|
慢性腎功能衰竭是由于多種原發(fā)性腎臟疾病發(fā)展到晚期或繼發(fā)于其他疾病引起的腎實質性損害所致，它是一種不可逆的多臟腑、多系統(tǒng)的臨床綜合征。 本病可發(fā)生于各個年齡段，一般以青中年多見，近一、二十年來60歲以上的老人患病率有增多趨勢，他們除原有慢性腎炎病史外，還可因高血壓、糖尿病、高尿酸腎病、腎囊腫、腎腫瘤、尿路結石等疾病引起。 慢性腎衰是一個緩慢發(fā)展的過程，臨床表現(xiàn)輕重不一，一般早中期腎衰（腎功能代償期、失代償期）血肌酐在500μmol/l以內，用中醫(yī)藥治療效果較好，不但改善癥狀，并可下降血肌酐、尿素，早期腎衰可達正常；血肌酐在600-800μmol/l，其效較差，下降幅度不大，且時有反跳，但可以改善癥狀；尿毒癥期多采用透析療法，可緩解病情，延長生命，條件許可者作腎移植以提高生存質量。 我們認為，中醫(yī)藥對早中期慢性腎衰的治療在控制病情，緩減癥狀，延緩腎衰的進展具有絕對優(yōu)勢，下面談談幾點體會： 一、 病因多端，極易漏診誤診 一般而言，慢性腎功能衰竭的診斷并不困難，根據(jù)病史、腎功能檢查，血肌酐在133μmol/l以上以及臨床癥狀代謝紊亂即可確診，但有些病因往往別患者忽略，延誤診斷，錯過最佳治療時機，大體上有以下幾種情況： 1、以往有多種腎臟病史，如急慢性腎炎、腎盂腎炎、尿路結石、腎結石、多囊腎、腎癌、狼瘡腎、紫癜腎等等疾病，部分病人雖能重視治療，但未能控制疾病的進展，逐漸影響腎功能出現(xiàn)衰竭；也有部分病人經(jīng)治病情緩解或者基本治愈，平時無明顯癥狀，認為已經(jīng)治愈，停止治療，忽略了平時的腎功能檢測，一旦感冒或者飲食不慎或者疲勞過度，出現(xiàn)水腫蛋白尿就診時已屬腎衰中晚期。 2、患有高血壓、心血管疾病、糖尿病、高尿酸血癥等疾病，平時只重視原發(fā)病的治療，忽略腎功能檢查，當出現(xiàn)水腫癥狀或在健康體檢時發(fā)現(xiàn)腎功能已受損害。 3、門診常遇到有些病人因腰酸、疲勞、乏力、遺精等癥狀以“腎虛”就診；或因胃脹、惡心、泛吐的“胃病”就診；或因面色萎黃、頭昏目眩以“貧血”就診，常常檢查發(fā)現(xiàn)已屬慢性腎衰中晚期。 4、無腎炎及有關病史，因體檢發(fā)現(xiàn)腎功能衰竭，追溯以往，常因感冒服用解熱鎮(zhèn)痛藥或磺胺類等腎毒藥物。也有長期服用龍膽瀉肝丸而致腎衰者?，F(xiàn)已明確中藥關木通、漢防己。青木香、馬兜鈴、天仙藤、尋骨風、細辛等屬腎毒藥物，已禁止使用，尤其是有腎臟病史者更應注意。 二、 病損主臟在腎，常兼多臟同病，易受外感生變 慢性腎衰，不論是因腎病所致或他臟影響，其病損臟器主要在腎。正如張景岳《虛損篇》載“五臟所傷，窮必及腎”。故腎衰常兼脾肝同病，后期可累及于心。 1、脾腎同病 氣陽虧虛 腎衰之后，腎氣受損，脾運失健，水邪內停，泛濫肌膚而為肢體浮腫；脾腎氣虛，不能固攝精微，隨尿排出形成蛋白尿、血尿；脾虛生化氣血功能不足，腎虛精不化血，精血乏源，臟腑骨骼失養(yǎng)，常出現(xiàn)貧血、面色萎黃或灰滯，疲勞乏力，肢體骨骼酸楚疼痛；繼而氣虛及陽，肌體失于溫煦，表現(xiàn)畏寒、納差、便溏或腹瀉。 由于脾與胃互為表里，脾病必影響及胃，而腎又是胃關，腎氣不利，濕濁壅阻，上逆于胃，胃失和降，則見胃脘脹悶、惡心泛泛，或嘔吐清水、痰涎、食物，口有尿味；大小便不暢或閉，出現(xiàn)關格重癥。 2、肝腎同病 陰虛陽亢 本證多見于高血壓、動脈硬化、糖尿病繼發(fā)腎衰者，因這些疾病均有陰虛陽亢的病理基礎。當腎臟受到實質性損害后，腎陰虛更為明顯。一般而論，腎衰早期以肝腎陰虛陽亢為主，具有頭昏脹痛、面部烘熱、口干口苦、舌苔薄黃、舌質紅、脈弦數(shù)等癥；腎衰中期，陰傷及陽，可見陰陽兩虛、浮陽上越之虛實夾雜證，有頭暈目眩、目澀耳鳴、面部潮紅、脈細小弦、重按無力、也有出現(xiàn)面色灰滯、畏寒、頭暈、疲勞乏力、舌質淡紫、脈細等腎陽虛衰、血郁瘀阻現(xiàn)象，此類患者血壓大都很高，且不易下降，需同時服用3-4種降壓藥始能平穩(wěn)；隨著病情的進展，腎功能日益衰退，步入尿毒癥，此時往往五臟俱損，多系統(tǒng)病變，出現(xiàn)更復雜的癥狀，如神志不清、譫語狂躁，痙厥、出血、口鼻衄血、肌膚紫斑等危重證候，自從廣泛開展腹透、血透、腎移植等療法后，此種現(xiàn)象已不多見。 由于慢性腎衰是一個緩慢進展的過程，患者正氣日衰，抗病能力低下，每于氣候寒溫變化之際，稍有不慎，極易受涼受熱因感冒而加重，此時若能及時治療，病情緩解，趨向穩(wěn)定；但有些體質較差的患者，尤其是老年人往往因正不勝邪或延誤治療或自服退熱藥可導致病情急劇惡化而危及生命。 三、 基本病機為正虛邪實，多見虛實兼夾、寒熱錯雜證 本病自始至終表現(xiàn)為正虛與邪實的病理過程。早期腎衰尚處于穩(wěn)定階段，以正虛為主，邪實為次；中期，脾胃消化系統(tǒng)癥狀漸為突出，以邪實為主，正虛為次；尿毒癥期癥狀眾生，嘔惡俱起，頭昏頭痛，邪實尤為突出，正氣日益衰弱，最后正不勝邪，邪入厥陰，內閉外脫。 正虛，可表現(xiàn)為氣血、氣陰、氣陽、陰陽兩虛或氣血陰陽俱虛的證候；邪實多見水邪、濕濁、濕毒、血瘀等病理表現(xiàn)。隨著腎衰的進展，正氣日衰，邪氣愈盛，故在慢性腎衰這一疾病中無純虛證，而以正虛邪實兼見者多。一般情況下，氣虛者多見衛(wèi)表失顧，易感外邪而加重病情的發(fā)展；氣陽虛者，水濕容易潴留，陰虛者，多兼陽亢、濕熱。氣虛陽衰或陰虛血少或水濕熱毒等邪阻滯絡脈，均可影響血脈運行失暢導致瘀血的形成，前者是因虛血流遲緩致瘀，后者為陰實血流不暢致瘀，瘀阻腎絡又可加重腎衰的進展。 也有因個體的差異，病理表現(xiàn)不一，如陰虛者可兼濕熱，也可伴有水濕；水、濕。瘀、毒等邪久郁可以化熱，表現(xiàn)為寒熱虛實錯雜的證候。 四、 臨床表現(xiàn)以脾胃證候為先導 慢性腎衰的臨床表現(xiàn)較多，在眾多癥狀中以脾胃證候尤為突出。早期可有食欲不振、胃脘不適、噯氣脹滿、疲勞乏力；中期，脾胃證候逐漸加重，有厭食、食后胃部脹滿、泛泛欲吐，吐出清水、痰涎、伴有食物殘渣、有尿臭味，小便減少、浮腫、大便量少或干結或便??；腎衰后期，嘔惡明顯，甚則伴有血液，尿少，大便不暢或黑便等消化道出血證候，口中尿味加重。由此可見，脾胃證候是慢性腎衰最早最為突出的臨床表現(xiàn)，且貫串病程的始末，也是疾病惡化的標志，應引起重視。 五、 治療應權衡標本緩急，虛實兼顧 早期腎衰虛多實少，治療以培本為主，兼以祛邪；中期腎衰，祛邪為主，兼以扶正；后期邪毒勢甚，祛邪排毒為主，少佐培本，以保受累臟腑。 治本，以益腎為主，多配用健脾、養(yǎng)肝等法，具體有健脾益腎、滋腎養(yǎng)肝、益氣養(yǎng)陰（血）、陰陽并補等法，在用藥上掌握補勿壅滯。溫而不燥、滋而不膩的原則。氣陰兩虛者多兼有熱，因而補氣藥不宜偏濕，可選用生黃芪、太子參、淮山藥、黃精、蘆根、知母等；養(yǎng)陰藥不能過于滋膩，宜選用生地、麥冬、石斛、元參、女貞子、墨旱蓮之類；血虛，常選當歸、白芍、枸杞子、熟地、首烏、桑椹子；貧血嚴重者酌加阿膠、紫河車等血肉有情之品，但用量不宜過大，以6-10g為宜，用量過大易影響氮質潴留。目前常用重組人紅細胞生成素以改善貧血。陽虛者宜選用溫而不燥的肉蓯蓉、山萸肉、杜仲、仙茅、仙靈脾、巴戟天、菟絲子、鹿角霜（片）等溫補腎陽；對于辛溫燥濕之附子、肉桂應慎用或少用，以免耗傷腎陰。但若陽虛里寒、水濕壅盛，也可適當佐之以溫腎助陽以除陰霾水濕之邪。 祛邪的措施有化濕泄?jié)?、和胃降逆、敗毒通腑、活血化瘀等法?br>濕濁困遏中焦，可見胃脘飽脹、納食減少、惡心欲吐、甚則食入后數(shù)分鐘即吐出，舌苔白厚膩或厚膩，方用平胃二陳湯加藿佩等芳香化濕、泄?jié)岷臀福籼θ阅?，再加入干姜、草果或制附片溫脾燥濕，溫化脾胃運納功能，漸復則去，以免溫燥太過，助濕生熱。如舌苔呈黃膩，口苦口粘，濕熱阻胃，方以藿樸夏苓湯加黃連、干姜等辛開苦降、化濕和胃。嘔吐頻繁，胃中不適，嘈雜泛酸、用黃連溫膽湯和旋復代赭湯清熱化濕、和胃降逆。伴有肢體水腫、尿少、酌加茯苓、澤瀉、冬瓜皮、葫蘆瓢、玉米須、六月雪等利尿消腫；小便黃赤或有熱感，下焦?jié)駸幔杉油淋蜍?、荔枝草、車前草、白花蛇舌草、知母、黃柏等清熱利濕；大便正?；蚱?，或閉，數(shù)日一次，可加大黃清熱敗毒通腑，使氮質廢物從大便排除。大黃有生熟之分，生大黃瀉下作用強，制大黃較緩，臨床使用大黃要從患者體質、病情以及大便干溏等情況選擇大黃的品種及使用劑量。早期腎衰大便正常，日行一次或兩天一次，用制大黃3-5g；中期腎衰，大便干結難解，或2-3天一次，用生大黃5-10g（后下）；尿毒癥期，除大便閉結不通，飲食格拒不下用生大黃10-15g，大便暢行后改用制大黃，用量以調整到一天大便1-2次為宜；老年患者以及大便一貫次多，便溏者，前者大黃以3g為宜，后者屬睥腎陽虛者，不宜使用。 若胃部癥狀明顯，不能口服中藥者，可用中藥煎劑保留灌腸，具體藥物為生大黃30g、蒲公英50g、牡蠣50g、土茯苓50g、煎水200ml，水溫在37度左右，灌腸后需保留50分鐘左右排便，一日1-2次，5-7天為一療程，二個療程后作腎功能檢查，有效者相隔5-7天再灌注二療程，以后一周2次，持續(xù)1-2月，對早、中期患者效果較好。 各期腎衰穩(wěn)定階段，在服中藥的同時，可加服百令、金水寶等蟲草菌絲制劑，以加強補腎固本，提高免疫功能，預防感冒，防止反復，有條件者可服冬蟲夏草，研粉或加水蒸服，前者一日2次，每次0.5-1g，溫開水送服，后者一次3-5g，加水150ml，用有蓋小磁碗隔水蒸1小時飲服；注意不要喝干，再加水100ml蒸服，最后藥汁已干，將蟲體嚼服。對提高腎功能確有較好效果。 六、嚴格遵守飲食禁忌 腎衰患者在藥物治療的同時，必須注意忌口，嚴格控制蛋白質進量應選擇必需氨基酸含量高的優(yōu)質低蛋白食物，如豬、牛、羊精瘦肉，河魚、雞蛋白、牛奶等類。忌海鮮、螃蟹類發(fā)物。禁食植物蛋白含量高的如大豆及其制成品，如豆腐、豆干、千張等?？刂拼竺?、面粉、含植物蛋白多的糧食，一天約4-5兩，如晨有饑餓感，可用土豆、南瓜、山芋、藕或多淀粉等充饑，以利降低尿素、肌肝。 其它，根據(jù)電解質的檢測，有高鉀者主要忌香蕉、橘子、西瓜、花生、紅棗、菠菜、榨菜等含鉀量高的食物；高磷，要忌魷魚、蝦、蟹、蘑菇、香菇、魚子等，伴有水腫者要控制鹽、鹼及水。 但也有些病人飲食控制太嚴，葷菜不敢吃，整日以蔬菜為主，最后引起貧血，營養(yǎng)不良的后果。 七、腎衰伴有高血壓、糖尿病、高尿酸、水電解質紊亂，酸中毒、嚴重貧血者，宜用西藥綜合治療，是控制病情惡化，保護腎功能的重要環(huán)節(jié)。 八、慢性腎衰患者，必須接受事實，到正規(guī)醫(yī)院治療，對治療要有信心，遵守醫(yī)囑，按時服藥，同時要克服不良情緒，如恐懼、緊張、急躁等，以樂觀的心情接受治療，早期腎衰，如仍在工作者，應注意休息，工作壓力不宜過大，尚可帶病工作，中、晚期體力不支者應休息治療。平時與經(jīng)治醫(yī)師多溝通，交流，醫(yī)患密切合作有利提高療效。切忌道聽途說，或廣告宣傳，自服單方單藥、宣傳藥品而導致腎功能迅速下降。 |
|
|
來自： 汝州中醫(yī)王國營 > 《Kidney學》
