作者 | 雨伴青河

來源 | 醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕免疫頻道

病情介紹

患者男，17歲，因“腹痛發(fā)熱50天，頭痛10天，視物模糊3天”入院。

患者于2013年11月10日出現(xiàn)腹部疼痛，伴惡心嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，呈持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重，并伴有排便困難，在當(dāng)?shù)卦\斷“急性胰腺炎”，給予持續(xù)胃腸減壓，生長抑素、抗感染等治療后無緩解，腹痛進一步加重，并出現(xiàn)黑色稀薄樣大便、發(fā)熱，最高體溫39℃及一過性睪丸疼痛。

2013年12月31日11時收入院，于11時30分患者出現(xiàn)四肢痙攣，牙關(guān)緊閉，角弓反張，神志不清?？紤]癲癇發(fā)作，給予地西泮0.01g緩慢靜退，持續(xù)約1分鐘后緩解。同時給予持續(xù)低流量吸氧，心電監(jiān)護，并請神經(jīng)科急會診，建議加用卡馬西平片 0.2g 口服qd；苯巴比妥鈉注射液0.2g 肌肉注射 q8h，向患者家屬告知病重。

體格檢查

體溫：36.5℃，脈搏：80次/分，呼吸：18次/分，血壓：166/90mmHg。

營養(yǎng)不良,急性病容，表情痛苦，被動臥位，神志清醒，查體合作，頸部稍有抵抗感，視力下降顯著，數(shù)指10cm，下唇粘膜破裂，雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音及胸膜摩擦音，心率80次/分，腹部韌，左上腹及劍下輕壓痛，無反跳痛，麥?zhǔn)宵c無壓痛，四肢肌力Ⅳ級，下肢肌肉萎縮，右側(cè)Babinski征陰性，左側(cè)Babinski征可疑陽性。

輔助檢查

血培養(yǎng)未見細(xì)菌生長；

血常規(guī)白細(xì)胞計數(shù)11.55×10^9/L↑、血紅蛋白測定108g/L↓、紅細(xì)胞計數(shù)4.05×10^12/L↓、血小板計數(shù)315×10^9/L、中性比74.6%；

尿常規(guī)陰性；

大便常規(guī)陰性，糞未見蟲卵；

血生化：淀粉酶正常，肝功、腎功、離子、肌酶及補體均正常；

C反應(yīng)蛋白95.6mg/l（0-8），血沉59mm/h；

ANA抗體譜均陰性；ANCA抗體譜陰性；自免肝抗體陰性；

乙肝表面抗原陰性；

降鈣素原1.36ng/ml（小于0.05）；

24小時尿蛋白0.392g；

T-SPOT.TB陰性；

肺CT右肺上葉胸膜下小結(jié)節(jié)，考慮良性病變，心包少量積液。

患者病例特點

1.青年男性，急性起病，伴有血壓升高；

2.發(fā)熱，多為高熱，在外抗感染藥物效果欠佳；

3.腹部癥狀：表現(xiàn)腹痛，黑便，惡心嘔吐及時有排便困難；

4.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頸部抵抗，視力下降及癲癇發(fā)作；

5.睪丸疼痛。

入院后常規(guī)檢查提示患者炎癥指標(biāo)顯著升高，降鈣素原升高，尿蛋白陽性，以上給我們提示患者合并感染，但在外給予抗感染治療，甚至應(yīng)用萬古霉素?zé)o效，血培養(yǎng)陰性。

感染似乎不能完全解釋患者全貌，以腹部及神經(jīng)系統(tǒng)為線索，進而完善相關(guān)檢查。

腸道檢查

腸鏡示“直腸多發(fā)潰瘍”；

全腹CT示“肝臟動脈遠(yuǎn)端結(jié)節(jié)性串珠樣改變，肝腎淋巴管及腸系膜水腫，雙腎多發(fā)小梗死，腹腔積液”。

神經(jīng)系統(tǒng)檢查

顱腦MR：雙側(cè)大腦皮層及皮層下白質(zhì)、胼胝體多發(fā)異常信號。

腦MRV：左側(cè)乙狀竇及橫竇未顯示，考慮發(fā)育所致可能性大。

腦脊液檢查：腦脊液壓力194mmH2O，細(xì)胞總數(shù)62×10^6/L↑、腦脊液白細(xì)胞數(shù)2×10^6/L↑、腦脊液蛋白定性試驗陰性、腦脊液蛋白443mg/L↑、腦脊液IgA測定0.655mg/dl↑、腦脊液IgG測定6.37mg/dl↑、腦脊液IgM測定0.097mg/dl、涂片陰性。

以上給我們提供重要線索，患者青年男性，有腹腔多發(fā)中等血管瘤樣擴張改變，有腸道粘膜、腎臟多發(fā)壞死表現(xiàn)，腦白質(zhì)多發(fā)異常信號，腦脊液無顯著異常，一過性睪丸疼痛，血壓升高，高度懷疑系統(tǒng)性血管炎，而該患者ANCA陰性，呼吸道無明顯異常，ANCA相關(guān)性血管炎可能性較小。而患者受累血管以腸系膜、肝臟等中等大小動脈受累為主，結(jié)節(jié)性多動脈炎浮現(xiàn)眼前。

結(jié)節(jié)性多動脈炎分類標(biāo)準(zhǔn)

目前采用1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)的分類標(biāo)準(zhǔn)：

①體質(zhì)量下降≥4kg(無節(jié)食或其他原因所致)；

②網(wǎng)狀青斑(四肢或軀干)；

③睪丸痛和(或)壓痛(并非感染、外傷或其他原因引起)；

④肌痛、乏力或下肢壓痛；

⑤多發(fā)性單神經(jīng)炎或多神經(jīng)炎；

⑥舒張壓≥90mm Hg(1mm Hg=0.133kPa)；

⑦血尿素氮>400mg/L或肌酐>15mg/L(非腎前因素)；

⑧血清乙型肝炎病標(biāo)記(HbsAg或HBsAb)陽性；

⑨動脈造影見動脈瘤或血管閉塞(除外動脈硬化、纖維肌性發(fā)育不良或其他非炎癥性改變)；

⑩中小動脈壁活檢見中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤。

上述10條中至少有3條陽性者可診斷為PAN。其診斷的敏感性和特異性分別為82.2%和86.6%。

結(jié)節(jié)性多動脈炎為罕見疾病，因往往較難取到病理組織，所以臨床表現(xiàn)及影像學(xué)對該病的診斷有重要意義，如果發(fā)現(xiàn)內(nèi)臟動脈多發(fā)小動脈瘤可提示診斷，對于臨床診斷及治療有重要意義。結(jié)合患者影像學(xué)檢查，診斷結(jié)節(jié)性多動脈炎。

治療上給予甲強龍200mg qd×3，后改為甲潑尼龍40mg qd，免疫球蛋白20g×5，卡馬西平0.2bid，頭孢曲松抗感染，非洛地平緩釋片降壓等治療，患者頭疼、腹痛黑便癥狀逐漸改善，血壓140/90mmhg左右，病情穩(wěn)定后加用環(huán)磷酰胺1.0g治療，好轉(zhuǎn)出院。

如何診斷結(jié)節(jié)性多動脈炎

結(jié)節(jié)性多動脈炎是一種原因不明，以急性中小血管壞死性炎癥為特征，導(dǎo)致動脈瘤形成的全身性疾病。該病在美國的發(fā)病率為1.8/10萬人，我國尚無詳細(xì)記載。男性發(fā)病為女性的2.5-4.0倍，年齡幾乎均在40歲以上。起病可急驟或隱匿。

7%-36%的患者乙型肝炎病毒表面抗原(HbsAg)陽性、藥物過敏反應(yīng)或病毒感染誘發(fā)及免疫復(fù)合物沉積有關(guān)。

本病中僅有20%患者抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)陽性，主要是核周型-ANCA陽性。

臨床表現(xiàn)多樣，可有不規(guī)則發(fā)熱，體重下降，關(guān)節(jié)肌肉疼痛，常受累的臟器有皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟、胃腸道以及神經(jīng)系統(tǒng)。

組織學(xué)的表現(xiàn)為灶性的壞死性血管炎，血管壁通常伴有炎癥細(xì)胞浸潤。

懷疑PAN而臨床查體缺乏足夠證據(jù)時影像學(xué)提高重要依據(jù)：

①彩色多普勒超聲：中等血管受累，可探及受累血管的狹窄、閉塞或動脈瘤形成，小血管受累者探查困難。

②CT和磁共振成像(MRI)：較大血管受累者可查及血管呈灶性、節(jié)段性分布，受累血管壁水腫等。

③靜脈腎盂造影：可見腎梗死區(qū)有斑點狀充盈不良影像。如有腎周出血，則顯示腎臟邊界不清和不規(guī)則塊狀影，腰大肌輪廓不清，腎盞變形和輸尿管移位。

④選擇性內(nèi)臟血管造影：可見到受累血管呈節(jié)段性狹窄、閉塞，動脈瘤和出血征象。動脈瘤最常見于腎、肝以及腸系膜動脈。

如何治療結(jié)節(jié)性多動脈炎

結(jié)節(jié)性多動脈炎應(yīng)根據(jù)病情決定治療方案。目前該病治療的主要用藥是糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑。

糖皮質(zhì)激素：治療本病的首選藥物。

一般口服潑尼松1mg.kg-1.d-1。3-4周后逐漸減量至原始劑量的半量(減量方法依患者病情而異，可每10-15d減總量的5%-10%)伴隨劑量遞減，減量速度越加緩慢，至每日或隔日口服5-10mg時，長期維持一段時間(一般不短于1年)。

病情嚴(yán)重如腎損害較重者，可用甲潑松龍1.0g/d靜脈滴注3-5d，以后用潑尼松口服，服用糖皮質(zhì)激素期間要注意不良反應(yīng)。

免疫抑制劑：通常首選環(huán)磷酰胺與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療。

環(huán)磷酰胺劑量為2-3 mg.kg-1.d-1口服，也可用隔日200mg靜脈滴注或按0.5-1.0g/m2體表面積靜脈沖擊治療，每3-4周1次，連用6-8個月，根據(jù)病情。以后每2-3個月1次至病情穩(wěn)定1-2年后停藥。

用藥期間注意藥物不良反應(yīng)，定期檢查血、尿常規(guī)和肝、腎功能。

也可應(yīng)用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、苯丁酸氮芥、環(huán)孢素、霉酚酸酯、來氟米特等。注意藥物的不良反應(yīng)。

與HBV復(fù)制相關(guān)患者，可能應(yīng)用小劑量糖皮質(zhì)激素，盡量不用環(huán)磷酰胺，必要時可試用霉酚酸酯，每日1.5g，分2次口服。應(yīng)強調(diào)加用抗病毒藥物，如干擾素а-2b、拉米夫丁等。

重癥PAN患者可用大劑量免疫球蛋白沖擊治療，血漿置換能于短期內(nèi)清除血液中大量免疫復(fù)合物，對重癥患者有一定療效。

注：此患者為筆者在中國人民解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕科進修病例，影像學(xué)資料為新疆自治區(qū)人民醫(yī)院及解放軍總醫(yī)院所有，感謝進修期間中國人民解放軍總醫(yī)院風(fēng)濕科所有老師的幫助及指導(dǎo)。

參考文獻：

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[3].張龍江，盧光明，結(jié)節(jié)性多動脈炎致多發(fā)內(nèi)臟動脈瘤一例[j].中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志.2011,22（4）：299-300.

（本文為醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕免疫頻道原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載需經(jīng)作者授權(quán)并標(biāo)明作者和來源。）