淀粉樣變性是一種罕見的表現(xiàn)多樣的疾病，其病因為細胞外不溶性蛋白的病理性異常沉積，可累及全身各個部位。淀粉樣變性可以是原發(fā)疾病，但更常見的情況是其繼發(fā)于范圍廣泛的病理過程，從慢性感染或炎癥到惡性腫瘤都可以導致淀粉樣變性。也存在遺傳性的淀粉樣變性。根據(jù)沉積蛋白的結構不同，目前已經發(fā)現(xiàn)了24種淀粉樣變性的亞型。淀粉樣變性既可以累及單一器官，也可以多器官受累。淀粉樣變性的影像學表現(xiàn)多樣，并且常常無特異性，對影像學家來說診斷淀粉樣變性是一個挑戰(zhàn)。在胸部，淀粉樣變性可累及肺、縱膈、胸膜和心臟。肺部受累可表現(xiàn)為彌漫性的間質網狀增厚，實變，孤立或多發(fā)的實性結節(jié)，結節(jié)可伴有鈣化、空泡，并且結節(jié)會慢慢變大。胸膜受累大多表現(xiàn)為胸腔積液。支氣管受累表現(xiàn)為中心氣道增粗，管壁或管腔內結節(jié)，胸膜下鈣化，和氣道梗阻?？v膈和肺門淋巴結可能會增大，且常常出現(xiàn)淋巴結鈣化。在心臟磁共振成像中，淀粉樣變性典型的表現(xiàn)為左室壁增厚，伴有舒張功能障礙。心臟MR延遲增強掃描中，淀粉樣變性的典型表現(xiàn)為全心透壁性或心內膜下強化。本文對淀粉樣變性的病理生理學，分類，治療和預后進行綜述，并附幾例胸部、心臟淀粉樣變性患者的胸片、CT圖像和心臟MR圖像。

教學要點：

　　1. 淀粉樣變性可以是原發(fā)性疾病，但更常見的是繼發(fā)性病變，可繼發(fā)于從慢性感染或炎癥到惡性腫瘤等諸多病理過程。

　　2. 結節(jié)狀實質淀粉樣變性在CT可表現(xiàn)為單個或多個肺結節(jié)，與肉芽腫性疾病到惡性腫瘤等多種疾病表現(xiàn)類似。

　　3. 浸潤性肺間質型淀粉樣變性的特點為邊界清晰的2-4mm微結節(jié)，同時伴隨網狀模糊影、小葉間隔增厚和以基底部和外周分布為主的結節(jié)融合實變。

　　4. 氣管淀粉樣變性可顯示為節(jié)段氣管變窄，冠狀位和矢狀位重建圖像顯示更佳。

　　5. 心肌淀粉樣變性主要表現(xiàn)為彌散的、心內膜下或透壁的延遲強化。

引言

　　淀粉樣變性是全身組織、器官中細胞外異常蛋白的沉積導致的一組疾病。淀粉樣變性的病理特點與阿爾茨海默病及朊病毒?。ㄟ@些疾病本身可以出現(xiàn)局灶性淀粉樣物質）類似，與人體內正常蛋白質的異常折疊和裝配有關。

　　淀粉樣變性是一種罕見的疾病。確切的發(fā)病率還不知道。西歐和美國每年每100，000人中約有6-10人發(fā)生淀粉樣變性（1，2）。淀粉樣變性可以為原發(fā)性，但更常見的情況是其繼發(fā)于范圍廣泛的病理過程，從慢性感染或炎癥到惡性腫瘤都可以導致淀粉樣變性。也存在遺傳性淀粉樣變性。該病臨床和影像學表現(xiàn)多樣，且常常無特異性，對臨床醫(yī)生和放射科醫(yī)生來說診斷淀粉樣變性是一個挑戰(zhàn)。

　　在本文中，我們綜述淀粉樣變性的病理生理學特點，分類，治療和預后，隨后附上幾例胸部淀粉樣變性的胸部CT圖像和心臟MR圖像。

病理生理學和分類

　　從17到19世紀，從脂肪浸潤到缺血等多種理論被用于解釋淀粉樣變性對器官的影響(3)。淀粉樣蛋白這一術語在1854年由RudolfVirchow普及，其來源于希臘單詞“淀粉”，是當時認為的沉積物。在20世紀早期，發(fā)現(xiàn)多發(fā)性骨髓瘤和淀粉樣變性的關聯(lián)之后，淀粉樣沉積物的本質和淀粉樣變性的分子基礎很快被闡述清楚了。

　　淀粉樣蛋白沉積物通常包括三種成分：異常折疊的血清淀粉樣蛋白P、粘多糖和原纖維蛋白，原纖維蛋白折疊成β-折疊片，有特征性的剛果紅染色(陽性)，在顯微鏡偏振光下可以看到特異病癥的紅-綠雙折射現(xiàn)象。錯誤折疊蛋白的聚集行為使沉積物不但不溶解，而且巨噬細胞也不能將其降解。

　　在胸部，細胞外淀粉樣蛋白沉積可能出現(xiàn)在血管壁(包括肺動脈)、淋巴結、肺泡壁、氣道、心肌間隙組織和胸壁(4)。淀粉樣蛋白沉積影響的組織結構破壞可導致器官功能障礙，由于血管受累，可出現(xiàn)多個臟器的血供破壞。 

　淀粉樣變性可以根據(jù)其解剖分布或者蛋白沉積的結構進行分類(表1)。根據(jù)其分布，淀粉樣變性可以分為系統(tǒng)性(累及多個器官系統(tǒng))和局限性(累及單個器官，例如肺或者心臟)。系統(tǒng)性淀粉樣變性可進一步分為原發(fā)性(“原發(fā)性系統(tǒng)性”淀粉樣變性與漿細胞病有關)和繼發(fā)性，繼發(fā)性淀粉樣變性可與慢性感染和炎性有關。

　　根據(jù)淀粉樣沉積物中原纖維蛋白成分的種類，生化分類系統(tǒng)將其分為超過24種亞型。原纖維蛋白淀粉樣蛋白輕鏈(AL)和血清淀粉樣蛋白A(AA)在大量主要的病例中出現(xiàn)。

　　原纖維蛋白AL來源于異常降解的正常免疫球蛋白輕鏈，(該過程)由血漿細胞的克隆體產生(5)。他是淀粉樣變性輕鏈的前體蛋白，在漿細胞病患者中可發(fā)現(xiàn)。

　　原纖維蛋白AA是肝臟產生的急性期反應物(6)。盡管其在正常免疫應答的作用尚不清楚，各種系統(tǒng)性感染和炎癥(例如：類風濕性關節(jié)炎、慢性支氣管炎、骨髓炎)可導致沒有淀粉樣變性的患者AA水平升高(7)。慢性炎癥的患者亞群中，異常折疊的AA沉積物可導致系統(tǒng)性淀粉樣變性。

　　遺傳性淀粉樣變性也同樣存在，最常見的為運甲狀腺素蛋白的淀粉樣變性。此常染色體顯性遺傳病的原纖維蛋白成分來源于運甲狀腺素蛋白，是存在于血漿，轉運甲狀腺素和維生素A(8)。其他類型的遺傳性淀粉樣變性可以由于凝溶膠蛋白、溶解酵素、胱抑素C和其他多種蛋白沉積導致。

預后和治療

　　大多數(shù)系統(tǒng)性AL淀粉樣變性與漿細胞病有關，其患者需要進行細胞毒性藥物化療，使用烷化劑美法侖和類固醇。符合條件的患者可進行骨髓抑制化療和干細胞移植治療(9)。結構聯(lián)合化療的患者，其總體生存中位數(shù)為5。1年(10)。進行移植的患者，大約1/3被證實可完全緩解，這些患者的生存中位數(shù)為13。2年(11)。  

胸部的影像學表現(xiàn)

　　肺部淀粉樣變性

　　肺淀粉樣變性通常是只發(fā)生在肺，而不是系統(tǒng)性疾病的一部分?？煞譃閮煞N表現(xiàn)方式：肺內結節(jié)型和浸潤性肺間質型。這兩種亞型的影像學表現(xiàn)通常沒有特異性。

　　肺內結節(jié)型

　　其典型表現(xiàn)是50-60歲成年人，無癥狀，僅在胸片偶然發(fā)現(xiàn)異常。在CT上，肺內結節(jié)型淀粉樣變性表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)肺結節(jié)，與很多疾病類似，難以鑒別（圖1,2）。

圖1 胸片（a）和雙能量減影胸片（b）：男，53歲，不明原因的系統(tǒng)性淀粉樣變性。圖像顯示右肺門淋巴結鈣化（箭頭），（c-e）同一病人CT圖像顯示含有粗鈣化的縱膈淋巴結（箭頭），和右肺下葉完全鈣化的淋巴結（圖d箭頭）。這個結節(jié)已取活檢并證實為淀粉沉積。

圖2  女，62歲，肺內結節(jié)型淀粉樣變性（a）胸片顯示多發(fā)肺結節(jié)（箭頭），大部分位于右肺。（b，c）CT平掃顯示右肺下葉軟組織密度結節(jié)，無鈣化；患者有明確淀粉樣變性病史--當結節(jié)沒有鈣化時，這種分散的塊狀淀粉樣沉積(淀粉樣物)可與原發(fā)性腫瘤或者轉移瘤類似。

       60%的病人只表現(xiàn)為腫瘤樣沉積（稱為淀粉樣瘤，在排除系統(tǒng)性淀粉樣變性后）（圖2）（13）。通常表現(xiàn)為多發(fā)結節(jié)，結節(jié)可以是邊緣光滑、分葉狀或毛刺狀，偶爾可見中心或點狀鈣化。（圖3）（14-16）。結節(jié)形成空洞罕見。由于影像學表現(xiàn)多樣，僅僅通過影像表現(xiàn)進行診斷非常困難。正確的診斷需要完整的臨床病史，即使這樣，確診通常依靠活檢，沉積物中最常檢測到淀粉樣蛋白AL。

圖3. (a, b) 患者，女，82歲，患有邊緣區(qū)淋巴瘤，胸部X線示其所致的淀粉樣變性肺實質結節(jié)改變。除了縱隔淋巴結鈣化，多發(fā)肺結節(jié)鈣化（箭頭示）發(fā)生在雙側。(c–e)該患者CT平掃示肺內結節(jié)部分鈣化(圖d*).這個結節(jié)部分邊緣可見毛刺 (圖c箭頭所示)。右肺可見一些部分鈣化或者無鈣化結節(jié)（圖e箭頭所示），許多邊緣可見毛刺。鑒別診斷包括塵肺、肺肉芽腫性感染及肺結節(jié)病。經皮右下肺結節(jié)穿刺為肺實質性淀粉樣變性。

浸潤性肺間質型

　　浸潤性肺間質型較前者少見，但是更有臨床意義。患者通常表現(xiàn)癥狀，更易進展引起肺動脈高壓和呼吸衰竭（17）。此類型常見多器官同時受累（是生存不佳的獨立預測指標）。

　　浸潤性肺間質型淀粉樣變性的CT特點為邊界清晰的2-4mm微結節(jié)，同時伴隨網狀模糊影、小葉間隔增厚和以基底部、外周部分布為主的結節(jié)融合（圖4）。肺點狀鈣化、胸水和胸膜增厚也可能出現(xiàn)（圖5，6）（18-20）。肺囊性變少見，常見于系統(tǒng)性淀粉樣變性患者表現(xiàn)Sj?gren綜合征時（21）。囊性變可能與鈣化或無鈣化的軟組織結節(jié)有關，但是形成機制不明，可能是由于Sj?gren綜合征導致的淋巴細胞性間質性肺炎，也可能是由于淀粉樣變性（淀粉樣蛋白沉積導致的小氣道阻塞）(22)。與浸潤性肺間質型淀粉樣變性鑒別診斷的疾病很廣泛，包括肉芽腫性病變、塵肺、癌性淋巴管炎等。病灶活檢最常發(fā)現(xiàn)AL沉積。

　　與肺內結節(jié)型淀粉樣變性比較，浸潤性肺間質型患者預后非常差，中位生存期為16個月。進展性肺功能惡化和癥狀(加重)是其典型表現(xiàn)。

圖4. 患者，女，68歲，單克隆γ-球蛋白病，肺CT平掃示與其有關的系統(tǒng)性淀粉樣變性。一些區(qū)域可見間質性小葉間隔增厚（圖a 橢圓形區(qū)域），主要發(fā)生在肺外周及基底段的肺實變（圖b箭頭），斑片狀磨玻璃影及肺實質微小結節(jié)（圖c 圓圈部分），這些改變均可見于肺間質型淀粉樣變性中。這些圖像無特異性，鑒別診斷主要依賴于臨床表現(xiàn)，包括肺炎及惡性腫瘤引起的淋巴擴散。穿刺活檢可明確診斷肺淀粉樣變性。

圖 5, 6. (5)患者，女，70歲，系統(tǒng)性淀粉樣變性（AL）累及肺、胸膜及縱隔。 (a)增強CT示氣管隆突下淋巴結腫大。(b, c) 左下葉腫塊為淀粉樣蛋白沉積物。斑點狀實質鈣化（圖b和c箭頭）也見于肺實質淀粉樣變性。 雙側胸腔積液(圖c)，通過胸穿證實了胸膜淀粉樣變性的存在。 (6) 患者，男，63歲，多發(fā)骨髓瘤及淀粉樣變性。肺CT平掃示雙側少量胸腔積液及氣管隆突下淋巴結腫大。盡管無特異性，淋巴結活檢為含有淀粉樣蛋白沉積物。 

    未完待第二部分