同一般病歷。

2．主訴

寫(xiě)明患者就診時(shí)最突出的癥狀、功能障礙及其出現(xiàn)時(shí)間。

應(yīng)圍繞主訴。敘述致殘的原因、經(jīng)過(guò)、演變、治療過(guò)程及當(dāng)前癥狀。包括：

（1）身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時(shí)間。

（2）功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度。

（3）功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響。

（4）以往診治的情況，是否接受過(guò)康復(fù)醫(yī)療。

重點(diǎn)記錄與現(xiàn)在病情發(fā)展有關(guān)的病史，特別要對(duì)以下四個(gè)系統(tǒng)：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。

并注意病人對(duì)以往疾病壓力的反應(yīng)。

注意患者飲食習(xí)慣、生活嗜好、學(xué)歷、特長(zhǎng)、專業(yè)、工作經(jīng)歷、職業(yè)、收入、地位、人事關(guān)系及工作單位的規(guī)模。

     應(yīng)了解家庭成員的構(gòu)成及健康情況、生活方式、經(jīng)濟(jì)狀況、患者本人在家庭中承擔(dān)的責(zé)任與義務(wù)。

     目的是收集有關(guān)病人環(huán)境的信息來(lái)確定社會(huì)對(duì)疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負(fù)擔(dān)，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對(duì)性的心理治療奠定基礎(chǔ)。另外，還應(yīng)了解職患者家庭的住房結(jié)構(gòu)、衛(wèi)生設(shè)施、周?chē)h(huán)境、交通狀況、鄰里關(guān)系及附近醫(yī)療和福利設(shè)施等情況。主要內(nèi)容：以前是什么性格，是否有重大心理創(chuàng)傷史，病時(shí)性格如何，對(duì)康復(fù)知識(shí)有無(wú)認(rèn)識(shí)，對(duì)身體康復(fù)的期望值如何

   （1）應(yīng)包括臨床體格檢查中的全部?jī)?nèi)容，重點(diǎn)是與致殘疾病相關(guān)的查體的及陽(yáng)性體征，輔助檢查，各種量表。

   （2）神經(jīng)系統(tǒng)致殘性疾病中，神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)是檢查中最重要的一部分，應(yīng)包括對(duì)患者和步態(tài)分析、肌力測(cè)定和關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)定等。

   （3）日常生活活動(dòng)能力的測(cè)定是康復(fù)評(píng)價(jià)過(guò)程中的重要組成部分，應(yīng)盡可能準(zhǔn)確，以作為功能狀態(tài)評(píng)價(jià)的依據(jù)。

   （4）?？扑?jiàn)，應(yīng)重點(diǎn)說(shuō)明患者功能障礙的部位以及與密切相關(guān)部位的功能狀態(tài)。

10．初步診斷：主要診斷、合并診斷

二.首程部分的基本情況

1.病例特點(diǎn)：查體包括與致殘疾病相關(guān)的查體的及陽(yáng)性體征，輔助檢查

     2. 初步診斷：主要診斷、合并診斷

3.診斷依據(jù)

4.鑒別診斷

5.問(wèn)題小結(jié)包括年齡問(wèn)題、病程問(wèn)題、病情及輕重問(wèn)題、合并癥問(wèn)題、合并其他疾患心理情況主觀愿望及疾病的認(rèn)識(shí)、醫(yī)療費(fèi)用及家庭情況、轉(zhuǎn)歸問(wèn)題

6. 康復(fù)目標(biāo)：近期：一般為三個(gè)月內(nèi)的

            遠(yuǎn)期：回歸家庭

7. 診療計(jì)劃：常規(guī)檢查、其他鑒別診斷的檢查、輔助科室檢查及會(huì)診、康復(fù)治療、藥物治療及合并疾患治療、防治合并癥、請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師完善康復(fù)計(jì)劃

8.病程記錄：十天內(nèi)完成初級(jí)評(píng)定

           一個(gè)月一次康復(fù)評(píng)定

           兩次上級(jí)醫(yī)師查房之間有一次自己查房

           向患者告知的注意事項(xiàng)等；患者的思想情緒及與家屬、負(fù)責(zé)人談話內(nèi)容。（均寫(xiě)入病程）

9、完整地康復(fù)病歷包含有三期評(píng)定的內(nèi)容：

（1）、初期評(píng)定：入院后7~10天完成。由協(xié)作組組長(zhǎng)（一般由康復(fù)醫(yī)師擔(dān)任）牽頭，由協(xié)作組各專業(yè)成員根據(jù)各自對(duì)患者檢查評(píng)估的情況，內(nèi)容有：找出患者的主要功能障礙，確定康復(fù)治療的目標(biāo)，制定康復(fù)治療計(jì)劃和注意事項(xiàng)，預(yù)測(cè)康復(fù)治療效果以及可能影響康復(fù)治療的因素。

（2）、中期評(píng)定：原則上一月一次，住院時(shí)間較長(zhǎng)可進(jìn)行多次。目的是了解經(jīng)過(guò)一段時(shí)期的康復(fù)治療后功能的改變情況，分析原因，作為調(diào)整康復(fù)治療計(jì)劃。

（3）、末期評(píng)定：康復(fù)治療結(jié)束——患者回歸社會(huì)或出院前一周進(jìn)行，目的是估計(jì)患者的總的功能狀態(tài)，評(píng)價(jià)康復(fù)治療結(jié)果，提出今后重返社會(huì)或進(jìn)一步康復(fù)的建議。

例

首次病程記錄

2010-12-27   18：00

***，男，72歲，漢族，退休

主訴：左側(cè)（L）肢體活動(dòng)不靈20余天

現(xiàn)病史：患者于20余天前（2010-12-4）做午飯時(shí)突感左上肢無(wú)力，意識(shí)言語(yǔ)尚清，午飯后患者在散步時(shí)再次出現(xiàn)左側(cè)肢體無(wú)力，搖曳，但言語(yǔ)清?；颊咴谕盹垥r(shí)出現(xiàn)飲食嗆咳，但言語(yǔ)不清，不能獨(dú)站及獨(dú)行，家屬立即將其送入本醫(yī)院查CT示腦梗塞，給予改善循環(huán)，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)及藥物對(duì)癥治療，次日患者左側(cè)肢體無(wú)力加重，不能主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，言語(yǔ)含糊，欠流利，吞咽不能，并下胃管鼻飼飲食，現(xiàn)患者左側(cè)肢體不能運(yùn)動(dòng)，坐位平衡不能保持，吞咽差，ADL大部分依賴，為進(jìn)一步康復(fù)入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，鼻飼飲食，睡眠可，大小便正常，體重變化不明顯。

既往史，既往體健，否認(rèn)高血壓病，冠心病及糖尿病，否認(rèn)肝炎，結(jié)核病史，在306醫(yī)院查肝功異常，患者于1976年因胃潰瘍行胃大部切除術(shù)，否認(rèn)外傷及輸血史，對(duì)西紅柿、牛奶及木耳過(guò)敏，否認(rèn)藥物過(guò)敏史。

體格檢查，T36.6℃，P80次／分，Ｒ18次／分，Bp120/80ｍｍHg，輪椅推入病房，查體合作，自動(dòng)體位，營(yíng)養(yǎng)及發(fā)育良好，無(wú)肝掌及蜘蛛痣。神清語(yǔ)利，高級(jí)腦神經(jīng)功能查體大致正常，雙眼球各項(xiàng)運(yùn)動(dòng)較充分，雙側(cè)瞳孔等大正圓，直徑約2mm，對(duì)光反射靈敏，角膜反射靈敏，雙眼向左同向性偏盲，雙側(cè)額紋對(duì)稱，左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌略左偏，雙側(cè)咀嚼肌對(duì)稱有力，Rinne實(shí)驗(yàn)氣導(dǎo)>骨導(dǎo)，雙側(cè)軟腭上唇力可，左側(cè)聳肩不能，左側(cè)肌張力偏低，左上肢肌張力有所恢復(fù)，左側(cè)肌力2級(jí)，布氏左上肢及下肢Ⅱ期，左手為廢用手，無(wú)集團(tuán)屈曲及伸展動(dòng)作，左側(cè)腱反射稍活躍，髕踝陣攣未引出，左側(cè)病理征（+），霍夫曼（+），左側(cè)面部感覺(jué)減退，左側(cè)肢體深淺感覺(jué)減退，以深感覺(jué)為著，左側(cè)共濟(jì)運(yùn)動(dòng)不能完成，坐位平衡不能保持，ADL大部分依賴。

輔助檢查：頭部MRI(2010-12-04 .本院)，右側(cè)大腦半球大范圍皮層腫脹，額，顳，頂葉和由此基底節(jié)大片狀長(zhǎng)T2信號(hào)，頭顱CTA，本院）血管壁，見(jiàn)多發(fā)硬化及低密度斑塊，左椎動(dòng)脈起始部狹窄約60%。

入院診斷：中醫(yī)，中風(fēng)

          西醫(yī)：1、腦梗塞恢復(fù)期

                          左側(cè)偏癱康復(fù)

                    2、胃潰瘍、胃大部切除術(shù)后

                    3、肝功能異常

診斷依據(jù)：

1、定位左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌略左偏，左側(cè)咽反射遲鈍，左側(cè)聳肩不能，定位于右側(cè)皮質(zhì)錐束，左側(cè)肢體癱瘓，定位于后側(cè)皮質(zhì)脊髓束血象和內(nèi)側(cè)血象，偏癱左側(cè)同向性偏盲，偏身感覺(jué)障礙，定位于做右側(cè)基底節(jié)區(qū)。

2、定性：患者老年男性，急性起病，長(zhǎng)期吸煙史，癥狀在24h內(nèi)達(dá)高峰，且頭CTA示動(dòng)脈硬化定性為動(dòng)脈硬化性腦梗塞。

鑒別診斷：

1、 腦出血，激烈頭痛，嘔吐伴偏癱，頭CT可鑒別

2、 顱內(nèi)腫瘤：頭痛，顱內(nèi)效應(yīng)，頭CT可見(jiàn)占位灶

問(wèn)題小結(jié)：

1、 雙眼左側(cè)同向性偏盲，吞咽障礙

2、 左側(cè)偏癱，左側(cè)偏身深淺感覺(jué)障礙

3、 左側(cè)肌力及肌張力偏低，左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位一橫指

4、 坐位平衡保持差

5、 ADL大部分依賴

6、 社會(huì)參與能力下降

康復(fù)目標(biāo)

1、 近期目標(biāo)：提高左側(cè)肢體肌力肌張力，提高吞咽能力，提高坐位平衡能力，改善左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位，改善偏盲及偏身感覺(jué)障礙

2、 遠(yuǎn)期目標(biāo)：回歸家庭

康復(fù)診療計(jì)劃

1、 完善入院常規(guī)檢查，明確肝功異常情況

2、 藥物營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善循環(huán)，保肝治療，藥物二級(jí)預(yù)防

3、 PT.OT訓(xùn)練

4、 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查房指導(dǎo)

2011-11-28 8:00 XXX主治醫(yī)師查房

XXX主治醫(yī)師查房記錄：目前診斷：中醫(yī)，中風(fēng) 。西醫(yī)：1、腦梗塞恢復(fù)期 左側(cè)偏癱康復(fù) 2、胃潰瘍、胃大部切除術(shù)后 3、肝功能異常。診斷依據(jù)：1、定位左側(cè)鼻唇溝略淺，伸舌略左偏，左側(cè)咽反射遲鈍，左側(cè)聳肩不能，定位于右側(cè)皮質(zhì)錐束，左側(cè)肢體癱瘓，定位于后側(cè)皮質(zhì)脊髓束血象和內(nèi)側(cè)血象，偏癱左側(cè)同向性偏盲，偏身感覺(jué)障礙，定位于做右側(cè)基底節(jié)區(qū)。2、定性：患者老年男性，急性起病，長(zhǎng)期吸煙史，癥狀在24h內(nèi)達(dá)高峰，且頭CTA示動(dòng)脈硬化定性為動(dòng)脈硬化性腦梗塞。鑒別診斷：1腦出血，激烈頭痛，嘔吐伴偏癱，頭CT可鑒別.。2顱內(nèi)腫瘤：頭痛，顱內(nèi)效應(yīng)，頭CT可見(jiàn)占位灶?？祻?fù)診療計(jì)劃：1.完善入院常規(guī)檢查，明確肝功異常情況。2.藥物營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善循環(huán)，保肝治療，藥物二級(jí)預(yù)防。

3.PT.OT訓(xùn)練。

2011-11-29 8:00 XXX主任醫(yī)師查房

XXX主任醫(yī)師查房記錄：復(fù)習(xí)病史查看病人，病史及查體同前（略）。問(wèn)題小結(jié)：1.雙眼左側(cè)同向性偏盲，吞咽障礙。2.左側(cè)偏癱，左側(cè)偏身深淺感覺(jué)障礙。3.左側(cè)肌力及肌張力偏低，左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位一橫指。4坐位平衡保持差。5.ADL大部分依賴。6社會(huì)參與能力下降.?？祻?fù)目標(biāo)近期目標(biāo)：提高左側(cè)肢體肌力肌張力，提高吞咽能力，提高坐位平衡能力，改善左側(cè)肩關(guān)節(jié)半脫位，改善偏盲及偏身感覺(jué)障礙。遠(yuǎn)期目標(biāo)：回歸家庭。解決方法：針灸及PT、OT等康復(fù)訓(xùn)練；康復(fù)訓(xùn)練量及度適合，以被動(dòng)活動(dòng)為主，誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患者咳嗽咳痰，必要時(shí)可行肺康復(fù)促進(jìn)排痰。

2010-12-30   8：00初期康復(fù)評(píng)價(jià)       

參加人員：主任醫(yī)師xxx  主治醫(yī)師xxx 康復(fù)醫(yī)師xxx  PTxxx  OTxxx 護(hù)理xxx

地點(diǎn)：康復(fù)病房

康復(fù)醫(yī)生匯報(bào)病例，與康復(fù)小組成員共同查看病人，康復(fù)醫(yī)師將患者目前存在的問(wèn)題及下一步治療計(jì)劃總結(jié)如下：患者老年男性，體質(zhì)差，左側(cè)偏癱，左上肢肌張力低，左手為廢用手，左側(cè)肢體無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，左手無(wú)集團(tuán)屈曲及伸展動(dòng)作，患者現(xiàn)對(duì)飲食較為排斥，常出現(xiàn)飯后反酸，燒心，惡心，康復(fù)訓(xùn)練量及度適合，以被動(dòng)活動(dòng)為主，誘發(fā)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，患者咳嗽咳痰，必要時(shí)可行肺康復(fù)促進(jìn)排痰。

XXX主任醫(yī)師意見(jiàn)：患者體質(zhì)差，近幾日泛酸燒心明顯，與飲食有關(guān)，請(qǐng)消化科會(huì)診，考慮胃潰瘍，已執(zhí)行消化科會(huì)診意見(jiàn)，加強(qiáng)翻身拍背排痰，PT及OT治療師針對(duì)患者目前情況及時(shí)調(diào)整治療方案，注意訓(xùn)練量及度，患者積極經(jīng)口進(jìn)食，提高康復(fù)效果。