直腸癌術(shù)中保留神經(jīng)的方法與注意事項(xiàng)

徐    徠1，錢易婍2，肖    毅1

中國(guó)實(shí)用外科雜志2017,37(6):683-685

        如何保護(hù)神經(jīng)及其功能一直以來是結(jié)直腸外科醫(yī)生關(guān)注的話題。在20世紀(jì)80～90年代，隨著全直腸系膜切除（TME）理念的普及，直腸癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)得以較好的控制［1-2］。直腸癌術(shù)后的生活質(zhì)量問題逐步成為結(jié)直腸外科的關(guān)注點(diǎn)。早在1983年日本學(xué)者土屋周二［3］首先提出保留盆腔自主神經(jīng)（pelvic autonomic nerve preservation，PANP）的直腸癌根治術(shù)，從一定程度改善了病人術(shù)后的泌尿生殖功能。此后在不影響根治性的前提下，如何更好的保留病人的性功能和排尿功能是結(jié)直腸?？漆t(yī)生一直追求的目標(biāo)。PANP的直腸癌手術(shù)從早期直腸癌逐漸推廣到嚴(yán)格選擇的部分進(jìn)展期直腸癌病人中，沒有明顯影響腫瘤學(xué)療效，泌尿生殖功能的保護(hù)取得了一定的效果［4-5］。本文就直腸癌手術(shù)過程可能面對(duì)的盆腔自主神經(jīng)以及術(shù)中保護(hù)措施和注意要點(diǎn)做一簡(jiǎn)單的介紹。

男性的排尿和性功能由盆腔自主神經(jīng)（交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)）和軀體神經(jīng)（主要為陰部神經(jīng)）共同支配和相互協(xié)調(diào)完成。盆腔自主神經(jīng)包括上腹下叢、腹下神經(jīng)、盆內(nèi)臟神經(jīng)（勃起神經(jīng)）、盆腔神經(jīng)叢、盆腔神經(jīng)叢傳出神經(jīng)的分支構(gòu)成，其中上腹下叢和腹下神經(jīng)屬于交感神經(jīng)，后三者屬于副交感神經(jīng)或混合神經(jīng)［4，6-7］。

        交感神經(jīng)纖維起源于交感神經(jīng)節(jié)（T12-L2）分為兩條通路：（1）上腹下叢：由腹腔神經(jīng)叢在主動(dòng)脈前方呈網(wǎng)狀分布，繞過腸系膜下動(dòng)脈根部，在主動(dòng)脈末端分叉處的前方分成左右兩束腹下神經(jīng)（骶前神經(jīng)），沿骨盆壁髂內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)側(cè)下行到盆腔形成盆神經(jīng)叢。（2）骶交感干：是腰交感干的延續(xù)，在髂動(dòng)脈后方進(jìn)入盆腔，每側(cè)交感干有3~4個(gè)神經(jīng)節(jié)，然后發(fā)出節(jié)后纖維。射精功能由交感神經(jīng)控制。

        副交感神經(jīng)起源于S2-S4的內(nèi)臟傳入纖維，由相應(yīng)骶孔發(fā)出后進(jìn)入骨盆神經(jīng)叢下角構(gòu)成盆內(nèi)臟神經(jīng)，主要控制勃起和排尿功能。它同腹下神經(jīng)及骶交感神經(jīng)發(fā)出的節(jié)后纖維共同構(gòu)成盆腔神經(jīng)叢，其位于腹膜反折下直腸兩側(cè)，呈菱形或三角形的網(wǎng)狀分布。然后再?gòu)呐枨簧窠?jīng)叢發(fā)出分支形成直腸叢、膀胱叢和前列腺叢等次級(jí)神經(jīng)叢，與髂內(nèi)動(dòng)脈的分支伴行，分布于相應(yīng)器官（見圖1）。

 PANP手術(shù)應(yīng)以腫瘤根治性切除為前提，在此基礎(chǔ)上盡可能保留自主神經(jīng)。目前PANP手術(shù)的分型基本都采用Sugihara等［4］提出的方法，分為4型：Ⅰ型為完全保留盆腔自主神經(jīng)；Ⅱ型為切除腹下神經(jīng)叢，保留雙側(cè)盆腔神經(jīng)叢；Ⅲ型為切除腹下神經(jīng)叢，保留一側(cè)盆腔神經(jīng)叢；Ⅳ型為完全切除盆腔自主神經(jīng)。Lange等［8］研究發(fā)現(xiàn)，所有切除上腹下叢（腹下神經(jīng)），保留下腹下叢（盆腔神經(jīng)）即行PANPⅡ型手術(shù)的病人均保留了勃起功能，而保留上腹下叢的病人幾乎都保留了射精功能，從而證實(shí)了盆腔自主神經(jīng)的不同功能。目前腹腔鏡技術(shù)在直腸癌手術(shù)中廣泛應(yīng)用，以下筆者將按照腹腔鏡直腸前切除的手術(shù)步驟對(duì)術(shù)中盆腔自主神經(jīng)的保護(hù)要點(diǎn)及易損傷點(diǎn)進(jìn)行介紹。

2.1    起始及腹下神經(jīng)的保護(hù)    腹下神經(jīng)由上腹下叢在左右髂總動(dòng)脈分叉處往下延續(xù)而成，分為左右兩支，在直腸臟層筋膜外，輸尿管內(nèi)側(cè)與之伴行向外下方走行（見圖2）。中間入路的腹腔鏡直腸癌手術(shù)，基本遵循直腸系膜與后腹膜間的黃白交界線作為手術(shù)的切入點(diǎn)，進(jìn)入Toldt間隙后，即可見神經(jīng)束前后層面均為疏松容易分離且缺乏血管的間隙（見圖3）。雙側(cè)腹下神經(jīng)與中上段直腸解剖關(guān)系密切，且神經(jīng)叢本身的層面較薄，有時(shí)會(huì)將其誤認(rèn)為歸屬腸系膜表面的結(jié)締組織。

        手術(shù)要點(diǎn)：在起始切開腹膜窗口進(jìn)入直腸系膜后方間隙后，再次確認(rèn)是否處于正確的解剖層次中。辨認(rèn)要點(diǎn)為直腸系膜面比較光滑，與神經(jīng)纖維之間缺乏實(shí)質(zhì)性的黏連，輕推即開，而后方神經(jīng)纖維與骶前筋膜間則有多支盆內(nèi)臟神經(jīng)分支相連，不易推開。若疑似誤入神經(jīng)束后方層面時(shí)，不可輕易離斷其間可疑的神經(jīng)束，須仔細(xì)分辨找到正確的直腸系膜光滑面后再繼續(xù)向上下游離。

2.2    根部清掃及上腹下叢神經(jīng)保護(hù)    腸系膜下動(dòng)脈（inferior mesenteric artery，IMA）根部周圍的自主神經(jīng)叢包括：（1）腹主動(dòng)脈叢：位于IMA上方，覆蓋于腹主動(dòng)脈前方及側(cè)方的網(wǎng)狀神經(jīng)叢。（2）上腹下叢：位于IMA起始部與腹主動(dòng)脈分叉腹下神經(jīng)起點(diǎn)之間的區(qū)域。在IMA起始以下的上腹下叢左右側(cè)束支及其在腹主動(dòng)脈表面形成的束間網(wǎng)狀交通支，在該處呈“V”形分布。（3）腸系膜下叢：圍繞IMA根部及其分支血管分布，是IMA血管鞘的重要成分。

        IMA根部淋巴結(jié)是直腸癌的主要淋巴轉(zhuǎn)移路徑，而IMA根部的神經(jīng)束也是盆腔自主神經(jīng)的起始。因此，手術(shù)中對(duì)其根部進(jìn)行清掃提升根治程度的同時(shí)也增加了其周圍自主神經(jīng)損傷的可能性。為了避免IMA根部的神經(jīng)損傷，國(guó)內(nèi)外眾多學(xué)者關(guān)于該處的游離暴露技巧、結(jié)扎位置等保護(hù)措施進(jìn)行了大量的研究［5，8］。

        結(jié)合其他學(xué)者的觀點(diǎn)和筆者的經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中避免損傷的要點(diǎn)如下：IMA的游離盡量遵循由肛側(cè)及頭側(cè)、由腹側(cè)到背側(cè)的原則。在游離直腸上動(dòng)脈后方間隙進(jìn)入正確層面后，繼續(xù)向頭側(cè)游離，逐步顯露IMA與腹主動(dòng)脈的夾角，在此過程中，始終抬起IMA，將IMA兩側(cè)及夾角內(nèi)可見的神經(jīng)網(wǎng)格推向后腹壁，直至完全顯露IMA與腹主動(dòng)脈的夾角。然后轉(zhuǎn)向腹側(cè)將IMA周圍的淋巴脂肪組織向遠(yuǎn)端推掃，解剖過程可按照“下-右-上-左” 順序環(huán)繞IMA進(jìn)行直到將IMA裸化并顯露其動(dòng)脈分支。

        眾多研究者對(duì)IMA血管高位結(jié)扎的位置從距離根部0.5~2.0 cm不等［6，9］。筆者認(rèn)為裸化腸系膜下動(dòng)脈的起始部，既可做到第3站淋巴結(jié)的清掃，又可清晰辨認(rèn)神經(jīng)叢，達(dá)到保護(hù)神經(jīng)功能的目的。筆者一般在距離根部1~2 cm處進(jìn)行離斷或者在左結(jié)腸動(dòng)脈分支后進(jìn)行結(jié)扎離斷（見圖4）。

2.3    骶前游離和盆叢及其分支保護(hù)     直腸癌手術(shù)往骶前游離過程中，在進(jìn)入正確的直腸后間隙層面后，上腹下叢和腹下神經(jīng)相對(duì)容易辨認(rèn)和保護(hù)，難度在于直腸側(cè)方的盆神經(jīng)叢和靠近精囊腺及Denonvilliers筋膜的血管神經(jīng)束這兩處神經(jīng)束容易損傷。盆神經(jīng)叢位于髂內(nèi)動(dòng)脈前內(nèi)側(cè)的盆壁，由盆內(nèi)臟神經(jīng)和腹下神經(jīng)的分支共同組成，呈菱形篩網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，盆神經(jīng)叢發(fā)出支配直腸的自主神經(jīng)走行于側(cè)韌帶中，直腸中動(dòng)脈可穿過盆叢。

        處理完根部血管后向骶前游離過程中，沿原來打開的間隙在直腸系膜后方沿Holy平面建立帳篷隧道式地前進(jìn)，直達(dá)盆底或者腫瘤下緣2~3 cm，然后再轉(zhuǎn)向兩側(cè)和前方的游離（圖5a）。在盆腔深部向下游離過程中，注意勿損傷骶前筋膜及骶前靜脈叢，可游離至盆底肌或者直腸系膜止點(diǎn)，向下游離的過程中可適時(shí)向兩側(cè)擴(kuò)展，如是可見兩側(cè)的直腸側(cè)韌帶（圖5b）。在處理側(cè)韌帶時(shí)應(yīng)靠近直腸系膜以超聲刀斷開而稍遠(yuǎn)離盆壁，以免損傷發(fā)出直腸分支前的盆神經(jīng)叢同時(shí)注意確切止血。

        盆神經(jīng)叢發(fā)出支配前列腺的神經(jīng)，其部分神經(jīng)纖維與Denonvilliers筋膜交織在一起，并與前列腺包膜形成精囊腺側(cè)下方的血管神經(jīng)束。Denonvilliers筋膜與直腸固有系膜的關(guān)系以及手術(shù)處理方式一直爭(zhēng)議最大。Heald等［10］認(rèn)為Denonvilliers筋膜是直腸固有系膜的組成部分，行標(biāo)準(zhǔn)TME手術(shù)時(shí)應(yīng)在Denonvilliers前方的間隙進(jìn)行，并將其完整切除。但也有學(xué)者認(rèn)為Denonvilliers筋膜位于直腸固有筋膜前方，是獨(dú)立于直腸系膜的解剖結(jié)構(gòu)并且同盆神經(jīng)叢的前列腺分支關(guān)系密切（圖5c）。因此，在手術(shù)時(shí)應(yīng)該在其后方間隙向下游離保持Denonvilliers筋膜的完整性以免損傷該處的神經(jīng)束［7］。筆者趨于認(rèn)同Denonvilliers筋膜位于直腸固有筋膜前方的一層致密筋膜，它覆蓋在精囊腺和前列腺的表面。筆者處理該處的做法是在腹膜反折上方1 cm切開腹膜反折，然后在Denonvilliers筋膜后方與直腸固有筋膜前方的間隙向下進(jìn)行，盡可能貼近腸壁，保護(hù)由盆神經(jīng)叢發(fā)出的支配前列腺和精囊腺的分支。

直腸固有筋膜將直腸及系膜淋巴組織、供應(yīng)血管和支配神經(jīng)包繞成一個(gè)整體，有效地阻隔了腫瘤的侵犯和轉(zhuǎn)移，除支配直腸的分支以外的盆腔自主神經(jīng)同直腸固有筋膜間存在明確或潛在的間隙。結(jié)直腸?？漆t(yī)生應(yīng)在術(shù)前掌握盆腔自主神經(jīng)叢的解剖關(guān)系、生理功能以及走行路徑后，在術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)手術(shù)層面，注意保護(hù)可見的神經(jīng)纖維，仔細(xì)體會(huì)易損傷部位的操作要點(diǎn)。如此沿正確層面進(jìn)行的標(biāo)準(zhǔn)TME不僅有效保證了更好的腫瘤學(xué)根治效果，也有助于保留盆腔自主神經(jīng)，改善病人術(shù)后的生活質(zhì)量。但任何手術(shù)方式都不能適用于所有病人，PANP僅適用于腫瘤局限于直腸固有筋膜內(nèi)的直腸癌，對(duì)于侵及系膜面或可疑神經(jīng)侵犯的病人，盡可能的根治性切除才是主要目標(biāo)，一味強(qiáng)調(diào)保護(hù)功能反而得不償失。

（參考文獻(xiàn)略）

（2017-04-12收稿）