病毒性腦炎致病病毒按照病毒種屬分類，主要分為以下幾類：

注意：

（1）VE 可由上百種病毒引起，以 HSV、柯薩奇病毒、CMV、EBV、腮腺炎病毒等多見；

（2）  病毒具有特定年齡分布特點，健康兒童的腸道和呼吸道帶有大量的腸道病毒，而嬰幼兒免疫功能發(fā)育不成熟，易于侵入機體發(fā)病，因此腸道病毒好發(fā)于嬰幼兒；

（3）  HSV 感染屬獲得性感染，年齡越大的兒童，接觸 HSV 的機會越多，故 HSV 感染以大齡兒童多見。

（1）病毒對細胞的直接損害、感染后免疫反應或免疫介導的反應；

（2）腦實質和神經(jīng)元細胞主要受累；

（3）部分血管出現(xiàn)嚴重的血管炎；

（4）感染后脫髓鞘也參與損傷機制。

常發(fā)熱伴頭痛、意識改變及出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，主要分為 4 類：認知障礙、行為改變、局灶性神經(jīng)系統(tǒng)異常（如：偏癱）、抽搐。

（1）常規(guī)檢查

• 血常規(guī)及細胞形態(tài)，病毒性腦炎常有淋巴細胞增多；

  
  

• 血清淀粉酶增高（見于腮腺炎病毒感染）；

  
  

• 血沉及其他小兒發(fā)熱性疾病相關檢查如胸片、血培養(yǎng)等。

（2）腦電圖（EEG）

• 腦電圖是反映大腦功能狀態(tài)的指標，在 VE 患兒可早期提示腦功能受損，對診斷及預后評估有一定價值，急性 VE 腦電圖多呈彌散性背景慢波異常；

  
  

• 若臨床有驚厥發(fā)作患兒，可出現(xiàn)癇樣放電；

  
  

• 但腦電圖異常無特異性，并且對于腦干腦炎、小腦炎，可能因病變位置深，腦電圖常改變輕微甚至正常。

（4）頭顱影像學

• VE 應該首選 MRI；

  
  

• 當病變處于早期階段，水腫、變性可不明顯，頭顱 CT 不易檢出，尤其是對腦干腦炎和小腦炎更不敏感。

（5）腦脊液

• 腦脊液的檢測結果可以提示是否存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，繼而區(qū)分細菌感染還是病毒感染，并以此為基礎提供抗感染策略；

  
  

• CSF 典型改變?yōu)榧毎麛?shù)增高，蛋白輕度增加，糖和氯化物正常；

  
  

• CSF 細胞數(shù)以淋巴細胞為主，但在早期，尤其是 24 h 內，亦可以中性粒細胞為主。

（6）需注意以下幾點

• 存在占位性體征、腦腫脹明顯或考慮存在腦疝的患者，應該先進行 CT 檢查，否則腰穿可能加重病情；

  
  

• 如果 CT 可以迅速完成并且沒有腰穿禁忌癥，腰穿要盡量在 1 到 2 小時內完成；

  
  

• 如果患者僅有輕度的意識水平下降而沒有局灶性神經(jīng)功能障礙，可以不再行 CT 耽誤時間，直接行腰穿；

  
  

• 如果 CT 要耽誤數(shù)小時，則即可同時給予抗細菌及抗病毒治療。因為對于細菌性腦膜炎，入院和開始治療之間如果延誤 6 小時以上，可能影響預后；

  
  

• 對于單皰腦炎，入院到開始治療之間如延誤大于 2 天，會影響預后；

  
  

• 對于大部分無禁忌癥的患者，盡可能行腰穿，并在數(shù)小時內得到結果以指導治療，假如有延誤或者患者病情惡化，給予阿昔洛韋治療，邊檢查邊治療；

  
  

• 對于疑似腦炎患者，即使抗菌或抗病毒治療已開始，也要行腰穿明確病原體。HSV 患者即使抗病毒治療 1 周以后，仍有 80% 可在腦脊液中 PCR 結果陽性。

• VE 的診斷主要依據(jù)病史、體格檢查、影像學檢查、腦脊液常規(guī)生化、PCR 病原學檢查等進行綜合判斷；

  
  

• 既往認為確診標準是細胞培養(yǎng)病毒分離，現(xiàn)在已經(jīng)被腦組織或者腦脊液中發(fā)現(xiàn)特定病毒核酸代替；

  
  

• 目前 CSF 病原學檢測多采用免疫學和 PCR 檢查。

主要包括以下 3 方面：

• 抗病毒治療或免疫調節(jié)治療，阻止 VE 發(fā)展，減輕腦損傷；

  
  

• 控制 VE 近期并發(fā)癥；

  
  

• 減少 VE 后期并發(fā)癥。

（1）抗病毒治療

• 臨床高度疑似 VE 時，即應盡早予抗病毒治療；

  
  

• 目前僅阿昔洛韋對于單純皰疹病毒性腦炎（HSE）抗病毒治療可獲得可靠的療效，常規(guī)劑量為 10 mg/kg/次，一日輸注 3 次，每次輸注時間大于 1 小時，共 14 天，對新生兒 HSE 劑量為 60 mg/kg/day。對其他多數(shù) VE 的抗病毒治療為非特異性。

（2）激素

• 糖皮質激素對于急性 VE 治療的價值仍有爭議；

  
  

• 對于重癥 VE，腦水腫進行性加重者，可短期（3～5 天）應用激素（可大劑量地塞米松或者甲基強的松龍沖擊治療），以減輕炎癥反應，改善預后。

（3）丙種球蛋白

• 大劑量丙種球蛋白可抑制病毒復制，與抗病毒藥物具有協(xié)同作用，還能通過多種途徑調節(jié)免疫，達到減輕炎癥反應的作用；

  
  

• 但目前關于丙種球蛋白治療 VE 的隨機對照臨床試驗相對較少，尚需進一步研究；

  
  

• 推薦劑量為 400 mg/kg/d, 連用 3～5 d。

（4）對癥支持治療

止驚、降顱壓（甘露醇、速尿等，必要時外科手術減壓）、退熱、維持水電解質平衡及后期康復訓練等。

病毒性腦炎是臨床急癥，其預后取決于病毒和感染者的免疫狀態(tài)。正確及時的診斷及應用特異、對癥的治療對于患兒生存率及減輕后期腦損傷有重要的意義。

編輯 | 周萌萌