微血管并發(fā)癥（視網(wǎng)膜病變、腎臟病變和神經(jīng)病變）影響億萬(wàn)2型糖尿病患者，這些病變常常影響長(zhǎng)期生病和控制不佳的人群，但是這些并發(fā)癥在2型糖尿病剛診斷時(shí)或即將確立診斷時(shí)就存在。這些并發(fā)癥的存在和疾病進(jìn)展會(huì)導(dǎo)致視力、腎臟和神經(jīng)功能喪失，肢體活動(dòng)和認(rèn)知能力受損，差的生活質(zhì)量，就業(yè)和勞動(dòng)能力受限，增加病人自己和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。假如這些病變得不到控制和治療，將會(huì)導(dǎo)致不可逆的損傷甚至死亡。

這篇綜述聚焦于2型糖尿病微血管并發(fā)癥患者血糖控制之外的初級(jí)和次級(jí)預(yù)防。討論的干預(yù)措施來(lái)源于主要的學(xué)術(shù)組織的指南提出的標(biāo)準(zhǔn)的治療措施，和發(fā)表于過(guò)去十年的一些研究推薦的干預(yù)措施。系統(tǒng)性回顧和大型的、多中心的隨機(jī)臨床試驗(yàn)等高級(jí)別的證據(jù)被優(yōu)先選用，當(dāng)高質(zhì)量的證據(jù)缺乏時(shí)會(huì)納入一些小型的試驗(yàn)。

所有類型的糖尿病都會(huì)發(fā)生糖尿病微血管并發(fā)癥（DMC）。這篇綜述聚焦于2型糖尿病患者的DMC。糖尿病視網(wǎng)膜病變會(huì)導(dǎo)致視力損傷，增加跌倒和最終失明的風(fēng)險(xiǎn)。糖尿病腎臟病變會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的慢性腎臟疾病（CKD），需要腎臟移植治療，甚至死亡。糖尿病自主神經(jīng)病變和糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）會(huì)導(dǎo)致體位性低血壓，自理能力下降，足部潰瘍和肢體截肢。所有的這三種DMC損傷功能和生活質(zhì)量，導(dǎo)致殘疾，降低就業(yè)力和勞動(dòng)能。

各國(guó)和國(guó)際的指南強(qiáng)調(diào)在疾病的早期及時(shí)和強(qiáng)化的干預(yù)措施，個(gè)體化的治療目標(biāo)，藥物和使用方法。糖尿病并發(fā)癥的檢查和治療是這些干預(yù)措施的主要組成部分。強(qiáng)的證據(jù)支持需要達(dá)到和維持適當(dāng)?shù)难强刂苼?lái)阻止微血管并發(fā)癥的發(fā)生（一級(jí)預(yù)防）或進(jìn)展（二級(jí)預(yù)防）。

這篇綜述排除了DMC預(yù)防中血糖控制這個(gè)有良好作用的角色，而是聚焦于所有其他潛在的成功的預(yù)防措施。顯而易見的，高血糖造成細(xì)胞的損傷和其它一些因素是這三種DMC的共同機(jī)制，而其他的易患因素可能會(huì)在此文中分享。這包括了生化和分子途徑，比如增加的多元醇通路途徑，增加的糖基化終產(chǎn)物的形成，蛋白激酶C的激活和增加的己糖胺途徑。

這篇綜述聚焦于過(guò)去十年發(fā)表的2型糖尿病DMC一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的干預(yù)措施（box1）,也討論了即將進(jìn)行的試驗(yàn)、認(rèn)識(shí)的不足和新的策略，提供了一個(gè)實(shí)踐框架來(lái)指導(dǎo)接診DMC病人的專家和臨床醫(yī)生。

本文用醫(yī)學(xué)主題詞（MeSH）檢索2006年1月1日到2016年12月30日Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)、PudMed和荷蘭醫(yī)學(xué)文摘數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索詞包括“糖尿病”，“微血管并發(fā)癥”，“糖尿病視網(wǎng)膜病變”，“糖尿病腎病”，和“糖尿病周圍神經(jīng)病變”，與檢索詞“預(yù)防”和“進(jìn)展”合并檢索。此外，本文根據(jù)綜述中提到的特殊的干預(yù)措施進(jìn)行了個(gè)性化的檢索。檢索語(yǔ)言包括英語(yǔ)、西班牙語(yǔ)和葡萄牙語(yǔ)，或者從其余的語(yǔ)言翻譯過(guò)來(lái)的。本文參閱文章標(biāo)題和摘要，將主要是強(qiáng)調(diào)血糖控制措施的文章排除在外。

本文優(yōu)先選用系統(tǒng)評(píng)價(jià)和meta分析，設(shè)計(jì)良好的大型的多中心隨機(jī)臨床試驗(yàn)（RCTs）。當(dāng)這些高質(zhì)量的證據(jù)缺乏時(shí)，會(huì)納入一些小的，或沒(méi)有安慰劑對(duì)照的RCTs或者隊(duì)列研究來(lái)突出高水平證據(jù)的缺乏和進(jìn)一步研究的需要。對(duì)于新的治療方法的部分，本文使用了相似的研究方法來(lái)關(guān)注注冊(cè)在www.clinicaltrials.gov 的RCTs。本文選擇的研究包括納入了積極的受試者和羅列了即將發(fā)生結(jié)果的研究，還包括在上述數(shù)據(jù)庫(kù)中個(gè)體化的研究。

2型糖尿病是一種有全球性影響的慢性進(jìn)展性疾病。2015年，在世界范圍內(nèi)有4.15億患者，并且預(yù)期到2040年增加到6.42億患者，占全球人口的10%。這種增長(zhǎng)直接影響到糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)病率和流行病學(xué)。

大約三分之一的2型糖尿病病人會(huì)發(fā)展為視網(wǎng)膜病變，四分之一會(huì)發(fā)展為腎臟病變，二分之一會(huì)發(fā)展為神經(jīng)病變。發(fā)展為DMC的風(fēng)險(xiǎn)在病程長(zhǎng)的時(shí)候（或者是病情沒(méi)有控制好的時(shí)候）會(huì)更大。而且，這些數(shù)據(jù)可能被低估，因?yàn)镈MC在糖尿病診斷時(shí)就可能存在，而在世界范圍內(nèi)有數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的糖尿病病人是沒(méi)有被診斷的。

當(dāng)考慮一級(jí)和二級(jí)預(yù)防的目標(biāo)干預(yù)措施時(shí)，了解2型糖尿病的每一種微血管并發(fā)癥的病理生理的路徑和危險(xiǎn)因素是重要的。這篇文章沒(méi)有提供導(dǎo)致終末器官損害的病理生理的路徑和危險(xiǎn)因素的深入討論。一些病理生理和危險(xiǎn)因素是糖尿病視網(wǎng)膜病變、腎臟病變和神經(jīng)病變?nèi)N微血管病變共有的，一些是分屬不同病變的。

糖尿病微血管病變共有的病理生理學(xué)（PP）和危險(xiǎn)因素（RF）

• PP：高血糖包括氧化應(yīng)激和糖基化終末產(chǎn)物形成、前炎性細(xì)胞因子的釋放、慢性炎癥反應(yīng)、PKC的激活、TGF-β上調(diào)。

• RF：高血壓和血脂紊亂。

糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理生理和危險(xiǎn)因素

• PP：高血糖包括NOS的調(diào)節(jié)異常、VEGF的調(diào)節(jié)異常及血管新生。

• RF：種族（亞洲人、黑人、西班牙人等），已存在的腎病史。

糖尿病腎臟病變的病理生理和危險(xiǎn)因素

• PP:高血糖包括糖基化終末產(chǎn)物的形成，局部RAAS的激活，血管生成素的過(guò)度表達(dá)。

• RF：持續(xù)的腎臟病變、高尿酸、腎病家族史、之前存在的大血管病變或視網(wǎng)膜病變。

糖尿病神經(jīng)病變的病理生理和危險(xiǎn)因素

• PP：高血糖包括：多元醇累積、鈉鉀ATP活性的下降、軸突內(nèi)鈉的累積

• RF：糖尿病的嚴(yán)重性和病程，吸煙，肥胖。

篩查

盡管糖尿病視網(wǎng)膜病變能導(dǎo)致逐步發(fā)生的視力喪失和最終的失明，但病人一點(diǎn)也感覺(jué)不到它的發(fā)生。大約10.5%的2型糖尿病病人在被診斷時(shí)有糖尿病視網(wǎng)膜病變的特征，盡管2016年美國(guó)眼科學(xué)學(xué)會(huì)的指南推薦每年進(jìn)行糖尿病視網(wǎng)膜病變的篩查，但只有60%的病人能夠做到。

最近更多的社區(qū)的研究報(bào)道了更低的篩查率和檢查率，特別是低收入地區(qū)和少數(shù)民族地區(qū)，盡管提供了相關(guān)的服務(wù)，但病人不理解篩查的重要性和必要性。有效的篩查和隨訪需要快速而精確的檢查視網(wǎng)膜的病變，同時(shí)要教育病人認(rèn)識(shí)到這項(xiàng)篩查的必要性。因?yàn)闆](méi)有能夠提前讓我們干預(yù)的視網(wǎng)膜病變的前期臨床表現(xiàn)，因此，篩查視網(wǎng)膜病變的目的在于疾病的早期診斷，從而指導(dǎo)進(jìn)一步的二級(jí)預(yù)防的干預(yù)措施（防止疾病進(jìn)展和不可逆性的損害）。

復(fù)診頻率

所有主要的指南（美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA），美國(guó)眼科學(xué)會(huì)，英國(guó)國(guó)家健康與治療優(yōu)化研究所（NICE））推薦所有新診斷的2型糖尿病病人都要進(jìn)行視網(wǎng)膜病變的篩查。他們一致同意需要散瞳和?？漆t(yī)師的全面檢查。

ADA和NICE同意進(jìn)一步篩查的頻率要根據(jù)第一次全面檢查的結(jié)果決定。如果已經(jīng)有視網(wǎng)膜病變，ADA推薦至少每年應(yīng)該進(jìn)一步檢查，NICE推薦盡早由眼科醫(yī)生檢查，如果視網(wǎng)膜病變病情穩(wěn)定，不需要每年檢查1次；如果沒(méi)有視網(wǎng)膜病變，進(jìn)一步的檢查可以為每2年一次。如果未來(lái)的基因評(píng)估能夠判斷哪些病人糖尿病視網(wǎng)膜病變病情進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)低，將會(huì)有利于決定復(fù)診的頻率。

檢查

ADA指南指出盡管眼底照相作為一個(gè)篩查工具，但不能代替全面綜合的眼部檢查，提供服務(wù)。NICE的指南強(qiáng)調(diào)眼底照相要由訓(xùn)練有素的專業(yè)人員操作，以保證照相的質(zhì)量。盡管由視網(wǎng)膜病變專家在擴(kuò)瞳狀態(tài)下檢查是評(píng)價(jià)視網(wǎng)膜病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但也要考慮到條件限制、費(fèi)用和病人安全問(wèn)題。隨著電子眼底照相技術(shù)的進(jìn)步和遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展可能可以解決這些問(wèn)題。

2016年的一項(xiàng)研究在正規(guī)的專業(yè)的眼科學(xué)評(píng)估之前，推薦使用單一視野的眼底照相來(lái)初步篩查糖尿病視網(wǎng)膜病變。這項(xiàng)印度的小型的初步研究招納了99個(gè)病人，使用一個(gè)配有智能手機(jī)和20D鏡頭的眼底照相機(jī)。研究者們報(bào)道他們能夠從眼底視網(wǎng)膜錄像中獲得高質(zhì)量的眼底影像資料。他們認(rèn)為這個(gè)方法能夠幫助病人與他們的醫(yī)生聯(lián)系，便于了解病情和參與治療，并可能使之成為大規(guī)模篩查視網(wǎng)膜病變的便宜工具。

測(cè)量眼底血管形狀和直徑被推薦為2型糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的標(biāo)志，而且檢查能夠在視網(wǎng)膜病變進(jìn)展前就獲得，并且認(rèn)為是預(yù)測(cè)嚴(yán)重的增殖性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生和進(jìn)展的一個(gè)工具。英國(guó)生物樣本庫(kù)中的前瞻性隊(duì)列人群中有最大的視網(wǎng)膜資料庫(kù)。超過(guò)11500幅患有或未患糖尿病視網(wǎng)膜病變的病人視網(wǎng)膜圖像資料被收集用于臨床試驗(yàn)和改善糖尿病視網(wǎng)膜病變結(jié)局的研究。

新的技術(shù)方法需要在涵蓋不同人口和環(huán)境的大型多中心RCTs中得到檢測(cè)證實(shí)，之后才能推薦為視網(wǎng)膜病變篩查的工具。同時(shí)需要成本效益分析來(lái)評(píng)估他們的財(cái)務(wù)可行性。最近一項(xiàng)日本的研究對(duì)篩查視網(wǎng)膜病變的新技術(shù)進(jìn)行了成本效用分析，發(fā)現(xiàn)盡管花費(fèi)如預(yù)料中的增加，但生活質(zhì)量得到改善，而且40歲以上成年人的失明減少了16%。

血壓的控制

發(fā)表于2015年的一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧和meta分析評(píng)估了血壓干預(yù)有利于減少糖尿病視網(wǎng)膜病變的證據(jù)。它包括了9512名有或沒(méi)有高血壓的2型糖尿病病人的15個(gè)RCTs，接受標(biāo)準(zhǔn)的或更加積極的血壓干預(yù)措施。

作者強(qiáng)調(diào)了以前研究中的降壓目標(biāo)與現(xiàn)在的標(biāo)準(zhǔn)之間的不同。以前的研究中強(qiáng)化治療收縮壓（SBP）的目標(biāo)為低于150mmHg，保守治療的目標(biāo)低于180mmHg。最近的研究，強(qiáng)化治療的目標(biāo)為低于120mmHg，標(biāo)準(zhǔn)治療為低于140mmHg。作者報(bào)道采用更加強(qiáng)化的血壓控制目標(biāo)明顯降低糖尿病視網(wǎng)膜病變發(fā)病率20%，但對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的疾病進(jìn)展率沒(méi)有降低，而且基線血壓對(duì)研究結(jié)果不產(chǎn)生影響。

第二個(gè)系統(tǒng)性回顧和meta分析也發(fā)表于2015年，包括21個(gè)RCTs（13823名病人），比較了血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）抑制劑或者血管緊張素受體拮抗劑（ARB）單藥治療和其他降壓藥相比的療效。結(jié)果是相似的：腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）限制了糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生但不能阻止其進(jìn)展。接受ACEI治療且血壓正常的病人的獲益較大，視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)減少16%，但增加了50%的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。使用ARBs的患者對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展沒(méi)有影響，且病變復(fù)發(fā)的可能性增加32%。

第三個(gè)系統(tǒng)性回顧和meta分析也發(fā)表于2015年，評(píng)價(jià)所有的降壓藥對(duì)包括糖尿病視網(wǎng)膜病變影響的多重療效。45個(gè)RCTs中16個(gè)針對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的研究。結(jié)果表明收縮壓降低10mmHg可以減少13%的糖尿病視網(wǎng)膜病變的風(fēng)險(xiǎn)，而且不同的降壓藥之間沒(méi)有看到顯著差異，也不受基線血壓的影響。

血壓控制的程度

控制糖尿病心血管風(fēng)險(xiǎn)活動(dòng)的研究(ACCORD)是一個(gè)包括10251名存在心血管疾病的高風(fēng)險(xiǎn)2型糖尿病參與者的大型RCT。4733名沒(méi)有血脂異常的糖尿病患者參與了ACCORD血壓研究，病人被隨機(jī)分配到強(qiáng)化血壓控制組（控制目標(biāo)<><>

一項(xiàng)發(fā)表于2016年的系統(tǒng)性回顧和mete分析，包括了比較降壓藥和安慰劑療效的49個(gè)RCTs。結(jié)果表明，如果基線收縮壓高于140 mmHg，降低收縮壓能改善心血管風(fēng)險(xiǎn)，降低全因死亡率和心肌梗塞風(fēng)險(xiǎn)。基線收縮壓高于150 mmHg的患者，降低收縮壓還能減少心血管死亡率、卒中和終末期腎臟疾病?；€收縮壓140-150mmHg組，降低收縮壓減少心衰。但是收縮壓低于140mmHg組，降低收縮壓有增加心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的趨勢(shì)，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)包括腎臟病變和進(jìn)展為終末期腎病的微血管并發(fā)癥的額外獲益。

過(guò)氧化物酶增殖物激活受體α激動(dòng)劑：非諾貝特

非諾貝特治療糖尿病研究(FIELD研究)評(píng)估了非諾貝特的治療（200mg/天）對(duì)9795例血糖控制良好（基線糖化血紅蛋白6.9%）的短期病程（平均5年）的2型糖尿病患者的治療。大部分受試者（84%）的糖尿病是單純飲食控制，或是飲食控制加一種降糖藥，大部分受試者沒(méi)有視網(wǎng)膜病變（基線患病率為8%）或明顯的血脂異常。非諾貝特的治療可以明顯降低糖尿病視網(wǎng)膜病變病情的進(jìn)展，同時(shí)減少31%需要激光治療的風(fēng)險(xiǎn)。

ACCORD-EYE研究包括2856名使用辛伐他汀的病人，隨機(jī)分配到加非諾貝特組或安慰劑組，來(lái)評(píng)估糖尿病視網(wǎng)膜病變的病情進(jìn)展。受試者患2型糖尿病平均病程10年，平均年齡61.6歲，其中一半患者已經(jīng)存在糖尿病視網(wǎng)膜病變，但沒(méi)有使用激光光凝術(shù)或玻璃體切除術(shù)治療的增殖期視網(wǎng)膜病變。接受非諾貝特治療組與安慰劑組比較，視網(wǎng)膜病變病情的進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)減少40%。

FIELD研究和ACCORD研究中非諾貝特組的受益似乎和血脂譜的改善不相關(guān)，但甘油三酯升高同時(shí)伴有高密度脂蛋白膽固醇下降的病人獲益更大。最近，一項(xiàng)大型英國(guó)回顧性隊(duì)列研究比較暴露或沒(méi)有暴露給非諾貝特的2型糖尿病病人視網(wǎng)膜病變的病情進(jìn)展。這項(xiàng)研究包括來(lái)自700個(gè)中心的5038名病人，隨訪5年發(fā)現(xiàn)暴露于非諾貝特組的人群糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率明顯減少。

研究的局限性在于這是一項(xiàng)回顧性研究，但是結(jié)果支持非諾貝特在1級(jí)預(yù)防中的作用。考慮到獲益和風(fēng)險(xiǎn)，包括那些需要和他汀聯(lián)用的患者，非諾貝特是一種糖尿病視網(wǎng)膜病變的輔助治療。體外研究提示其作用機(jī)制包括對(duì)炎癥、血管再生和細(xì)胞凋亡的拮抗作用，動(dòng)物模型的研究結(jié)果也提示了非諾貝特改善視網(wǎng)膜病變的作用。

2013年澳大利亞成為第一個(gè)批準(zhǔn)非諾貝特作為糖尿病視網(wǎng)膜病變2級(jí)預(yù)防藥物的國(guó)家。2013年加拿大視網(wǎng)膜病變指南強(qiáng)烈推薦了非諾貝特。2016年ADA指南提到非諾貝特可能減慢糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展，但是不考慮把它作為強(qiáng)烈的推薦。

一項(xiàng)評(píng)估非諾貝特對(duì)循環(huán)中內(nèi)皮起源細(xì)胞作用研究，這將增加我們對(duì)非諾貝特在糖尿病視網(wǎng)膜病變的1級(jí)和2級(jí)預(yù)防中潛在作用的認(rèn)識(shí)。這篇研究原預(yù)計(jì)在2015年12月完成，但是結(jié)果還未發(fā)布。

激光光凝術(shù)用于治療非中心糖尿病黃斑水腫

激光光凝術(shù)是嚴(yán)重的糖尿病視網(wǎng)膜病變的治療手段，利用光能量阻止視網(wǎng)膜來(lái)新生血管形成，限制糖尿病視網(wǎng)膜病變的發(fā)展，并維持視力功能。

一項(xiàng)2014年的系統(tǒng)回顧評(píng)估了激光光凝術(shù)治療與沒(méi)有治療或延遲治療相比較，其在糖尿病視網(wǎng)膜病變中的作用。包括了5個(gè)RCTs，4項(xiàng)研究是增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變，1項(xiàng)研究是非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變。激光光凝術(shù)顯著的減少51%疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)和54%12個(gè)月期間嚴(yán)重的視力喪失的風(fēng)險(xiǎn)。但這些研究中沒(méi)有一項(xiàng)報(bào)道了病人相關(guān)的結(jié)局，比如生活質(zhì)量、疼痛、駕駛執(zhí)照的取消、或視網(wǎng)膜剝離，這些都將在未來(lái)的研究中加以完善。

玻璃體內(nèi)注藥用于中心性糖尿病黃斑水腫

血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）是一個(gè)潛在的血管生成的和血管滲透性因子，被認(rèn)為在糖尿病視網(wǎng)膜病變的病理生理中有重要作用。直接阻止VEGF的藥物包括哌加他尼鈉、蘭尼單抗和貝伐單抗?？筕EGF的藥物在局部麻醉下注入治療可能會(huì)作為一線治療用于嚴(yán)重的糖尿病視網(wǎng)膜病變而替代激光光凝術(shù)治療。盡管如此，它的療效存在變異性，而激光光凝術(shù)可能會(huì)一直需要用于控制疾病的進(jìn)展。

2個(gè)RCTs肯定了蘭尼單抗用于糖尿病黃斑水腫（DME）的短期獲益（12個(gè)月）。第一項(xiàng)2010年的研究比較了0.5mg蘭尼單抗玻璃體內(nèi)注射加上激光治療與單純激光治療組相比較的療效。研究發(fā)現(xiàn)蘭尼單抗和激光治療組與沒(méi)有接受蘭尼單抗組相比，視力靈敏度有很大的改善。

另一項(xiàng)發(fā)表于2011年的研究，是蘭尼單抗單藥治療或聯(lián)合激光治療與激光單一治療糖尿病黃斑水腫的研究（RESTORE研究）。302名2型糖尿病病人被隨機(jī)分到蘭尼單抗（0.5mg）組、蘭尼單抗加激光治療組和激光治療組。使用蘭尼單抗治療的病人在治療1個(gè)月和12個(gè)月視力靈敏度均有改善，而沒(méi)有使用蘭尼單抗治療的病人的視力靈敏度沒(méi)有改善。另外，這項(xiàng)研究包括了健康相關(guān)生活質(zhì)量的評(píng)估，使用了國(guó)家眼科研究所視力功能問(wèn)卷來(lái)評(píng)估，結(jié)果表明綜合分?jǐn)?shù)和視力相關(guān)性量表均有顯著的改善。

一項(xiàng)2013年的多中心的RCT研究比較了蘭尼單抗不同注射頻率治療糖尿病黃斑水腫不同隨訪時(shí)間療效的研究（READ-2研究）。這項(xiàng)研究包括了使用蘭尼單抗治療的33名病人、激光治療的34名病人、蘭尼單抗加激光治療的34名病人。研究結(jié)果顯示每組患者均有獲益，提示糖尿病黃斑水腫病人有異質(zhì)性，一些病人在更高頻率的注射下得到改善，而另一些病人更少的注射頻率也得到改善。另外一些接受激光治療或蘭尼單抗加激光治療的病人糖尿病黃斑水腫（DME）的得到治愈。

2015年一項(xiàng)評(píng)估70名有嚴(yán)重糖尿病視網(wǎng)膜病變病人的視力相關(guān)生活質(zhì)量變化的RCT研究。受試者隨機(jī)分配到聚焦/網(wǎng)格激光治療組和蘭尼單抗玻璃體內(nèi)注射組，兩組的基線視網(wǎng)膜參數(shù)是相似的。6個(gè)月后，遠(yuǎn)距離視力靈敏度、近距離視力靈敏度、中心視網(wǎng)膜厚度和視力相關(guān)生活質(zhì)量在蘭尼單抗治療組改善更明顯。盡管受限于病程、樣本量大小和研究設(shè)計(jì)，研究結(jié)果支持抗VEGF藥物作為一種治療伴黃斑水腫的嚴(yán)重糖尿病糖尿病視網(wǎng)膜病變的干預(yù)措施。

一項(xiàng)正在進(jìn)行的多中心RCT研究將322名病人隨機(jī)分配到抗VEGF藥物阿柏西普組、激光光凝術(shù)組和對(duì)照組。評(píng)價(jià)治療對(duì)增殖性視網(wǎng)膜病變2級(jí)預(yù)防的療效，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括新生血管形成的發(fā)展、糖尿病視網(wǎng)膜病變的病程、糖尿病黃斑水腫的發(fā)展和糖尿病黃斑水腫的非局部的治療。研究計(jì)劃2022年1月結(jié)束。

蛋白激酶C抑制劑：魯伯斯塔

魯伯斯塔是一種蛋白激酶C抑制劑，據(jù)一些體內(nèi)和體外試驗(yàn)報(bào)道，它通過(guò)抗血管生成作用來(lái)減少糖尿病視網(wǎng)膜病變的視力喪失。盡管如此，在基線存在更多嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變患者或者使用32mg/天的大劑量之前，獲益似乎是有限的。

一項(xiàng)隨訪685名較重的非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變病人的研究表明，魯伯斯塔32mg/天與安慰劑組相比較（PKC-DRS2研究），患者視力明顯改善、視力喪失的患者明顯減少，糖尿病黃斑水腫的進(jìn)展和需要激光治療的風(fēng)險(xiǎn)明顯減少。隨后，2007年的一項(xiàng)RCT比較了魯伯斯塔不同劑量和安慰劑治療686名糖尿病非中心黃斑水腫的病人30個(gè)月 （PKC-DMES研究）。盡管魯伯斯塔沒(méi)有減少激光光凝術(shù)治療的需要，但明顯的延遲了34%有視力風(fēng)險(xiǎn)的糖尿病黃斑水腫的病變進(jìn)展。

一項(xiàng)延長(zhǎng)的PKC-DRS2研究表明，接受5年魯伯斯塔治療的患者與治療2年的患者相比，6年后視力喪失的比例明顯下降（8% v 26%）。盡管研究設(shè)計(jì)有一定的局限性，結(jié)果提示魯伯斯塔在延緩嚴(yán)重的糖尿病視網(wǎng)膜病變疾病進(jìn)展中起到一定的作用。

其他的藥物

本文的文獻(xiàn)檢索到一些有助于延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的藥物，如芪明顆粒、羥苯磺酸鈣和中國(guó)綠茶。然而，相關(guān)證據(jù)的力度因?yàn)槲墨I(xiàn)內(nèi)容極少而顯得太弱。

肥胖（代謝）外科手術(shù)

最近的觀察性研究表明肥胖外科手術(shù)可能提供在血糖控制作用之外的一個(gè)糖尿病微血管并發(fā)癥的獲益。這歸功于繼體重減輕之后的糖尿病視網(wǎng)膜病變危險(xiǎn)因素的改進(jìn)。然而，其他觀察性研究提示手術(shù)后盡管血糖得到改善，但出現(xiàn)糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)一步惡化或新發(fā)的糖尿病視網(wǎng)膜病變。

一項(xiàng)2015年的系統(tǒng)回顧和meta分析評(píng)估了4個(gè)非隨機(jī)案例系列研究，80名術(shù)前無(wú)糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者術(shù)后糖尿病視網(wǎng)膜病變患病率為7.5%。68名術(shù)前有糖尿病視網(wǎng)膜病變的患者術(shù)后僅19.2%病情改善，57.4%沒(méi)有變化，而23.5%病情進(jìn)展。

最近，一項(xiàng)小型的觀察型研究表明，對(duì)于擬行肥胖外科手術(shù)的2型糖尿病病人的糖尿病視網(wǎng)膜病變的眼科學(xué)評(píng)估和圍手術(shù)期監(jiān)測(cè)頻率沒(méi)有特別的不同。隨后，一項(xiàng)大型的10年隨訪回顧性研究評(píng)估了4683名擬行肥胖外科手術(shù)的病人的糖尿病微血管并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。這項(xiàng)研究表明，術(shù)后糖尿病病情緩解的患者與病情未得到緩解的患者相比，新發(fā)的糖尿病微血管并發(fā)癥減少29%，甚至在一些糖尿病最初緩解后來(lái)又復(fù)發(fā)的病人中新發(fā)的糖尿病微血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)也是減少的。

當(dāng)然，長(zhǎng)期的前瞻性研究需要監(jiān)控肥胖外科手術(shù)在糖尿病視網(wǎng)膜病變和其他糖尿病微血管并發(fā)癥方面的效果。值得注意的是，治療肥胖是一個(gè)2型糖尿病管理中不可缺乏的一部分?？紤]到肥胖癥的流行，我們可以預(yù)計(jì)會(huì)有更多患2型糖尿病和糖尿病視網(wǎng)膜病變的病人需要肥胖外科手術(shù)。

篩查

ADA和NICE推薦在診斷2型糖尿病的時(shí)候和以后每一年都要檢測(cè)隨機(jī)尿蛋白和肌酐的比值（UACR）和腎小球?yàn)V過(guò)率。指南推薦在六個(gè)月期間，選擇至少三次樣本，并且當(dāng)兩次樣本異常時(shí)定義為糖尿病腎臟病變。NICE指南對(duì)尿蛋白進(jìn)行了分期（A1期<3mg mol，a2期3-30mg/mmol，a3期="">30mg/mmol）。ADA指南指出影響尿蛋白的因素包括運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱、充血性心力衰竭、顯著的高血糖、月經(jīng)期和顯著的高血壓可能會(huì)提高尿白蛋白肌酐比。

血壓的控制

控制目標(biāo)和監(jiān)測(cè)

ADA和NICE指南推薦除外已存在高血壓或腎臟疾病的患者，糖尿病患者至少每年應(yīng)監(jiān)測(cè)一次血壓。兩份指南一致推薦對(duì)于沒(méi)有糖尿病腎病的患者血壓控制目標(biāo)為低于140/90mmHg，NICE強(qiáng)調(diào)有糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病或者腦血管損傷的病人的血壓目標(biāo)為低于130/80mmHg，ADA不推薦舒張壓（DBP）低于70mmHg（或老年人低于60mmHg），因?yàn)榭赡軐?dǎo)致不良結(jié)局。

特別指出的是，到目前為止還沒(méi)有專門設(shè)計(jì)的RCTs評(píng)估是否強(qiáng)化降低收縮壓可阻止糖尿病微血管并發(fā)癥的發(fā)生。不伴舒張壓降低的持續(xù)的收縮壓降低，可能證明有挑戰(zhàn)甚至風(fēng)險(xiǎn)，特別是有動(dòng)脈硬化的老年人。在有糖尿病但是沒(méi)有糖尿病腎病的情況下（1級(jí)預(yù)防），收縮壓應(yīng)該控制在130mmHg以下，特別是在糖尿病微血管并發(fā)癥高風(fēng)險(xiǎn)的少數(shù)民族，比如亞裔，非洲裔美國(guó)人，和西班牙裔人群。

此外，一項(xiàng)招募了9361名無(wú)糖尿病參與者的收縮壓干預(yù)試驗(yàn)研究（SPRINT）在2016年的會(huì)議上引起關(guān)注。研究表明目標(biāo)血壓為120mmHg組較140mmHg組有更多的獲益，因此，對(duì)于有2型糖尿病而沒(méi)有微血管并發(fā)癥的患者可能從血壓接近120mmHg的1級(jí)預(yù)防中獲益。

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)

2006年的一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧評(píng)價(jià)了ACEI和ARBs作為糖尿病腎病二級(jí)預(yù)防的利與弊。它納入38個(gè)ACEI研究和4個(gè)ARBs研究，與安慰劑比較，ACEI和ARBs這兩種藥都顯示了相似的好作用（緩解或預(yù)防蛋白尿和終末期腎病的疾病進(jìn)展，成倍的減少肌酐）。1篇包括了7個(gè)研究的綜述比較了ACEI和ARBs的療效，結(jié)果表明，ACEI使用最大耐受劑量提供更大的額外的生存獲益，然而ARBs沒(méi)有減少全因死亡率，而且ACEI花費(fèi)少，他們建議作為一線選擇。

ROADMAP是歐洲的一項(xiàng)大型多中心RCT，招募了4447名2型糖尿病病人，基線血壓在130/80mmHg以上或服用降壓藥，沒(méi)有蛋白尿。隨訪3.2年顯示，奧美沙坦延遲了25%的蛋白尿發(fā)病的時(shí)間，這個(gè)結(jié)果獨(dú)立于基線收縮壓的水平。研究的局限性包括病人本身以及病人之間的尿蛋白的差異，較短的隨訪時(shí)間，較為困難分開藥物的具體的作用和與血壓降低相關(guān)的作用。2016年對(duì)ROADMAP研究的隨訪報(bào)告指出服用奧美沙坦的病人有一個(gè)持續(xù)的尿蛋白的減少。

2014年ROADMAP研究的亞組分析表明心率與糖尿病腎病預(yù)后相關(guān)。訪視期間使用心率記錄，發(fā)現(xiàn)服用奧美沙坦組中基線心率較慢的患者減少蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)。然而，這篇分析的主要局限性在于伴隨使用的負(fù)性心率藥物。

2012年的一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧關(guān)注抗高血壓藥物的作用。它包括26個(gè)RCTs（61264名有或沒(méi)有高血壓和腎臟病變的病人），比較每一種降壓藥和安慰劑或其他藥物的作用。8個(gè)著眼于ACEI在降低新發(fā)腎臟病變風(fēng)險(xiǎn)方面的作用的研究表明，ACEI顯著的減少29%伴或不伴高血壓病人的糖尿病腎病。5個(gè)研究（1253名受試者）比較ACEI和鈣通道阻滯劑（CCBs）并發(fā)現(xiàn)相似的結(jié)果，另5個(gè)研究（7653名受試者）著眼于ARBs，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)新發(fā)腎臟疾病的明顯的減少。

另一項(xiàng)2012年的系統(tǒng)回顧評(píng)估2型糖尿病使用ACEI和ARBs與其他的降壓藥相比（18個(gè)研究）和與安慰劑相比（13個(gè)研究）的腎臟方面結(jié)果。與安慰劑比較，ACEI/ARBs減少疾病進(jìn)展為終末期腎病風(fēng)險(xiǎn)20%，成倍的減少血清肌酐水平24%，減少尿蛋白大于300mg/天的病人的尿蛋白風(fēng)險(xiǎn)33%，而每天的尿蛋白在30mg和300mg之間沒(méi)有不同。與其他的降壓藥相比，在進(jìn)展為終末期腎病和蛋白尿方面沒(méi)有明顯的不同。這篇分析的局限性是沒(méi)有血壓的資料。

一項(xiàng)日本/中國(guó)試驗(yàn)隨機(jī)將557名有蛋白尿的病人隨機(jī)分配到奧美沙坦組和安慰劑組，在平均隨訪3.2年以后，奧美沙坦組沒(méi)有看到一個(gè)額外的腎臟獲益。另一個(gè)小型的日本研究有68名蛋白尿的早期糖尿病腎病病人使用替美沙坦，12個(gè)月的干預(yù)措施后，這些患者蛋白尿明顯減少，作者指出相較于其他以前的ARBs（奧美沙坦，坎地沙坦，氯沙坦），替米沙坦可能更有效。

2013年的一項(xiàng)納入了169例受試者的RCT研究對(duì)比了氯沙坦與安慰劑對(duì)美國(guó)2型糖尿病病人隨訪6年的作用。通過(guò)檢測(cè)腎臟功能（GFR）的和結(jié)構(gòu)（通過(guò)腎臟活檢測(cè)量腎小球系膜體積分?jǐn)?shù)）的指標(biāo)，結(jié)果顯示，氯沙坦只在病人基線有蛋白尿時(shí)能改善結(jié)構(gòu)性結(jié)局（減少腎小球系膜體積分?jǐn)?shù)，增加過(guò)濾表面積密度）；當(dāng)病人基線為正常白蛋白尿時(shí)參數(shù)沒(méi)有明顯的不同。研究的局限性在于特殊的亞種人群，19%的受試者為妊娠婦女這個(gè)混雜事件，以及同時(shí)使用其他的降壓藥。

一個(gè)隨訪報(bào)告指出本土美國(guó)人的腎臟形態(tài)測(cè)定決定的結(jié)構(gòu)變量可預(yù)測(cè)腎臟功能的喪失。這個(gè)結(jié)果表明基線腎臟結(jié)構(gòu)參數(shù)在預(yù)測(cè)RAAS干預(yù)措施預(yù)防糖尿病腎病作用方面的潛在功能。

總之，2型糖尿病患者中有指征行降壓治療者可以處方RAAS阻滯劑為一線治療，證據(jù)支持ACE抑制劑優(yōu)于ARBs，并優(yōu)于其他的替代藥物。

RAAS系統(tǒng)的多重阻滯

10年前研究者們?cè)茰y(cè)聯(lián)用ACEI和ARBs比單藥治療有更多的獲益。替米沙坦單藥和聯(lián)用雷米普利全球終點(diǎn)試驗(yàn)研究（ONTARGET研究）是一項(xiàng)大型的RCT，隨機(jī)分配25620名病人到雷米普利組（8586人），替米沙坦組（8502人）和聯(lián)合用藥組（8502人）。雖然ARB和ACEI聯(lián)用減少尿蛋白更優(yōu)于單用ACEI，但是兩種藥物聯(lián)用加重了腎臟透析的不良結(jié)局，血清肌酐成倍升高，并且增加9%死亡風(fēng)險(xiǎn)。此外，低血壓事件和因低血壓而中止治療也更加頻繁的出現(xiàn)在聯(lián)合用藥組。盡管這是一個(gè)重要的研究，但它沒(méi)有聚焦在2型糖尿病腎臟病變。

一個(gè)小型的巴西研究評(píng)估了56個(gè)有蛋白尿的病人聯(lián)用依那普利和氯沙坦，結(jié)果提示加用ARB沒(méi)有額外的獲益。

隨后，退伍軍人事務(wù)糖尿病腎臟病變研究（VANEPHRON-D）評(píng)價(jià)了使用氯沙坦聯(lián)用賴諾普利治療的療效。研究招募了1448名2型糖尿病病人，腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）為30-89.9ml/min/1.73m²，尿白蛋白/肌酐比大于300mg/mmol，用氯沙坦治療并隨機(jī)加用賴諾普利或安慰劑。這項(xiàng)研究因?yàn)樵黾蛹毙阅I臟損傷和高鉀血癥發(fā)生率而提前中止。

隨后2015年的一項(xiàng)meta分析納入了157個(gè)研究，包括43256名受試者，大部分患2型糖尿病和慢性腎臟病變，研究目的是調(diào)查聯(lián)用多種降壓藥的利與弊。結(jié)果表明，聯(lián)用ACEI和ARB是最有效的終末期腎病（ESRD）的治療，沒(méi)有明顯的增加急性腎臟損傷或高鉀血癥。研究結(jié)果提示每1000個(gè)成人2型糖尿病和慢性腎臟疾病病人聯(lián)用ACEI和ARB治療1年，將有14個(gè)病人避免終末期腎病，促進(jìn)208人蛋白尿消退，以55人急性腎臟損傷和135人高鉀血癥為代價(jià)。研究設(shè)計(jì)存在的問(wèn)題和數(shù)據(jù)的可用性是該系統(tǒng)評(píng)價(jià)的局限性。

最近，2016年另一個(gè)meta分析用相對(duì)的設(shè)計(jì)評(píng)估2型糖尿病聯(lián)用RAAS阻滯劑和其他降壓藥的腎臟結(jié)果。再一次提示ACEI加ARB聯(lián)用治療并不優(yōu)于兩者之中任一單藥治療，并且存在如上所述的相同的風(fēng)險(xiǎn)。

鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑（MEA）

在過(guò)去十年里，有一些關(guān)于甾體（安體舒通和依普利酮）和非甾體（finerenone）鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑的相關(guān)研究。2006年的一項(xiàng)多中心RCT研究評(píng)估了依普利酮不同劑量和安慰劑對(duì)照。12周以后，依普利酮組尿蛋白明顯減少，沒(méi)有高鉀血癥增加。

2006年一項(xiàng)小型的RCT研究比較了服用ACEI或ARB的病人加用安體舒通或安慰劑。結(jié)果表明與安慰劑組相比，加用安體舒通的治療增加了抗蛋白尿的作用，尿蛋白減少40.6%，而安慰劑組沒(méi)有變化。后面還有一些其他的研究。

一項(xiàng)發(fā)表于2014年的系統(tǒng)回顧和meta分析評(píng)價(jià)了依普利酮和安體舒通單用或聯(lián)合ACEI或ARB對(duì)慢性腎臟疾病患者和蛋白尿患者的影響。27個(gè)入選的研究（1549名受試者）中，其中13個(gè)研究包括了2型糖尿病腎病病人。研究中沒(méi)有觀察到兩組在死亡、心血管事件、終末期腎病和腎小球?yàn)V過(guò)率惡化等方面明顯的差異。至于在降低蛋白尿方面，安體舒通聯(lián)用ACEI或ARB組要優(yōu)于單純ACEI組或ARB組以及ACEI聯(lián)用ARB組。但高鉀血癥風(fēng)險(xiǎn)和男性乳房增生發(fā)生率更高。

對(duì)6個(gè)針對(duì)糖尿病腎病病人的研究進(jìn)行分析，結(jié)果顯示服用安體舒通后可減少48%的蛋白尿發(fā)生率；依普利酮聯(lián)用ACEI或ARB組，與ACEI組或ARB組或ACEI與ARB聯(lián)用組相比較，在高鉀血癥的發(fā)生中沒(méi)有明顯的差異；有5個(gè)研究顯示與服用ACEI，ARB或ACEI聯(lián)用ARB相比較，依普利酮加ACEI或ARB治療組的尿白蛋白/尿蛋白減少，這些結(jié)果提示醛固酮拮抗劑降低尿蛋白的有益作用。

最近，2016年一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧分析的目的在于平衡安體舒通的獲益和慢性腎臟疾病高血鉀的風(fēng)險(xiǎn)。19個(gè)研究（1644名受試者）被納入，大部分是糖尿病腎病導(dǎo)致的慢性腎臟疾病，和上述結(jié)果相似，安體舒通聯(lián)合ACEI或ARB的治療顯著的改善血壓和尿蛋白的控制，但是增加高鉀血癥的風(fēng)險(xiǎn)。

其他降壓藥

以往較小的研究提出非二氫吡啶類鈣離子通道拮抗劑（CCB）維拉帕米在減少尿蛋白方面可以獲益。一項(xiàng)大型多中心隨機(jī)試驗(yàn)（BENEDICT研究）納入1204例同時(shí)患有2型糖尿病、高血壓，但無(wú)白蛋白尿的患者，隨機(jī)分為群多普利聯(lián)合維拉帕米治療組、各單藥治療組和安慰劑對(duì)照組。試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)蛋白尿在ACEI單藥治療組（6%）和CCB聯(lián)合ACEI治療組（5.7%）比CCB單藥治療組（11.9%）和安慰劑組（10%）的發(fā)生率更低。因而作者得出這樣的結(jié)論：CCB和ACEI聯(lián)合治療可以減少蛋白尿的發(fā)生，即使校正收縮壓和舒張壓后結(jié)果同前。

研究者隨訪一個(gè)由281名出現(xiàn)蛋白尿患者的亞組（BENEDICT-B研究），并隨機(jī)把他們分到CCB聯(lián)合ACEI治療組，與ACEI單藥治療組。隨訪2年發(fā)現(xiàn)CCB聯(lián)合ACEI治療組并沒(méi)有腎功能的改善。

早期腎臟專科治療和更好的生活質(zhì)量

一項(xiàng)2014年的系統(tǒng)性回顧評(píng)價(jià)了早期或晚期轉(zhuǎn)診行腎臟?？浦委煂?duì)生活質(zhì)量方面的獲益。納入了40個(gè)隊(duì)列研究（63887病人），沒(méi)有找到隨機(jī)對(duì)照研究。病人早期轉(zhuǎn)診將更有可能獲得腎臟替代治療：腹膜透析（危險(xiǎn)比1.74，1.64to1.84），更早的動(dòng)靜脈瘺處置（3.22，2.92to3.5）和死亡率下降（0.61，0.55to0.67）。盡管這些研究的質(zhì)量?jī)H是低到中等，分析呈現(xiàn)高度的異質(zhì)性，調(diào)查結(jié)果還是一致的表明早期轉(zhuǎn)診的收益。

非諾貝特

過(guò)氧化物酶增殖物激活受體α激動(dòng)劑對(duì)于糖尿病腎病的治療效果在以往小型研究中所得到的結(jié)論并不一致。FIELD研究，上面糖尿病視網(wǎng)膜病變的部分描述過(guò)，評(píng)估糖尿病腎病作為第三級(jí)的預(yù)先設(shè)定的結(jié)果，評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展到終末期腎病（ESRD）、透析、腎臟移植或死于腎臟疾病。

這項(xiàng)研究隨機(jī)分配9795名GFR為30ml/min/1.73m²或超過(guò)這個(gè)值的2型糖尿病患者到非諾貝特200mg組和安慰劑組。研究發(fā)現(xiàn)盡管長(zhǎng)期使用非諾貝特治療中度慢性腎臟疾病是沒(méi)有損害的，但是也沒(méi)有獲益。目前沒(méi)有更新的研究來(lái)評(píng)估是否這些藥物能夠延緩糖尿病腎病的進(jìn)展。

鈉離子/葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2抑制劑

鈉離子/葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT-2）抑制劑除了血糖控制的期望效益之外，對(duì)糖尿病腎病的治療也有潛在作用，這在過(guò)去幾年里是被推崇的。一項(xiàng)最初的研究調(diào)查SGLT-2抑制劑達(dá)格列凈在腎臟葡萄糖重吸收的參數(shù)方面的作用。這個(gè)研究納入24例（其中12例為糖尿病，12例為健康對(duì)照），結(jié)果發(fā)現(xiàn)糖尿病患者腎臟葡萄糖重吸收的閾值是不正常的。

另一個(gè)小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)旨在觀察SGLT-2抑制劑對(duì)GFR的改善，該研究納入75例未合并糖尿病腎病的2型糖尿病患者，并隨機(jī)分組為SGLT-2抑制劑組、氫氯噻嗪組和安慰劑組。結(jié)果發(fā)現(xiàn)有利的GFR改變與收縮壓的良好控制和循環(huán)血容量的減少相關(guān)。相關(guān)試驗(yàn)及小鼠模型均支持這個(gè)假說(shuō)，但是在大鼠模型中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其具有腎臟保護(hù)作用。盡管其對(duì)2型糖尿病作用的直接機(jī)制尚不完全明了，但小型短期的研究提示SGLT-2抑制劑增加了動(dòng)脈硬化和血管阻力相關(guān)標(biāo)記物，并可能有直接的腎臟血管作用。與RAAS系統(tǒng)潛在的交互作用表明其獨(dú)立作用于腎小管的功能可以與ACEI/ARB產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。

最新發(fā)布的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，納入7020名2型糖尿病患者，旨在觀察依帕列凈與2型糖尿病患者心血管事件及死亡率的相關(guān)性。該研究分為依帕列凈10或25mg/天組和安慰劑組。主要終點(diǎn)是心血管事件的綜合性結(jié)局，但是這項(xiàng)研究有預(yù)先設(shè)定的微血管結(jié)局，其包括糖尿病腎病相關(guān)結(jié)局。在平均隨訪3.1年后發(fā)現(xiàn)，與安慰劑組比較，接受依帕列凈治療組糖尿病腎病的發(fā)生率低，且不易惡化。額外的獲益是血壓和糖化血紅蛋白的下降，使這一類藥物成為未來(lái)研究的熱點(diǎn)。

己酮可可堿

己酮可可堿治療糖尿病腎病開始于30年以前，它的抗炎、抗纖維化和抗細(xì)胞增生的作用，可能有助于糖尿病腎病的二級(jí)預(yù)防。一項(xiàng)韓國(guó)的多中心RCT研究評(píng)估174名糖尿病腎病病人使用己酮可可堿1200mg/天的作用，受試者尿蛋白/肌酐>30mg/g。己酮可可堿組蛋白尿明顯減少，但是腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）在兩組間沒(méi)有差異。

早期的一項(xiàng)墨西哥RCT研究評(píng)估相同劑量在更長(zhǎng)療程（12個(gè)月）的研究結(jié)果和韓國(guó)的研究相似。一個(gè)較新的單中心西班牙RCT研究評(píng)估己酮可可堿在169名使用ACEI或ARB治療的3-4期慢性腎臟疾病中的作用。結(jié)果顯示己酮可可堿治療可以減少尿蛋白和減慢腎小球?yàn)V過(guò)率的下降。盡管這三個(gè)研究樣本量較小，但在不同人種中都得出己酮可可堿治療糖尿病腎病有益的結(jié)果。

最近，2個(gè)系統(tǒng)回顧著眼于己酮可可堿在減慢糖尿病腎病或非糖尿病腎臟疾病進(jìn)展中的療效和安全性。第一篇綜述（2015）包括8個(gè)RCTs（587名2型糖尿病病人），平均療程5個(gè)月。5個(gè)研究顯示了尿蛋白排泄率的減少，而另外3個(gè)研究顯示了尿白蛋白的減少，己酮可可堿減少蛋白尿的作用獨(dú)立于血壓的變化。

第二篇綜述（2016）包括了26個(gè)隨機(jī)和半隨機(jī)試驗(yàn)，其中24個(gè)聚焦于糖尿病腎?。?049名2型糖尿病病人）。結(jié)果顯示基線尿蛋白高的亞組患者尿白蛋白減少，腎臟功能（腎小球?yàn)V過(guò)率/肌酐清除率）也有改善，但總的尿蛋白排泄和血肌酐水平?jīng)]有改善。兩篇系統(tǒng)綜述受限于納入研究的質(zhì)量和療程，同時(shí)作者提出應(yīng)該去評(píng)估硬終點(diǎn)而不是用研究結(jié)果代替。

甲基巴多索隆

這種口服的抗氧化和炎癥調(diào)節(jié)劑被推薦來(lái)預(yù)防晚期糖尿病腎病的進(jìn)展。2011年一項(xiàng)的二期、雙盲RCT試驗(yàn)研究了227名成人糖尿病伴慢性腎臟疾?。℅FR 20-45ml/min/1.73m²），病人被分配到安慰劑組和不同劑量的甲基巴多索隆組。盡管，接受抗氧化劑治療的患者的GFR增加，但沒(méi)有劑量依耐性。

2015年的一篇綜述闡述了2型糖尿病伴慢性腎臟疾病的三期甲基巴多索隆評(píng)估（BEACON）試驗(yàn)。因?yàn)檫^(guò)多的不良后果（心力衰竭，非致命性心肌梗塞，和腦卒中，心血管疾病性死亡），該試驗(yàn)在第九個(gè)月被迫中止。這種藥物不可能再進(jìn)行研究，也沒(méi)有找到更新的報(bào)道。

蛋白激酶C抑制劑甲磺酸魯伯斯塔

魯伯斯塔是一種對(duì)PKC-β亞型高度特異的抑制劑，與轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β、纖維蛋白及膠原的濃度增加相關(guān)，而這些因素可能導(dǎo)致糖尿病腎病損傷（腎小球增大、細(xì)胞外堆積、氧化應(yīng)激反應(yīng)和蛋白尿）。幾個(gè)有限的人類和動(dòng)物的研究提示它的腎臟保護(hù)作用。

一個(gè)研究隨機(jī)分配707名病人到魯伯斯塔和安慰劑組，平均隨訪2.7年，研究結(jié)果顯示，盡管對(duì)腎病預(yù)后（UACR的變化和GFR的估算）有改善的趨勢(shì)，但兩組間并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。目前還沒(méi)有該類藥物用于治療糖尿病腎病的進(jìn)一步相關(guān)研究。

高尿酸血癥

在過(guò)去10年，報(bào)道提示無(wú)癥狀性的高尿酸血癥是新發(fā)的和糖尿病腎病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。但支持2型糖尿病病人治療高尿酸血癥后的糖尿病腎病獲益的證據(jù)不強(qiáng)，只有少數(shù)臨床試驗(yàn)方面的報(bào)道，沒(méi)有找到相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

2015年中國(guó)的一個(gè)隨機(jī)、開放、平行對(duì)照研究，其納入176例2型糖尿病及無(wú)癥狀性高尿酸血癥的患者，其中82例接受別嘌呤醇治療，70例為對(duì)照組，沒(méi)有使用安慰劑，3年隨訪后，接受別嘌呤醇治療組的GFR和UACR均得到改善。

酒精攝入

2014年一個(gè)關(guān)于糖尿病與血管病相互作用的亞組分析：在ADVANCE研究中探討過(guò)酒精的作用。在調(diào)整混雜因素后，中度的酒精攝入與無(wú)酒精攝入相比，糖尿病腎病和糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)展發(fā)生率降低。值得注意的是，這個(gè)差異并沒(méi)有很明顯（調(diào)整危險(xiǎn)比0.85，0.73 to 0.99；P=0.03）?？紤]到回顧性分析的局限性，潛在的偏見，研究結(jié)果的受限，所得出的結(jié)論并不支持中度酒精攝入，但也并沒(méi)有要求去限制飲酒量或戒除飲酒。

肥胖外科手術(shù)與糖尿病腎病

2015年的一篇系統(tǒng)回顧探尋了2型糖尿病病人經(jīng)歷肥胖外科手術(shù)后的腎臟獲益。11個(gè)研究（530個(gè)病人）被納入meta分析，只有一個(gè)研究有對(duì)照組。分析對(duì)比術(shù)前和術(shù)后尿白蛋白肌酐比（UACR）和尿白蛋白/天。結(jié)果表明UACR和尿白蛋白/天均有改善，也沒(méi)有腎臟損害的證據(jù)。但需要對(duì)糖尿病腎病可逆轉(zhuǎn)性的長(zhǎng)期研究，包括與病人相關(guān)的結(jié)果。

即將進(jìn)行的“手術(shù)和最佳藥物阻止超重糖尿病病人微血管并發(fā)癥的研究”（PROMISE）是一項(xiàng)多中心RCT，計(jì)劃招募100名2型糖尿病病人，伴體重增加（體重指數(shù)28-35）和腎功能損傷（測(cè)定GFR 30-60ml/min/1.73m²和尿蛋白）。所有病人將接受最佳的藥物治療，而50人將被隨機(jī)分配到胃分流術(shù)組，干預(yù)隨訪3年，主要終點(diǎn)是通過(guò)碘海醇清除率判斷腎臟功能。研究完成的日期估計(jì)是2017年12月。

糖尿病外周感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變是糖尿病神經(jīng)病變最常見且需進(jìn)一步研究的類型。目前存在的幾種其他類型神經(jīng)病變（自主神經(jīng)病變：低血糖不感知，靜息性心動(dòng)過(guò)速，直立性低血壓，胃輕癱，便秘或腹瀉，大便失禁，勃起功能障礙，神經(jīng)性膀胱功能障礙和多汗癥），對(duì)于這些類型的神經(jīng)病變的1級(jí)及2級(jí)預(yù)防尚缺乏相關(guān)證據(jù)。通過(guò)病史及檢查來(lái)評(píng)估糖尿病患者神經(jīng)病變，一些研究詳細(xì)的描述了幾種檢查糖尿病神經(jīng)病變的特殊工具。本文的重點(diǎn)討論糖尿病外周感覺(jué)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變即糖尿病周圍神經(jīng)（DPN）。

篩查

在作出糖尿病周圍神經(jīng)病變的診斷前，所有其他潛在原因（酒精、化療、維生素B12缺乏、甲狀腺機(jī)能減退、腎臟疾病、副腫瘤綜合癥（多發(fā)骨髓瘤、支氣管癌），HIV感染，慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，遺傳性神經(jīng)病，脈管炎）都必須被排除。ADA指南強(qiáng)調(diào)，DPN是一個(gè)排除性診斷。篩查試驗(yàn)包括10g尼龍絲試驗(yàn)和針刺覺(jué)、溫度覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)中至少有一個(gè)是陽(yáng)性，診斷糖尿病時(shí)及每年篩查1次。

α-硫辛酸

α-硫辛酸是一種由德國(guó)引進(jìn)的強(qiáng)抗氧化劑。2004年基于4個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)涉及1258例患者的數(shù)據(jù)（2型糖尿病患者病程超過(guò)10年，合并DPN達(dá)2年半）作的1項(xiàng)meta分析顯示3周的α-硫辛酸治療與安慰劑相比療效明顯。檢測(cè)指標(biāo)包括神經(jīng)系統(tǒng)癥狀（疼痛、燒灼感、感覺(jué)異常、麻木）和神經(jīng)損害評(píng)分，包括虛弱、反應(yīng)能力、觸覺(jué)、震動(dòng)覺(jué)及本體感覺(jué)。

2009年一項(xiàng)多中心、雙盲隨機(jī)試驗(yàn)，納入460例輕度至中度DPN患者，以600mg /日α-硫辛酸治療與安慰劑對(duì)比隨訪4年。結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于主要終點(diǎn)（神經(jīng)損傷評(píng)分和神經(jīng)電生理檢查）無(wú)明顯影響。但對(duì)臨床癥狀的改善及降低病變進(jìn)展具有一定作用。盡管有這些發(fā)現(xiàn)，但沒(méi)有更多新近的研究被發(fā)表。α-硫辛酸在德國(guó)是被批準(zhǔn)應(yīng)用于糖尿病神經(jīng)病變的治療，世界上的其他國(guó)家還未被批準(zhǔn)使用。

醛糖還原酶抑制劑（ARI）

這類藥物通過(guò)多元醇途徑抑制山梨醇和果糖堆積，早期的研究主要來(lái)源于日本及美國(guó)德研究者。2006年一項(xiàng)日本開放標(biāo)簽、多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將289名患者分配到ARI(醛糖還原酶抑制劑)依帕司他組和305例安慰劑對(duì)照組，進(jìn)行3年隨訪后發(fā)現(xiàn)，DPN患者正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加，而對(duì)心血管自主神經(jīng)沒(méi)有獲益。日本另一研究給予相似的干預(yù)，結(jié)果報(bào)道患者麻木及感覺(jué)過(guò)敏癥狀減輕。

2007年一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧評(píng)估了ARIs在DPN相關(guān)功能障礙疾病進(jìn)展中的效果，其中32項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中僅僅有13項(xiàng)獲得足夠的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，最終ARI組與安慰劑組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。菲達(dá)司他被用來(lái)減輕因結(jié)腸、乳腺、前列腺、肺癌及哮喘等炎性紊亂所致的氧化應(yīng)激。研究發(fā)現(xiàn)ARIs可能給糖尿病患者改善炎癥及血管增殖方面帶來(lái)獲益。

為了增加ARIs的有效性及安全性，基礎(chǔ)科學(xué)針對(duì)ARIs分子結(jié)構(gòu)特征進(jìn)行了一些研究。近期，一個(gè)動(dòng)物模型把雷尼司他和依帕司他作了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)兩種藥都在DPN患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度方面得到改善，同時(shí)雷尼司他起到一定預(yù)防白內(nèi)障的作用。盡管如此，依帕司他是唯一在日本被批準(zhǔn)使用于DPN治療的ARI藥物。

PKC抑制劑魯伯斯塔

2013年的一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧旨在評(píng)估魯伯斯塔（ruboxistaurin）（蛋白激酶C抑制劑）在糖尿病周圍神經(jīng)病變患者中的療效與安全性。它包括六項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(共285名參與者)至少有6個(gè)月的干預(yù)，神經(jīng)癥狀評(píng)分和振動(dòng)檢測(cè)閾值等臨床指標(biāo)的改變作為主要結(jié)果，并將生活質(zhì)量列為次要結(jié)果?？傮w研究表明主要結(jié)果無(wú)明顯差異，但在一項(xiàng)研究中提示魯伯斯塔能明顯改善神經(jīng)癥狀評(píng)分，在兩項(xiàng)研究中，次要結(jié)果得到明顯改善，生活質(zhì)量評(píng)分采用的是諾福克糖尿病神經(jīng)病變患者生活質(zhì)量問(wèn)卷（QOL-DN）。

運(yùn)動(dòng)

2004年一項(xiàng)系統(tǒng)性回顧總結(jié)出了目前尚缺乏證據(jù)來(lái)支持運(yùn)動(dòng)對(duì)于DPN人群功能恢復(fù)的有效性。不管怎樣，運(yùn)動(dòng)是糖尿病個(gè)體化綜合管理中一個(gè)必不可少的成分，尤其對(duì)于2型糖尿病患者而言更為中重要，因此進(jìn)一步的研究是必要的。

隨后一項(xiàng)小型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入78例無(wú)神經(jīng)病變的糖尿病患者，來(lái)觀察有氧運(yùn)動(dòng)干預(yù)組與對(duì)照組的區(qū)別。4年后通過(guò)震動(dòng)覺(jué)閾值、神經(jīng)遠(yuǎn)端潛伏期、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、動(dòng)作電位振幅等指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果支持運(yùn)動(dòng)組，多數(shù)對(duì)照組中的患者發(fā)展為運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變和感覺(jué)神經(jīng)病變。盡管該研究結(jié)果顯示了運(yùn)動(dòng)鍛煉在DPN自然病程中的有效性，但作者承認(rèn)在該研究中有混雜因素（血糖的控制）相關(guān)的一些限制性。

近期一項(xiàng)初步研究對(duì)17例經(jīng)短期有氧及抗阻力運(yùn)動(dòng)干預(yù)后的DPN患者進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果顯示可改善運(yùn)動(dòng)感覺(jué)和皮膚疼痛程度。一項(xiàng)針對(duì)糖尿病神經(jīng)病變前期患者的初步研究也揭示出運(yùn)動(dòng)的有效性。進(jìn)一步的研究可以增加我們了解運(yùn)動(dòng)對(duì)DPN患者非血糖相關(guān)因素有效性1級(jí)及2級(jí)預(yù)防的認(rèn)識(shí)。

脈沖紅外光線療法

紅外線激光療法被推薦用于DPN患者的干預(yù)治療，它可以增加DPN患者傷口愈合及末梢神經(jīng)的敏感性。2006年一項(xiàng)西班牙人的研究，使用脈沖紅外光線療法每天30分鐘，每周3天，維持8周。研究結(jié)果顯示，治療組患者大拇趾和第一、第三及第五跖骨等測(cè)試部位外周神經(jīng)敏感性明顯提高。研究者認(rèn)為可能與足部灌注改善相關(guān)，盡管他們未發(fā)現(xiàn)脈沖紅外光線治療后血中一氧化碳濃度的增加。

一項(xiàng)針對(duì)252例接受紅外光療DPN患者的回顧性隊(duì)列調(diào)查研究報(bào)告顯示，在治療1年后可逆轉(zhuǎn)DPN。盡管該研究設(shè)計(jì)存在局限性，但從該研究中可發(fā)現(xiàn)一些對(duì)患者有益的相關(guān)結(jié)果，如減輕老年跌倒和恐懼跌倒綜合癥，改善患者生活質(zhì)量。但一項(xiàng)研究經(jīng)紅外光療12次與安慰劑比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)感覺(jué)閾值無(wú)明顯變化。

另一項(xiàng)小型初步研究針對(duì)19例伴痛性DPN患者，行低劑量激光治療10天，結(jié)果表明治療后改善了疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分和震動(dòng)覺(jué)閾值。紅外光療法在DPN2級(jí)預(yù)防中的作用還需要更多的研究來(lái)證實(shí)，評(píng)估患者臨床治療效果需要綜合考慮疼痛癥狀、生活質(zhì)量、活動(dòng)能力、行走能力及日常生活能力。

愛(ài)維治（乳牛血清制劑）

愛(ài)維治是一個(gè)從小牛血中提取的分子產(chǎn)物，它能刺激氧吸收及利用，也能促進(jìn)細(xì)胞能量代謝，因此，它具有抵消細(xì)胞內(nèi)葡萄糖毒性負(fù)效應(yīng)的潛力。

2009年一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)納入2型糖尿病并有癥狀的DPN患者567例，分為愛(ài)維治治療組及安慰劑對(duì)照組，分別給于愛(ài)維治2000mg/天靜脈輸注，隨后予愛(ài)維治1800mg每天3次口服，維持治療160天。試驗(yàn)結(jié)果支持愛(ài)維治治療有效，可以改善神經(jīng)損傷評(píng)分、神經(jīng)癥狀、改善虛弱及嚴(yán)重程度的評(píng)分。本研究的局限性包括缺乏對(duì)感覺(jué)的客觀評(píng)價(jià)。

2012年一個(gè)動(dòng)物模型報(bào)告顯示，愛(ài)維治可以提高感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和表皮內(nèi)的神經(jīng)纖維密度，表明它有一條潛在通路，將有望成為輔助治療藥物，因此需要更多的研究。

糖尿病足部潰瘍預(yù)防的綜合性干預(yù)

2015年一項(xiàng)系統(tǒng)回顧評(píng)價(jià)廣泛的綜合性治療方法對(duì)預(yù)防由DPN發(fā)展而來(lái)的足部潰瘍的影響，綜合性治療方法包括患者教育、足部護(hù)理、足部潰瘍風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、強(qiáng)化自我保護(hù)行為的訓(xùn)練，如下述中至少有兩項(xiàng)不同水平的保護(hù)措施：患者本人、支持者和醫(yī)療體系，該研究未發(fā)現(xiàn)令人信服的證據(jù)，也沒(méi)有得出多種方法聯(lián)合干預(yù)要優(yōu)于單因素干預(yù)的結(jié)果。

患者教育對(duì)足部潰瘍的預(yù)防

對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變和腎臟病變的監(jiān)測(cè)多數(shù)依賴于設(shè)備及實(shí)驗(yàn)室檢查，而對(duì)神經(jīng)病變的監(jiān)測(cè)則需要患者自身的參與?；颊呓逃龖?yīng)當(dāng)包括DPN的管理，足部潰瘍的預(yù)防，截肢是糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致的最終結(jié)局，也是2級(jí)預(yù)防的重點(diǎn)。

2014年的一項(xiàng)系統(tǒng)回顧評(píng)價(jià)了教育對(duì)糖尿病患者足部潰瘍預(yù)防的效果。12個(gè)臨床試驗(yàn)中僅有5個(gè)研究是針對(duì)患者教育引起的主要終點(diǎn)，由于研究質(zhì)量有限，大多為期較短或沒(méi)有足夠的說(shuō)服力，最終的結(jié)論是現(xiàn)有證據(jù)不足以支持患者教育單一因素干預(yù)能減少糖尿病神經(jīng)病變所致的潰瘍及截肢。

其它特殊的考慮

2015的一篇綜述中提到的一些有關(guān)DPN治療的一些新的藥物，盡管具有生物合理性，而且有些是針對(duì)DPN病理生理靶向通道的，甚至臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)合理，但這些藥物都沒(méi)有被美國(guó)食品藥物管理局和歐洲藥品管理局所批準(zhǔn)。

我們需要更多以微血管病變終點(diǎn)和患者的相關(guān)結(jié)局為主要研究目標(biāo)的更新的、更有說(shuō)服力的、設(shè)計(jì)良好的研究。接下來(lái)這一部分內(nèi)容，將介紹一些已注冊(cè)的正在進(jìn)行中的研究，這些研究的結(jié)果可能有利于將來(lái)對(duì)本文中提到的干預(yù)措施進(jìn)行再次評(píng)價(jià)，且可以為科學(xué)實(shí)驗(yàn)建立新的目標(biāo)。

糖尿病視網(wǎng)膜病變新的篩查方式

堅(jiān)持用擴(kuò)瞳的眼底照相來(lái)每年對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變進(jìn)行診斷和監(jiān)測(cè)是有一定局限性的。一項(xiàng)加拿大的隨機(jī)對(duì)照研究用了一種特殊的照相機(jī)——非擴(kuò)瞳超寬視網(wǎng)膜成像，來(lái)避免了擴(kuò)瞳檢查。這個(gè)研究將納入的740例患者隨機(jī)分為普通篩查組和試驗(yàn)性影像學(xué)檢查組。這個(gè)研究將于2019年3月完成。

α-硫辛酸對(duì)糖尿病視網(wǎng)膜病變的作用

一項(xiàng)雙盲、單組設(shè)計(jì)的隨機(jī)對(duì)照研究將納入200例患者，旨在評(píng)估α-硫辛酸對(duì)中度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的作用，以及評(píng)價(jià)α-硫辛酸可以延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展及保護(hù)視力。該研究將于2017年1月完成。

蛋白尿的預(yù)測(cè)價(jià)值及安體舒通的糖尿病腎病中的作用

一項(xiàng)多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將納入來(lái)自歐洲各國(guó)的3500例正常尿蛋白患者?；颊邔⒈环譃榘搀w舒通組、安慰劑組和標(biāo)準(zhǔn)治療組，根據(jù)尿蛋白的組成分為低風(fēng)險(xiǎn)或高風(fēng)險(xiǎn)。這個(gè)研究將評(píng)價(jià)安體舒通在延緩糖尿病神經(jīng)病變的進(jìn)展以及尿蛋白組成的作用，進(jìn)而確定發(fā)生蛋白尿的高風(fēng)險(xiǎn)人群。該項(xiàng)研究將于2017年12月完成。

糖尿病周圍神經(jīng)病變足部潰瘍的早期篩查

Welsh 研究的的第一階段將納入100例沒(méi)有糖尿病或神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，評(píng)價(jià)一種無(wú)創(chuàng)性紅外線熱敏照像機(jī)對(duì)糖尿病周圍神經(jīng)病變患者足部潰瘍的早期篩查。該研究將于2017年9月完成。

糖尿病周圍神經(jīng)病變患者足部潰瘍的室內(nèi)評(píng)估

一項(xiàng)開放標(biāo)簽研究納入了132例有糖尿病神經(jīng)病變和足部潰瘍病史的患者來(lái)探討一種叫做“智能腳墊”的儀器的準(zhǔn)確性，以用于檢測(cè)高風(fēng)險(xiǎn)人群發(fā)生糖尿病足潰瘍的的相關(guān)信號(hào)。該項(xiàng)研究已完成。

我們對(duì)糖尿病微血管病變病理生理及多重危險(xiǎn)因素的認(rèn)知更加強(qiáng)調(diào)了降糖和降糖以外的針對(duì)1級(jí)和2級(jí)預(yù)防的干預(yù)措施的必要性。顯然，其中很多危險(xiǎn)因素和病理生理機(jī)制之間是相關(guān)聯(lián)的。雖然本文對(duì)它們進(jìn)行獨(dú)立的描述，但仍強(qiáng)烈推薦以病人為中心，而非以疾病為中心。

盡管更多研究將幫助我們制定特定的血壓控制目標(biāo)，尤其對(duì)于心血管事件低風(fēng)險(xiǎn)和沒(méi)有高血壓的患者，就像糖尿病微血管病變的1級(jí)預(yù)防，但最強(qiáng)有力的證據(jù)仍支持控制血壓?；赗AAS阻滯劑的證據(jù)也是強(qiáng)有力的，尤其出現(xiàn)蛋白尿的患者。

相關(guān)證據(jù)支持非諾貝特作為糖尿病視網(wǎng)膜病變的2級(jí)預(yù)防，而且未來(lái)的研究將會(huì)評(píng)估它在1級(jí)預(yù)防中的作用。以治療為目的的激光光凝術(shù)和玻璃體內(nèi)抗-VEGF可能可以延緩糖尿病視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。肥胖手術(shù)有益于視網(wǎng)膜病變，但需要仔細(xì)篩查，以及與患有視網(wǎng)膜病變的患者進(jìn)行商討該決策。糖尿病神經(jīng)病變的藥物干預(yù)需要更多前瞻性研究加以證實(shí)。

運(yùn)動(dòng)及患者教育之類的干預(yù)措施盡管只有針對(duì)特殊的糖尿病微血管病變的相關(guān)證據(jù)支持，但被認(rèn)為是普遍通用標(biāo)準(zhǔn)，而且是糖尿病治療不可缺少的一部分，同時(shí)也用于肥胖的評(píng)價(jià)和肥胖的有效管理措施。本文未涉及營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，通常來(lái)說(shuō)，生活方式干預(yù)仍需要成本效益分析。

考慮到以患者為中心的實(shí)際利益，更新的臨床決策應(yīng)該重點(diǎn)致力于并發(fā)癥的早期篩查和發(fā)現(xiàn)，及對(duì)遠(yuǎn)期損害的及時(shí)預(yù)防，改善功能和生活質(zhì)量。精準(zhǔn)醫(yī)療和遺傳易感性可能在實(shí)施1級(jí)和2級(jí)預(yù)防策略中發(fā)揮重要作用。更多關(guān)于病理生理途徑、包括基因風(fēng)險(xiǎn)在內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)因素，以及更多精準(zhǔn)醫(yī)療的研究應(yīng)重點(diǎn)研究預(yù)防并發(fā)癥或延緩并發(fā)癥的進(jìn)展。