第二章 基本原則

行為(behavior)包括思維、情感、幻想和行動（actions)，對健康有著直接和間接的作用。精神疾病是行為的紊亂，其發(fā)病率和死亡率在逐年增加。心理問題通常會限制個體審視選擇和做出選擇的能力。患者的情感、思維和行動常常是受限的、痛苦的和重復(fù)的。心理治療，即“談話治療”，是一種醫(yī)療手段，旨在通過語言工具來改變患者的行為。通過談話，心理治療提供了理解、支持和全新的經(jīng)驗，這些會給患者帶來新的學(xué)習(xí)。所有心理治療的目標都是要擴展患者可利用的行為，以此來緩解癥狀并改變導(dǎo)致發(fā)病率和潛在死亡率增高的模式。

我們需要一種廣泛而綜合的健康與疾病觀來理解行為和健康的關(guān)系。心理治療的靶器官是腦。情感、思維和行為是腦的基本功能。因此，如果心理治療要使行為發(fā)生改變，它一定會在某種基礎(chǔ)水平上改變腦的功能和組織。如果某種特定行為源自神經(jīng)元A激活了神經(jīng)元B，那么，要改變這種行為，神經(jīng)元A現(xiàn)在就必須改為激活神經(jīng)元C。這個簡單的例子強調(diào)，要重視對心理治療的復(fù)雜生物學(xué)效應(yīng)的認識。

行為改變可能源自腦內(nèi)直接的生物效應(yīng)(如毒素、腫瘤）、在成熟過程中生物學(xué)特性的自然展現(xiàn)或是過去和現(xiàn)在的生活經(jīng)驗與生物學(xué)素質(zhì)交互作用的結(jié)果。心理治療本身是一種生活經(jīng)驗，而且它也可以是一種方法，通過“外在”改變“內(nèi)在”。目前，我們才剛剛開始理解這一過程——外在如何影響內(nèi)在——的科學(xué)基礎(chǔ)。例如，回想一下你曾看過的一幅格式塔圖，比如一幅美女-巫婆圖。開場的時候，或許美女的形象是唯一清晰可見的圖像。但是給你指出某些陰影部分之后，有可能看到的不再是美女的面孔，而是巫婆的下巴。傳入你腦內(nèi)的信息總量并沒有變化；改變的是你組織信息的方式。組織信息的方式能使你體驗到更廣的意義，能夠表現(xiàn)更多的行為。

廣泛的嬰兒系統(tǒng)(活動水平、喚起和腦的神經(jīng)化學(xué))會受到母-嬰交互作用的調(diào)節(jié)和深刻的影響。而且，成人社會關(guān)系的廣度也頻頻影響行為以及發(fā)病率和死亡率。例如，在他人陪伴并提供支持的時候，恐怖癥患者常常能夠接近令他恐怖的客體。為什么？另一個人的存在帶來了怎樣的腦功能變化從而引起了這種深刻而又常見的行為改變呢？心理的、象征的和表象的活動事件——包括希望、恐懼、記憶、期待和幻想——也充當了重要的生物調(diào)節(jié)者，如同現(xiàn)實的生命活動所起的作用那樣。

我們對外部世界(心理治療)如何能夠改變內(nèi)部世界(生物特性)的理解正在深入，但是仍處于這一理解過程的嬰兒階段。心理治療的基礎(chǔ)科學(xué)所關(guān)心的問題不再是組織、意義、記憶、期望和人際接觸是否會影響健康和行為，而是它們怎樣影響以及在多大程度上影響健康和行為。

心理動力學(xué)心理治療的焦點

不同的心理治療針對心理功能的不同方面以尋求改變。心理動力學(xué)(精神分析取向的)心理治療關(guān)注的重心是過去的經(jīng)驗對塑造行為和期待模式的影響，通過處理那些重復(fù)出現(xiàn)、擾亂健康的特定認知(防御)和人際互動與人際感知方式(移情)來發(fā)揮治療作用(表2-1)。

表2-1.心理動力學(xué)心理治療

焦點

過去的經(jīng)驗對當前行為(認知、情感、幻想和行動)的影響

目標

對患者防御機制和移情反應(yīng)的理解，尤其當它們發(fā)生在醫(yī)—患關(guān)系中時

技術(shù)

治療聯(lián)盟

自由聯(lián)想

防御和移情解釋

連續(xù)的訪談

療程

數(shù)月到數(shù)年

個體的過去通過兩個層面存于現(xiàn)在，即記憶層面和生物學(xué)層面。期待——被預(yù)期的現(xiàn)在和未來——由個體過去的經(jīng)驗和生物學(xué)特性形成。同樣，患者隱喻地使用語言的方式也許反映了一種特定的、形成于過去又影響現(xiàn)在的知覺和行為的組織(情感、思維和行為叢)。在探索事件及其背景的過去和現(xiàn)在的意義時，心理動力學(xué)心理治療師旨在改變行為的組織者，對它如何組織信息和經(jīng)驗進行重建。

心理動力學(xué)心理治療(也稱精神分析心理治療、探索性心理治療和內(nèi)省取向的心理治療)是一種用于精神障礙的治療方法，通過語言的交流來改變行為。心理動力學(xué)心理治療與其他心理治療在一般定義上有共通之處：主要通過語言來達成兩個人的互動，其中一人是施助者，另一人是受助者。治療的目標是闡明患者生活中的特征性問題；希望帶來行為的改變。心理動力學(xué)心理治療采用專門的技術(shù)及對心理功能的特殊理解來指引治療和治療師的干預(yù)。如同其他的醫(yī)學(xué)療法，心理動力學(xué)心理治療也有其適應(yīng)證和禁忌證。

盡管心理動力學(xué)心理治療的戰(zhàn)略目標是改變癥狀和行為從而緩解痛苦并降低發(fā)病率和死亡率，但是，每時每刻的目標卻差異很大。就像外科手術(shù)，其戰(zhàn)略目標是移除病灶、止血和止痛，但并非是這些戰(zhàn)略目標在指導(dǎo)實際的手術(shù)操作。手術(shù)中，外科醫(yī)生的操作有時反而會引起出血和疼痛，但這些技術(shù)操作程序卻在將外科醫(yī)生引向總體目標的實現(xiàn)。與之相似，在心理動力學(xué)心理治療中，治療師要理解疾病過程的動力以及特定的干預(yù)最終帶來康復(fù)的機制，以此來確定治療過程中不同時刻的戰(zhàn)術(shù)。

心理動力學(xué)心理治療以最初由西格蒙德·弗洛伊德創(chuàng)立的心理功能的原理和心理治療的技術(shù)為基礎(chǔ)。弗洛伊德先是應(yīng)用催眠療法，后來轉(zhuǎn)了自由聯(lián)想，后者是理解未意識到的(潛意識的)沖突的方法，這些沖突源于心理發(fā)展過程，并延續(xù)進入成人的生活。此類沖突是行為的模式，即在兒童期植入腦中的情感、思維和行為的模式。它們是個體發(fā)展史與生物學(xué)素質(zhì)綜合作用的結(jié)果。

通常，這些潛意識沖突發(fā)生在力比多或攻擊愿望與對喪失或報復(fù)的恐懼之間、力比多或攻擊愿望與現(xiàn)實世界強加的限制之間或是沖突愿望之間。力比多愿望最好被理解為對性滿足和情感滿足的渴望。而攻擊愿望則是破壞性愿望，它可以是原發(fā)的，或者繼發(fā)于挫敗或剝奪感。心理治療初學(xué)者常常會將力比多愿望這一老概念與特指的生殖器情感的概念相混淆。在心理動力學(xué)治療中的性滿足是軀體快樂的廣義概念——自嬰兒期體驗到的興奮和快樂狀態(tài)。患者在談幸福、興奮、愉快、期望、愛或渴望時，所描述的就是力比多愿望。破壞性愿望、或在憤怒、仇恨和痛苦中體驗快樂通常是攻擊愿望的表達。

神經(jīng)癥沖突(源自過去[通常是兒童期]經(jīng)歷的沖突情感或矛盾情感，往往處于意識之外)會導(dǎo)致焦慮、抑郁和軀體癥狀；工作、社會或性能力的抑制；或適應(yīng)不良的人際關(guān)系。這些潛意識的神經(jīng)癥沖突顯然是行為的模式：情感、思維、幻想和行動。這些在兒童期習(xí)得的模式也許對患者兒童期的世界觀來說是恰當?shù)?，對當時的生存是適應(yīng)的甚至是必要的。即使這些行為最初對患者來說并不明顯，但是通過心理治療它們會變得清晰，它們在患者生活中的衍生內(nèi)容也會變得明朗起來。

心理動力學(xué)心理治療通常在本質(zhì)上較精神分析更聚焦，更以此時此地為導(dǎo)向。然而，這兩種技術(shù)的目標都是要理解患者沖突的性質(zhì)——源自兒童期適應(yīng)不良的行為模式(也稱為嬰兒神經(jīng)癥)——和這些沖突在成人生活中的作用。

心理動力學(xué)心理治療的設(shè)置

心理動力學(xué)心理治療可以是短程的（見第13章“短程心理治療”)、間斷性的或長程的。間斷性心理治療為常見的范式，其形式為在較長時期內(nèi)間斷進行短程或支持性心理動力學(xué)心理治療。由于時間、經(jīng)濟上的限制或患者不愿接受長程治療，間斷性心理治療可能會很有必要。初始評估后，治療師與患者可以一起來制訂間斷性心理治療的計劃并隨時間推移逐漸展開實施，而且常常會合并藥物治療。這種心理治療已十分普及，然而，它所提供的獨特的成長機會以及所具有的局限性尚未得到充分認定，因此，還有待進一步研究。

心理動力學(xué)心理治療可能會持續(xù)數(shù)月或數(shù)年。通常，長程治療是不受限制的；在治療的開始階段不會確定治療何時結(jié)束。治療的長短取決于需要處理的沖突區(qū)的多少和治療的進程。心理治療的訪談次數(shù)通常為每周1次、2次或3次，不過，在短程治療中，標準頻次是每周1次。頻次高的訪談利于更細致地探索患者的內(nèi)部世界和更充分地發(fā)展移情。這種訪談在治療過程中也會對患者提供支持。藥物使用。藥物治療可以緩解生物學(xué)癥狀或生物調(diào)節(jié)紊亂，有證據(jù)表明心理治療對這些問題沒有效果。另外，藥物治療可以減輕持久且有害的癥狀，從而使患者能夠參與到心理治療中來，為的是在體驗到更廣的情感維度時能夠?qū)W習(xí)新的行為并消除舊有的有害行為。在某些障礙中，藥物治療可以減輕原發(fā)的疾病過程，以便使心理治療能夠探討疾病發(fā)作的條件、幫助患者免于復(fù)發(fā)、加快再適應(yīng)和康復(fù)、促進整合并融入家庭和社區(qū)、減少發(fā)病率和死亡率。在心理治療期間特別是在停用藥物的時候，探討服藥對患者的意義十分重要。

心理動力學(xué)心理治療的技術(shù)

在心理動力學(xué)心理治療中，主要通過兩個過程帶來行為的改變。一是理解源自兒童期的認知和情感模式（防御機制）；二是理解在醫(yī)患關(guān)系中被患者重新體驗到的患者在兒童期與重要人物的沖突關(guān)系(移情)。治療的焦點是復(fù)原和理解這些情感和知覺。治療設(shè)置是用以促進這些模式以某種形式呈現(xiàn)，使它們可以被分析，而不是使這些模式與現(xiàn)實的醫(yī)患關(guān)系混淆或被當成細枝末節(jié)忽略掉。

精神分析取向心理治療成功的首要因素是，要讓患者有參與感并對治療關(guān)系保持信任。這一治療聯(lián)盟建立在基于現(xiàn)實的治療要素之上，例如，朝向一個共同目標一起工作以及治療師的一致性和可靠性。只有以良好的治療聯(lián)盟為參照系，患者才能看到移情并且體驗到移情中的扭曲。

為了理解某種體驗對患者的意義，臨床醫(yī)生需要共情地傾聽患者正在嘗試講出的內(nèi)容?；颊咚剝?nèi)容的焦點就是治療需要解決的問題。通常在患者迫切需要的時候才進行深入的解釋和探討——既不提前也不滯后于患者的思想和感受。初學(xué)者經(jīng)常認為他們一旦有所發(fā)現(xiàn)就應(yīng)當馬上告訴患者。并非如此！告訴患者的時機是治療的技術(shù)要素；這個時機的確定需要慎重的思考和籌劃。盡管實際的解析——將某種行為置于過去與現(xiàn)在的背景下并且與移情相聯(lián)系后進行解釋——是自發(fā)的，但這種“自發(fā)”也是有充分準備的。何時給予患者新的信息取決于何時患者能夠傾聽和理解治療師所說的內(nèi)容。

鼓勵患者進行自由聯(lián)想。這種鼓勵可以很簡單，只需告訴患者可以自由談?wù)撍胝劦娜魏卧掝}。治療師的主要任務(wù)是傾聽患者聯(lián)想內(nèi)容的潛在意義。這通常包括搞清一個聯(lián)想畫面與下一個聯(lián)想畫面的聯(lián)系，或者傾聽患者是怎樣體驗他所描述的某個特殊人物，或者患者是怎樣體驗與治療師之間特有的互動的。傾聽患者自由聯(lián)想中的矛盾性常常可以開啟通向潛意識沖突的大門并觸探過去與患者曾有關(guān)聯(lián)的人物。

一位患者在與女友分手后不久走進了心理治療室，他說，“我想讓她回到我身邊。”如果我們能夠聽出這句話的雙重含義——與她重新在一起或?qū)λ龑嵤﹫髲?fù)——那么盡管患者認為他只是在表達想重新與女友在一起的愿望，我們卻不會驚詫于患者在訪談的結(jié)尾談到他很特別的報復(fù)性幻想（患者的報復(fù)性幻想源自一部老電影。他幻想自己將一個葡萄柚“碾碎”在女友的臉上）。這些沖突的情感——渴求和憎恨——在訪談開始時就已被預(yù)言。這一長期以來對拒絕的反應(yīng)模式與患者早年和母親的相處經(jīng)歷相符。那時，他的母親時而會認為兒子完全體諒她的感受，時而又會拿刀追趕他。盡管患者還沒有做好心理上的準備來理解這種聯(lián)系，但這種聯(lián)系卻已經(jīng)顯而易見?，F(xiàn)在，這一模式已被觀察到了，患者對它的認識也會慢慢增加。

治療師會將移情體驗為一種壓力，迫使他以某種方式對待患者。對于初學(xué)更常見的情況是通過注意自己將要倒下的方向(就像學(xué)習(xí)滑雪)來識別移情！腦傾向于從現(xiàn)在看到過去、傾向于采用舊有的知覺模式和反應(yīng)模式并將新的信息排除在外，可以說明這種傾向的一個生動實例就是移情。當移情出現(xiàn)的時候，對患者來說那是非常真實的體驗，而矛盾的信息則被他忽略。初學(xué)者往往不容易覺察到患者對治療師的情感和知覺中隱含的不合理元素。通常，對治療師的準確知覺是移情發(fā)生的種子。經(jīng)過苦心培育，這粒種子得以萌芽成長，從而使?jié)撘庾R顯現(xiàn)。治療師也許認為患者的知覺是準確的，卻沒有傾聽出其中正在呈現(xiàn)的來自過去的元素。

探索移情就是逐漸深入地檢驗患者過去經(jīng)歷的人際關(guān)系的模式。對這種模式的檢驗完全屬于理解患者內(nèi)部世界——患者是怎樣看待和體驗人與事的，即患者的精神現(xiàn)實——的一種嘗試。移情并非只出現(xiàn)于心理治療的情境中。移情貫穿生活，并出現(xiàn)于各種醫(yī)療實踐中。實際上，讓某人來住院（一個不熟悉的環(huán)境)——脫掉衣服、沒人知道他是誰并且衣食住行聽從別人的安排——是一種誘發(fā)移情的強有力的方式！心理治療的獨特之處是努力理解移情，并且當移情出現(xiàn)時去檢驗它而不是對它回避和忽視。

治療師也可能會體驗到指向患者的情感，它們來自治療師的過去，這稱為反移情。治療師在生活中面臨應(yīng)激事件和未解決的沖突時，反移情會增加。反移情可以成為朋友，引導(dǎo)治療師發(fā)現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系中可能會經(jīng)歷的、卻又容易被忽略的細微之處。反移情也可能成為障礙，阻礙治療走向成功，導(dǎo)致治療師對患者的覺察和傾聽有誤。