圖1

觀察圖1可知，循環(huán)中的高速/高壓血流通過撕裂口進入主動脈壁內(nèi)，使得主動脈壁內(nèi)中層分層發(fā)生分裂，形成夾層、血腫，一旦夾層、血腫受血流動力學及重力影響繼續(xù)縱行/螺旋縱行正向/逆向剝離，最終形成主動脈夾層。

1.原發(fā)性主動脈中層退化

如遺傳性結締組織病患者（常見于Marfan綜合征、Loeys Dietz綜合征、家族性胸主動脈瘤/夾層以及血管型埃萊爾-當洛綜合征等）。

2.繼發(fā)性主動脈中層退化

如中老年高血壓患者（由于血管壁動脈粥樣硬化以及高速、高壓血流沖擊所致）、主動脈炎癥患者（常見于梅毒性主動脈炎、Giant細胞動脈炎）。

3.被動性內(nèi)膜破裂

常見于創(chuàng)傷、外力撞擊、胸部手術以及心導管檢查等醫(yī)源性損傷。

總結：AD是主動脈壁異常+主動脈血流動力學異常的惡性循環(huán)共同作用結果。

1.主動脈竇內(nèi)渦流（主動脈竇達芬奇渦流）

（1）保證人體血液循環(huán)的正常運行。

（2）瓣膜開放時,渦流防止主動脈瓣撞擊主動脈壁。

（3）瓣膜關閉時渦流不僅參與收縮晚期瓣膜關閉的起始階段使其更順暢和一致,而且能減輕瓣葉組織疲勞和優(yōu)化瓣膜力學。

2.主動脈血流“右手螺旋”原則

（1）夾層好發(fā)部位剪切力最大。主動脈竇部與升主動脈間，竇管交界-易出現(xiàn)內(nèi)膜破口。

（2）保證了頭部血流供應。

超聲心動圖以其無創(chuàng)、簡便、價格低廉、可床旁進行的優(yōu)勢成為AD檢查中不可替代的一部分。

1.明確夾層是否存在及其伴發(fā)征象

（1）觀察夾層直接征象：主動脈腔內(nèi)有無剝脫內(nèi)膜回聲。

（2）觀察夾層伴發(fā)征象：如是否存在主動脈瓣反流及其程度，是否存在分支血管受累（主動脈弓、腹主動脈），冠狀動脈是否受累、心肌有無缺血、室壁運動有無異常，是否存在心包積液和心包壓塞，是否存在胸腔積液，心腔有無受壓、變形。

2.明確主動脈夾層分型，有助于患者手術方式的確定。

3.夾層術后評估并觀察有無血管吻合口漏。

1.直接征象

即明確夾層是否存在。

（1）主動脈內(nèi)膜撕裂

圖2

觀察圖2可見細長、活動的剝脫內(nèi)膜回聲，且內(nèi)膜回聲帶斷端呈“飄帶樣”運動，螺旋形撕裂。主動脈內(nèi)膜撕裂應注意與主動脈壁偽影區(qū)別，當主動脈壁偽影與主動脈壁運動軌跡一致，即高度懷疑為主動脈壁偽影。

（2）真腔和假腔

圖3

當AD形成時，夾層內(nèi)膜的管腔分為真腔和假腔。由于假腔血流流速較低，易有云霧影/血栓形成，且假腔多數(shù)較真腔內(nèi)徑大。

（3）受累主動脈節(jié)段不同程度的增寬。

2.伴發(fā)征象

（1）主動脈瓣反流

圖4

常見于累及升主動脈的夾層。超聲心動圖（圖4）觀察內(nèi)容包括：①主動脈竇部及瓣環(huán)有無擴張、牽拉主動脈瓣；②撕脫內(nèi)膜片是否脫垂、影響瓣葉啟閉；③夾層是否累及瓣葉/交界。

（2）分支血管受累

圖5

常見于累及主動脈弓、腹主動脈的夾層。超聲心動圖觀察內(nèi)容包括①主動脈弓分支血管處是否有內(nèi)膜片回聲（圖5A）；②腎動脈、腸系膜及下肢動脈是否有內(nèi)膜片回聲（圖5B）。

（3）冠狀動脈受累

圖6

常見于累及升主動脈的夾層。超聲心動圖（圖6）觀察內(nèi)容包括：①冠狀動脈內(nèi)徑是否正常；②冠狀動脈內(nèi)徑開口于真/假腔。

（4）心包填塞

破口破入心包腔。

（5）左側(cè)胸膜腔積液

破口破入胸膜腔。

（6）左房顯示偏小

瘤樣擴張的胸降主動脈壓迫左房。

1.Debakey分型：根據(jù)撕脫內(nèi)膜起始部位分型

圖7

（1）Ⅰ型：夾層起源于升主動脈，擴展超過主動脈弓，甚至腹主動脈。

（2）Ⅱ型：夾層起源并局限于升主動脈。

（3）Ⅲ型：起源于降主動脈，向遠端擴張，可直至腹主動脈。其中，Ⅲa型累及胸降主動脈（膈肌以上），Ⅲb型累及腹主動脈（膈肌以下），甚至髂動脈逆行性夾層、血腫逆行擴展至弓主動脈和升主動脈。

2.Stanford分型：根據(jù)撕脫內(nèi)膜累及部位分型

圖8

（2）B型：遠端夾層，未累及升主動脈。

3.Sun’s分型：Stanford分型基礎上的改良細化分型

（1）A型：近端夾層，累及升主動脈

圖9

觀察圖9 ，將A型分為：①A1型：根部正常型；②A2型：主動脈根部輕度受累型；③A3型：主動脈根部重度受累型。根據(jù)主動脈弓部有無受累可分為C型（復雜型）和S型（簡單型）。

（2）B型：遠端夾層，未累及升主動脈

圖10

觀察圖10，將B型分為：①B1型：降主動脈近心端型；②B2型：全胸降主動脈型；③B3型：全胸降、腹主動脈型。根據(jù)主動脈弓部有無受累可分為C型（左鎖骨下動脈及遠端主動脈弓）和S型（左鎖骨下動脈開口遠端）。

1.主動脈壁間血腫（IMH）

圖11

觀察CT（圖11A）及超聲心動圖（圖11B），均可見主動脈壁半環(huán)形的內(nèi)膜增厚，且未見撕脫的內(nèi)膜片及內(nèi)膜破口的形成。

2.假性主動脈瘤（PSA）

圖12

PSA發(fā)生于主動脈附近的低無回聲區(qū)，且主動脈壁不規(guī)則、非連續(xù)性（圖12A）。血流動力學（圖12B）顯示主動脈壁與低無回聲區(qū)之間有相通血流。

1.AD在臨床中并不少見。

2.準確診斷對于防止AD致死性的迅速發(fā)展非常必要。

3.超聲心動圖是檢出主動脈夾層的重要手段，應多部位、多角度探查主動脈及其分支，避免遺漏。

4.超聲心動圖有其局限性，特別是針對累及胸、腹主動脈的B型夾層，應結合其他影像學檢查。