低位直腸癌手術(shù)并發(fā)癥及對(duì)策

李英杰，武愛文

中國(guó)實(shí)用外科雜志2017,37(6):628-633

直腸癌在結(jié)直腸癌中所占比例較高，約60%；而中低位直腸癌占直腸癌的比例高達(dá)60%～75%。隨著對(duì)直腸解剖理解的深入，全直腸系膜切除（TME）、經(jīng)內(nèi)外括約肌間切除（ISR）等手術(shù)方式在臨床上的開展，腹腔鏡技術(shù)、3D腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)在外科中應(yīng)用，先進(jìn)的手術(shù)器械的研發(fā)以及術(shù)前放化療（即新輔助治療）的推廣，低位直腸癌保留肛門（保肛）率有了顯著性提升。但手術(shù)質(zhì)量控制是影響低位直腸癌病人預(yù)后的重要因素，直腸癌手術(shù)中副損傷的預(yù)防和術(shù)后并發(fā)癥的處理關(guān)系到手術(shù)成功與否和病人預(yù)后。本文就低位直腸癌保肛手術(shù)并發(fā)癥及防治對(duì)策進(jìn)行闡述。

吻合口漏是低位直腸癌早期主要并發(fā)癥之一，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率1%~39%，亞臨床漏高達(dá)40%。吻合口位置越低，則吻合口漏的發(fā)生概率越高。吻合口距離是吻合口漏發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，腫瘤距離肛緣<7 cm的直腸癌，術(shù)后吻合口漏發(fā)生率約7.7%，而距離肛緣≥7="">1%［1-2］。吻合口漏發(fā)生的原因有：（1）低位吻合、手術(shù)操作困難。（2）低位吻合，吻合口血供差。低位吻合或超低位吻合，由于直腸側(cè)韌帶的直腸供血完全切斷，殘端直腸與盆腔其他器官的交通支也已經(jīng)切斷，因而吻合口血供不良，當(dāng)代償較差時(shí)，吻合口漏發(fā)生概率升高。（3）吻合口張力大。腹膜反折平面以下無(wú)漿膜層的保護(hù)，因而對(duì)張力的耐受性差；勉強(qiáng)拉攏對(duì)合、術(shù)后積便積氣以及排便次數(shù)增多都會(huì)對(duì)吻合口都會(huì)產(chǎn)生張力。（4）盆腔及腸道污染機(jī)會(huì)多。術(shù)中污染、術(shù)后引流不暢、盆腔積液等導(dǎo)致吻合口周圍出現(xiàn)感染。（5）組織損傷。臨床發(fā)現(xiàn)，不同的醫(yī)生所做的結(jié)直腸吻合手術(shù)，吻合口漏發(fā)生率不同，說(shuō)明手術(shù)技術(shù)也是其關(guān)鍵影響因素。（6）術(shù)前接受過(guò)新輔助放化療等。

        韓國(guó)的腹腔鏡結(jié)直腸外科研究組對(duì)11個(gè)研究中心的1609例直腸癌保肛病人資料進(jìn)行回顧性分析顯示，低蛋白血癥、低位吻合、貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、高齡、肥胖、長(zhǎng)期應(yīng)用激素、糖尿病、凝血機(jī)制障礙、男性、新輔助治療、進(jìn)展期腫瘤、圍手術(shù)期出血以及多個(gè)吻合釘閉合直腸殘端的病人發(fā)生吻合口漏明顯升高［1］。吻合口漏多發(fā)生在術(shù)后7~10 d，在接受過(guò)新輔助治療的病人可發(fā)生在術(shù)后的14~20 d。由于血運(yùn)障礙、張力過(guò)大、吻合不當(dāng)引起的吻合口漏多在術(shù)后3 d以內(nèi)出現(xiàn)，其臨床表現(xiàn)為：不明原因發(fā)熱、心率增快、乏力等全身中毒癥狀，個(gè)別病人表現(xiàn)為心肺功能異常、氣短胸悶等。根據(jù)炎性反應(yīng)的范圍可分為局限性漏和擴(kuò)散性漏，主要的鑒別點(diǎn)在于有無(wú)腹膜炎體征。發(fā)生吻合口漏時(shí)引流管內(nèi)引流量增加，可呈血性、渾濁、膿性，甚至混有糞便或氣體。

        臨床上無(wú)全身癥狀及腹膜炎表現(xiàn)，僅表現(xiàn)為引流管中出現(xiàn)大便者可暫不手術(shù)。在無(wú)明顯盆腔膿腫、腹膜炎或菌血癥的情況下，以保守治療為主，確保引流通暢，抗生素鹽水經(jīng)雙套管低壓沖洗引流，輔以支持療法，通常2~3周多可治愈；以下情形需要手術(shù)治療：（1）低位直腸癌吻合口位于腹膜反折以下，形成彌漫性腹膜炎，或者引流不暢者。（2）漏口較大，預(yù)計(jì)短期內(nèi)難以自愈者。（3）全身中毒癥狀明顯、嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)休克。（4）引流管已拔除，局部沖洗及引流處理困難者。

        由于低位直腸吻合口缺血、壞死是吻合口漏最主要因素，因此，保證腸系膜下動(dòng)脈供血、吻合口無(wú)張力、腸道通暢以及吻合技術(shù)對(duì)術(shù)中預(yù)防吻合口漏至關(guān)重要。根據(jù)筆者的臨床經(jīng)驗(yàn)，吻合口要保證良好的血運(yùn)，術(shù)中應(yīng)注意邊緣血管弓的走行，避免損傷血管弓以保證吻合口有充足血供。直腸癌尤其是低位直腸癌，直腸遠(yuǎn)端切斷后固定在盆腔，這就要求近端保留足夠長(zhǎng)的腸管以避免吻合口張力過(guò)高，而近端用于吻合的腸管主要血供已經(jīng)被切斷，主要通過(guò)邊緣血管弓供血，所以應(yīng)充分了解腸系膜下動(dòng)脈系統(tǒng)的血管走行情況以及腸系膜上動(dòng)脈系統(tǒng)與下動(dòng)脈系統(tǒng)的吻合弓是否連續(xù)和完好；還需了解左結(jié)腸動(dòng)脈發(fā)出部位、腸系膜下動(dòng)脈根部的長(zhǎng)度、乙狀結(jié)腸動(dòng)脈的分支類型、保護(hù)好Drummond邊緣弓和Riolan弓，注意Sudeck危險(xiǎn)點(diǎn)。腸系膜下動(dòng)脈諸分支間所形成的動(dòng)脈弓，不同部位有不同的襻次，最后一級(jí)襻弓彼此吻合成邊緣動(dòng)脈，就是Drummond弓，再由該動(dòng)脈發(fā)出直支到腸道。Drummond邊緣弓和Riolan弓是腸系膜上動(dòng)脈（SMA）及腸系膜下動(dòng)脈（IMA）兩個(gè)主要的交通支，是高位結(jié)扎腸系膜下動(dòng)脈后左側(cè)結(jié)腸術(shù)后主要的血供來(lái)源。IMA結(jié)扎后Drummond弓內(nèi)血流會(huì)有不同程度的下降，老年男性下降最為明顯，所以老年男性行低位前切除術(shù)時(shí)，應(yīng)保留左冠狀動(dòng)脈（LCA）以降低吻合口并發(fā)癥發(fā)生率。目前，以Riolan動(dòng)脈弓顯示是否作為IMA結(jié)扎水平的選擇性依據(jù)不足，以左結(jié)腸動(dòng)脈發(fā)出升降支前裁剪左側(cè)結(jié)腸系膜可有效保護(hù)Riolan弓。系膜緊張容易造成近側(cè)切端腸管血運(yùn)不良，特別是腸系膜上動(dòng)脈結(jié)扎后，個(gè)別病例乙狀結(jié)腸血管吻合不良，影響吻合近端結(jié)腸血運(yùn)。手術(shù)遠(yuǎn)端腸系膜切除過(guò)多易發(fā)生血運(yùn)障礙。吻合口應(yīng)做到松弛無(wú)張力、無(wú)扭轉(zhuǎn)，當(dāng)把裝有釘座的結(jié)腸下拉時(shí)，如果能自然地置入盆腔，通常不會(huì)有張力，若結(jié)腸重返上腹部，就必須游離結(jié)腸脾曲，以減少吻合口張力。應(yīng)針對(duì)不同的腸組織選擇最合適的Endo-GIA和釘艙，吻合口越低、直腸壁越厚（特別是放療后組織水腫嚴(yán)重者），則宜選用高釘腳（綠釘）吻合器；當(dāng)選用45 mm Endo-GIA閉合腸管時(shí)，注意圓形吻合器的切割緣不要經(jīng)過(guò)或靠近兩道閉合釘?shù)慕粎R點(diǎn)，最好將交匯點(diǎn)置于吻合器中央；盡量使用一把切割閉合器1次完成切割閉合，如兩側(cè)閉合，應(yīng)將重疊點(diǎn)置于直腸殘端中央；多個(gè)閉合器閉合腸壁時(shí)須交叉并使閉合線在一個(gè)平面內(nèi)；閉合直腸時(shí)如果未聽到切割縫合器發(fā)出的清脆的響聲，說(shuō)明夾閉的組織過(guò)厚，切不可擊發(fā)，應(yīng)松開部分腸壁，再次閉合后發(fā)出清脆的響聲才可擊發(fā)切割；良好的吻合器吻合時(shí)兩端腸管周圍組織應(yīng)徹底清除，否則夾在吻合口內(nèi)或過(guò)度上推吻合器使切割兩端腸管緊張，導(dǎo)致腸壁變薄或釘合不嚴(yán)。另外，當(dāng)出現(xiàn)以下情況時(shí)應(yīng)行保護(hù)性造口：腸腔不夠清潔、術(shù)前存在腸梗阻、腸壁擴(kuò)張水腫、術(shù)前已經(jīng)行新輔助治療或術(shù)后擬行盆腔放療者以及病人伴有高齡、貧血、低蛋白、糖尿病等影響吻合口愈合的合并癥等。當(dāng)吻合完成后，常規(guī)檢查圓形吻合器切下的兩圈腸管是否完整，并做充氣試驗(yàn)檢查吻合口情況，若漏氣，宜行保護(hù)性腸造口。術(shù)畢，吸凈并擦干盆底吻合口周圍液體，于骶前置雙套管持續(xù)負(fù)壓灌洗吸引1~2 d，使盆腔引流通暢，引流管避免刺激吻合口。

吻合口出血的發(fā)生率為3.0%~9.3%，主要發(fā)生在低位直腸前切除術(shù)后1~3 d，吻合口位置越低，術(shù)后吻合口出血可能性越大，而且吻合口出血后常常繼發(fā)吻合口漏［3］。

        吻合口出血原因主要有：（1）系膜處理不當(dāng)，血管處理不當(dāng)，未予結(jié)扎。（2）吻合口附近漿膜下血腫形成，操作過(guò)程中兩側(cè)吻合腸管系膜處理不完全或腸壁裸化不完整、腸脂垂及系膜內(nèi)小血管未很好地止血、吻合腸壁斷端出血未很好地縫扎止血。（3）吻合器使用不當(dāng)，吻合器閉合不嚴(yán)密致黏膜下滲血或吻合釘恰巧釘在血管上造成出血、吻合器壓榨過(guò)緊導(dǎo)致黏膜層裂開或黏膜下層出血、吻合器閉合和壓榨力度不夠、吻合口松弛或吻合口張力過(guò)大及牽拉兩斷端滲血等。（4）伴有Ⅲ、Ⅳ期痔的病人。（5）遲發(fā)型出血，常見于吻合口炎癥及吻合釘暴露距肛門口很近的腸腔，造成直腸刺激癥狀，損傷黏膜造成出血。池畔等對(duì)263例直腸癌根治術(shù)的多因素變量篩選發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡手術(shù)、低位或超低位直腸前切除術(shù)是吻合口出血的危險(xiǎn)因素；預(yù)防性結(jié)腸造口是吻合口出血的保護(hù)因素，可以有效降低術(shù)后吻合口出血的發(fā)生率。其原因可能與預(yù)防性結(jié)腸造口將腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)流，降低吻合口區(qū)腸腔內(nèi)壓力、減少吻合口感染有關(guān)。

        吻合口出血的臨床表現(xiàn)有：早期（1周以內(nèi)）肛門口有鮮血流出，肛門刺激癥狀（下墜便頻），指檢時(shí)指套染血；晚期（2周至1個(gè)月后）出現(xiàn)直腸刺激癥狀，大便次數(shù)多為10~20次/d，大便帶血或血便。直腸鏡見到吻合口炎癥或滲血、出血等表現(xiàn)即可明確診斷。筆者根據(jù)從事多年胃腸道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及所在團(tuán)隊(duì)的經(jīng)驗(yàn)，預(yù)防吻合口出血術(shù)中操作要點(diǎn)有：（1）術(shù)中注意電凝或結(jié)扎腸壁上的小血管；使用吻合器時(shí)，應(yīng)將包埋釘鉆的遠(yuǎn)、近端腸管周圍系膜組織盡量游離干凈，充分裸化。（2）術(shù)畢，應(yīng)常規(guī)行管狀直腸鏡檢查吻合口有無(wú)活動(dòng)性出血。若發(fā)現(xiàn)出血，立即直視下經(jīng)肛門縫扎止血。（3）低位或超低位直腸前切除術(shù)時(shí)采用預(yù)防性腸造口，既可預(yù)防吻合口出血，又可減少吻合口漏發(fā)生率。（4）合理選擇和使用切割閉合器和吻合器，吻合器擊發(fā)前應(yīng)保持閉合狀態(tài)至少15 s。

        吻合口出血的治療對(duì)策：首先明確診斷出血原因。非手術(shù)治療指在保證循環(huán)的穩(wěn)定的前提下，應(yīng)用止血藥物。但如果關(guān)腹前出血應(yīng)縫合止血，或經(jīng)肛門止血甚至拆除重新吻合［4-6］。如術(shù)后出現(xiàn)吻合口出血，可行電子結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)出血可以鈦夾夾閉止血或者電凝止血，也可以經(jīng)腹腔或者經(jīng)肛門縫扎止血。

骶前出血發(fā)生率約為2.9%，病死率高達(dá)3%，在臨床上是難以處理的棘手問(wèn)題，也是圍手術(shù)期死亡的主要原因之一［7］。骶前靜脈叢緊貼骶骨表面，血管壁薄、彈性差、損傷后難以止血。骶前區(qū)靜脈是指位于兩側(cè)骶前孔內(nèi)側(cè)的骶骨與直腸后壁之間的狹長(zhǎng)區(qū)域中的靜脈支，包括骶前靜脈叢和骶椎椎體靜脈叢兩部分。因出血主要是骶孔垂直發(fā)出的骶椎椎體靜脈撕裂引起，縫扎或電凝止血常難以成功。出血原因包括術(shù)中分離直腸后壁時(shí)損傷骶前筋膜，撕裂靜脈叢，引起出血；腫瘤較大向后侵犯并累及骶前筋膜，強(qiáng)行分離，損傷出血；病人肥胖、骨盆狹窄，用力鈍性分離，骶前筋膜撕裂出血；在骶前鉗夾止血或縫針刺破筋膜；術(shù)中用紗布擦拭蘸血時(shí)過(guò)分粗暴；會(huì)陰部分離層面不當(dāng)，撕裂骶前筋膜等。筆者認(rèn)為：掌握盆腔器官和血管解剖，在正確的間隙銳性分離，保持盆腔壁層筋膜完整是防止骶前區(qū)靜脈損傷大出血的基本原則。骶前出血具有出血突然、局部出血迅猛、暴露困難及常規(guī)止血方法效果差等特點(diǎn)，術(shù)者謹(jǐn)記要冷靜判斷，切忌盲目鉗夾或縫扎。

        處理骶前靜脈出血的方法較多，包括縫扎止血法、圖釘法、骨蠟法、游離肌瓣電凝法、網(wǎng)膜雙極電凝法、可吸收纖維網(wǎng)聯(lián)合組織膠水壓迫法和紗布填塞法等。具體情況處理如下：暫停操作，紗布或手壓迫止血；止血釘法，簡(jiǎn)單有效；醫(yī)用膠，黏合時(shí)間6～14 s，5～7 d后自行脫落；紗布填塞，2～3 d后自行取出；盆腔側(cè)壁和髂內(nèi)動(dòng)靜脈分支出血，可用4-0以及6-0血管縫合線縫合和修補(bǔ)。

國(guó)內(nèi)吻合口狹窄發(fā)生率3.3%～9.0%，國(guó)外為0.6%～22.0%。吻合器吻合狹窄發(fā)生率低于手工吻合，大多數(shù)病人發(fā)生的是輕度狹窄，沒有明顯癥狀，多于復(fù)查結(jié)腸鏡時(shí)發(fā)現(xiàn)［8］。吻合口狹窄根據(jù)形態(tài)可分為3種類型：膜性狹窄、管狀狹窄和彌漫性狹窄［5］。

        吻合口狹窄的原因包括：（1）吻合口漏：吻合口漏二期愈合形成不同程度瘢痕狹窄［8］。（2）吻合口出血。（3）吻合口周圍感染。（4）手術(shù)操作及吻合器使用不當(dāng)導(dǎo)致吻合口周圍組織嵌入過(guò)多，結(jié)締組織易形成瘢痕造成狹窄，或者吻合器內(nèi)徑過(guò)小，目前大多數(shù)學(xué)者主張應(yīng)用外徑33 mm或34 mm吻合器，可預(yù)防狹窄發(fā)生。（5）低位吻合以及吻合口在收縮狀態(tài)下吻合。（6）放射性吻合口炎。（7）盆底肌群持續(xù)的收縮可增加吻合口收縮狹窄。初始為功能性，長(zhǎng)期可造成器質(zhì)性狹窄。

        吻合口狹窄的治療對(duì)策：應(yīng)根據(jù)吻合口類型、位置、程度以及全身情況調(diào)整處理方法。較小的狹窄多采用局部治療，較大的狹窄則須采用經(jīng)腹手術(shù)的方法。（1）非手術(shù)治療。藥物及食物，如便軟化劑、規(guī)律排便、增加食物纖維；擴(kuò)肛法，自然擴(kuò)肛法：術(shù)后3～4周開始手指擴(kuò)肛，每周1次，持續(xù)半年；機(jī)械擴(kuò)肛法：Foley導(dǎo)尿管氣囊擴(kuò)肛。（2）介入治療。經(jīng)肛門置入可自行膨脹的金屬支架。（3）手術(shù)治療。適用于中度吻合口狹窄、經(jīng)非手術(shù)治療3個(gè)月以上無(wú)效者；重度狹窄伴有腸梗阻者。手術(shù)治療的原則為解除狹窄，保留肛門括約肌功能。具體方法有狹窄瘢痕組織切開松解術(shù)（經(jīng)肛門縱行切口，不同方位2～3個(gè)切口）、直腸成形術(shù)、吻合口切除術(shù)（近端結(jié)腸拖出與肛管吻合）以及結(jié)腸或末端回腸造口。

傳統(tǒng)的低位直腸癌根治性切除術(shù)后，性功能障礙發(fā)生率高達(dá)25%～75%［9］。自主神經(jīng)容易損傷的部位位于腸系膜下動(dòng)脈根部、髂血管分叉處、精囊腺部、直腸鄧氏筋膜前方。保留或保護(hù)植物神經(jīng)的手術(shù)操作可使術(shù)后性功能障礙的發(fā)生率降至10%～28%［9］。

        低位前切除或腹會(huì)陰切除伴發(fā)性功能和泌尿功能損傷的主要原因是手術(shù)時(shí)對(duì)解剖關(guān)系判斷不清，在游離骶前筋膜時(shí)損傷腹主動(dòng)脈分叉處的左右腹下神經(jīng)，處理直腸側(cè)韌帶時(shí)損傷骨盆神經(jīng)叢，而這種損傷往往與盲目鈍性分離、鉗夾結(jié)扎側(cè)韌帶和側(cè)方切除程度有關(guān)。手術(shù)原則是在直視下于腹主動(dòng)脈分叉向下明確分辨腹下神經(jīng)，銳性分離直腸及系膜，在處理側(cè)方時(shí)向外推開盆自主神經(jīng)，靠近直腸側(cè)銳性切割，這樣既能保證其切除的徹底性，又能保護(hù)腹下神經(jīng)和直腸壺腹部盆神經(jīng)叢。術(shù)中操作要點(diǎn)：（1）除非有明顯淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)在腸系膜下神經(jīng)叢環(huán)繞腸系膜下動(dòng)脈的遠(yuǎn)端切斷該動(dòng)脈。（2）始終遵循平面優(yōu)先的原則，避免損傷腹盆腔臟層筋膜和植物神經(jīng)叢。（3）利用腹腔鏡技術(shù)的局部放大作用進(jìn)行更加精細(xì)的操作。（4）無(wú)論開放還是腹腔鏡手術(shù)，都需要尋找最佳外科切離平面，要完整地保留上腹下神經(jīng)叢、左右腹下神經(jīng)、骨盆神經(jīng)叢以及血管神經(jīng)束。

排尿功能障礙是直腸癌術(shù)后常見的并發(fā)癥。包括尿潴留、尿失禁和排尿困難，發(fā)生率為10%～60%，永久性障礙發(fā)生率≤5%［10］。多見于低位前切除術(shù)和腹會(huì)陰聯(lián)合切除術(shù)后，因損傷腹下神經(jīng)和骨盆神經(jīng)叢所致。臨床表現(xiàn)為尿潴留、尿失禁和排尿困難。引起排尿功能障礙原因包括麻醉、年齡（＞70歲病人尿潴留發(fā)生率增高，原因與流出道梗阻與膀胱無(wú)力有關(guān)）、手術(shù)時(shí)間（＞120 min）、盆神經(jīng)損傷。因此，預(yù)防措施包括術(shù)中行全直腸系膜切除并保留盆神經(jīng)，手術(shù)后留置尿管7 d以上、間斷導(dǎo)尿；檢測(cè)尿流動(dòng)力學(xué)，處理流出道梗阻；膀胱測(cè)壓，以及應(yīng)用抗膽堿藥物和抗抑郁藥物等。

中低位直腸癌中有60%～75%的病人在接受了直腸癌前切除術(shù)后，雖然保留肛門，避免了肛門切除和永久性造口，但同時(shí)也帶來(lái)了相應(yīng)的臨床問(wèn)題。90%的病人還可能出現(xiàn)各種不同程度的腸道功能改變，臨床主要表現(xiàn)為排便急迫感、大便失禁、排便困難、排便不盡感、下墜感、腸梗阻等癥狀，約40%病人癥狀嚴(yán)重。這種在直腸前切除術(shù)后，由于直腸結(jié)構(gòu)改變、括約肌和神經(jīng)等組織損傷以及直腸儲(chǔ)袋功能和排糞反射下降，引起的以排糞紊亂為主要表現(xiàn)的各種腸道功能障礙即直腸前切除綜合征（anterior resection syndrome，ARS）［11］。ARS機(jī)制可能與肛門括約肌及神經(jīng)損傷、直腸容積和順應(yīng)性降低、吻合口狹窄和硬管形成、結(jié)腸動(dòng)力異常、術(shù)前放化療有關(guān)［12-15］。ARS可分為兩種類型：急迫失禁型和排空障礙型，兩種類型互有重疊。ARS 嚴(yán)重影響了病人的日常生活和社會(huì)功能，保肛病人出現(xiàn)ARS的生活質(zhì)量可能比接受腹會(huì)陰聯(lián)合切除的病人更差［16］。關(guān)于ARS的診斷，目前主要通過(guò)生活質(zhì)量表來(lái)實(shí)現(xiàn)，常用的量表包括EORTC QLQ-C30和ARS專屬量表，即LARS量表。LARS 量表將ARS病人分為無(wú)癥狀、輕癥和重癥3個(gè)等級(jí)，更易于操作，其可靠性和實(shí)用性在大型的國(guó)際研究中已得到了驗(yàn)證［17］。目前應(yīng)用經(jīng)直腸壓力計(jì)測(cè)量括約肌收縮力最為客觀，但由于操作繁瑣，臨床上難以得到廣泛應(yīng)用，筆者科室目前正在開展常規(guī)應(yīng)用直腸壓力測(cè)量來(lái)評(píng)價(jià)ARS。

        目前還沒有具體的措施治療ARS。臨床上常以管理經(jīng)驗(yàn)和癥狀為基礎(chǔ)，利用現(xiàn)有的治療大便失禁以及便秘的治療手段應(yīng)用到ARS上對(duì)癥治療，如止瀉藥：洛哌丁胺（易蒙停）；收縮肛門訓(xùn)練（生物反饋治療）：通過(guò)經(jīng)直腸腔內(nèi)超聲，測(cè)壓裝置，直腸指診進(jìn)行反饋。在醫(yī)護(hù)幫助下，或在家中有意識(shí)主動(dòng)收縮括約肌每天2次，每次30 min，可顯著提高生活質(zhì)量，提升括約肌壓力；直腸灌洗和擴(kuò)張進(jìn)行括約肌局部刺激，擴(kuò)張狹窄的吻合口，提升控便能力，改善生活質(zhì)量。采用經(jīng)皮骶神經(jīng)刺激逆行向上刺激盆腔神經(jīng)，直接作用是使肛門括約肌收縮提升直腸靜息壓力和壓榨壓力，間接增加結(jié)腸逆向活動(dòng)，減少正向活動(dòng)，嚴(yán)重者改做永久性造口。目前預(yù)防ARS尤為關(guān)鍵，術(shù)中注意保護(hù)神經(jīng)、減少括約肌損傷、調(diào)整盆腔放療劑量。

        低位直腸癌手術(shù)并發(fā)癥還有腸梗阻、造口相關(guān)并發(fā)癥、乳糜漏、會(huì)陰切口感染、鄰近器官副損傷、直腸膀胱瘺、直腸陰道瘺等一系列的并發(fā)癥。在此不一一贅述。

        總之，低位直腸癌術(shù)后并發(fā)癥在臨床上比較常見。外科醫(yī)生應(yīng)充分了解各種并發(fā)癥的發(fā)病原因、臨床表現(xiàn)、治療措施，最重要的是各種并發(fā)癥的防范措施，這樣才能在圍手術(shù)期準(zhǔn)確判斷引起各種并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，采取恰當(dāng)?shù)拇胧╊A(yù)防以及減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。特別注意的是，除了術(shù)中之外，術(shù)前全面評(píng)估、及早干預(yù)非常重要，也是容易忽視的環(huán)節(jié)之一。

（參考文獻(xiàn)略）

（2017-04-06收稿）