出現(xiàn)的完左 如果能確定該完左是新發(fā)的，或者患者既往有完左，但是患者非常細心，給你帶來了曾經(jīng)體檢的心電圖，那簡直是“救命稻草”，因為根據(jù)目前指南，結(jié)合患者癥狀，您就可以做出急性心梗的診斷了。前后對照，易如反掌，如果是心梗合并新發(fā)完左提示梗死面積大，近遠期預后都差，這就需要緊急上臺行介入治療（PCI）。（如圖2） 圖2 LBBB合并急性前壁心肌梗死 無法確定出現(xiàn)時間的完左 如果不能明確完左是新發(fā)的，由于此時室間隔初始從左向右的除極消失，除極方向改為從右下到左上，以及因除極異常導致的繼發(fā)性ST-T改變，都會影響完左時對心肌梗死的判斷。此時，我們該如何辦？ 我們先復習一下LBBB，包括左束支主干部阻滯及左前分支與左后分支雙阻滯。LBBB的發(fā)生率遠較右束支阻滯少，30歲以下的患者發(fā)生率更低，左束支阻滯在40歲以上患者的發(fā)生率為3.6%，40歲以下者為0.9%，右束支阻滯發(fā)生率比左束支阻滯高8～16倍。解剖學上左束支主干短有雙重血供，急性心肌梗死時合并左束支傳導阻滯，遠較其分支傳導阻滯為少。據(jù)北京阜外心血管病醫(yī)院報道，急性心肌梗死并發(fā)左束支傳導阻滯的發(fā)生率僅為0.9%。 心肌梗死和左束支傳導阻滯，都影響QRS波的起始向量。左束支傳導阻滯時，室間隔除極方向發(fā)生改變，從正常的自左向右轉(zhuǎn)為從右向左，可完全掩蓋心肌梗死的圖形。有統(tǒng)計指出，在這種情況下，只有50%～60%的心電圖能反映出梗死圖形。在心肌梗死的急性期，結(jié)合ST-T的改變，診斷較易。陳舊性心肌梗死診斷則較困難。心肌梗死合并左束支傳導阻滯患者，雖然心電圖診斷比較困難，其實，我們可以從細節(jié)中發(fā)現(xiàn)問題,則心肌梗死的診斷仍是可能的。 1. V1導聯(lián)出現(xiàn)明顯增高r波，掩蓋前間壁心肌梗死，而不出現(xiàn)Q波，但合并急性心肌梗死者T波倒置且兩肢對稱，ST段下移。 2．左胸前導聯(lián)V4、V6、Ⅰ、aVL在高寬的R波之前，出現(xiàn)不同的Q波，Q≥0.02ms。急性期T波倒置，ST段抬高。 2．Ⅰ、aVL、后壁附加導聯(lián)呈現(xiàn)典型的左束支傳導阻滯圖形。 3．V1～V6導聯(lián)r波逐漸減低。 4．V5、V6導聯(lián)ST段抬高、T波對稱性倒置。 1．V1導聯(lián)出現(xiàn)起始r波，Ⅰ、V5、V6導聯(lián)出現(xiàn)q波，q≥0.02ms。 2．a(chǎn)VL導聯(lián)可出現(xiàn)q波，但q必須大于梗死前已存在的q波才有意義。 3．V1導聯(lián)ST段下移，T波倒置，Ⅰ、V5、V6導聯(lián)ST段抬高，T波倒置。 1．V1導聯(lián)出現(xiàn)起始r波。 2．V5、V6導聯(lián)出現(xiàn)QS波伴顯著切跡，QRS波群電壓明顯減低。 3．如果梗死范圍較廣，波及右室間隔如室間壁，則所有胸前導聯(lián)均出現(xiàn)QS波。 4．后壁附加導聯(lián)V7～V9呈現(xiàn)左束支傳導阻滯圖形。 5．胸前導聯(lián)ST段抬高，T波倒置。 6．出現(xiàn)顯著、普遍的QRS低電壓。 7．左束支傳導阻滯時，除aVR傳導聯(lián)外，其他任何導聯(lián)出現(xiàn)的室性期前收縮呈QR形，均提示存在心肌梗死。呈QS形無意義（圖3）。 圖3 急性廣泛前壁或前壁心肌梗死合并完全性左束支傳導阻滯 1．QRS時間增寬，Ⅰ、aVL、V5、V6導聯(lián)呈R型，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)R波減低，其前可見Q波，終末有切跡的S波，電壓≤0.5mV。如圖4 2．部分左束支傳導阻滯在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)出現(xiàn)QS或rS波形，可掩蓋下壁心肌梗死。但若上述導聯(lián)出現(xiàn)QR波表，多提示存在心肌梗死。 3．下壁導聯(lián)有ST-T動態(tài)演變。 圖4：III、aVF、V1-V3導聯(lián)以S波為主，ST段抬高≥0.5mv，II、V4-V6導聯(lián)以R波為主，ST段抬高≥0.1mv。 當合并有心肌梗死時，左側(cè)胸前導聯(lián)寬大畸形的R波前出現(xiàn)壞死性Q波，右側(cè)胸前導聯(lián)的M型R波第一峰減低形成圓頂，甚至消失，只有尖峰狀第2峰。當左室前壁或側(cè)壁發(fā)生心肌梗死時，向左向量消失，梗死向量指向右側(cè)，左側(cè)心前導聯(lián)出現(xiàn)終末S波。根據(jù)梗死范圍的大小和部位的不同，胸前導聯(lián)的r波不呈逐漸升高，而逐漸減低，如前側(cè)壁心肌梗死時，V1～V6的r波逐漸減低以至消失。 另外需要強調(diào)的是，完左時本身胸前導聯(lián)V1-V2甚至V3、V4導聯(lián)QRS波群呈QS或rS型（有時也會出現(xiàn)在下壁導聯(lián)），其繼發(fā)性的ST段抬高及高大直立T波有時也會很明顯。如果沒有提示心梗的其他臨床證據(jù)，不能據(jù)以上表現(xiàn)為就認為發(fā)生了急性前壁或下壁心肌梗死。這種情況在臨床中筆者確也遇過此類的誤診，希望引起大家的注意。(如圖5) 圖5 完全性左束支傳導阻滯（無經(jīng)驗的醫(yī)生可誤診為前壁心肌梗死） 左束支傳導阻滯主要發(fā)生于前壁心肌梗死，發(fā)展為完全性房傳導阻滯的危險較右束支傳導阻滯為少，通常認為對近期預后影響較小。左束支傳導阻滯與右束支傳導阻滯交替性出現(xiàn)，往往是危險性的不穩(wěn)定型束支傳導障礙，這類患者約60%發(fā)展為完全性房室傳導阻滯，或兼有間歇性心室停搏，預后不良，病死率高，應高度重視。 作者：清華長庚醫(yī)院心內(nèi)科 薛亞軍 周杰； |
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