作者 | Dr HX

來源丨醫(yī)學(xué)界婦產(chǎn)科頻道

很多經(jīng)歷過剖宮產(chǎn)的女性在恢復(fù)月經(jīng)后突然發(fā)現(xiàn)自己的月經(jīng)天數(shù)怎么變長了，以前7天之內(nèi)就干凈的月經(jīng)怎么拖拖拉拉的十多天還不干凈呢？

這是婦科門診中常見的問題。滴滴答答總是不干凈，來個(gè)十余天甚至二十余天，好不容易快干凈了，卻又快到下次來月經(jīng)的時(shí)間了。一個(gè)月當(dāng)中，幾乎離不開衛(wèi)生巾或衛(wèi)生護(hù)墊，還影響夫妻生活。這很有可能是子宮憩室惹的禍。

子宮憩室（previous caesarean scar defect , PCSD，又稱子宮切口憩室、剖宮產(chǎn)子宮切口憩室、剖宮產(chǎn)子宮瘢痕缺損）是由于既往剖宮產(chǎn)子宮切口愈合不良而形成，典型的臨床表現(xiàn)就是經(jīng)期延長（7天以上）或不規(guī)則陰道出血（月經(jīng)后深褐色點(diǎn)滴樣出血），在做B超檢查的時(shí)候就可以發(fā)現(xiàn)，這是剖宮產(chǎn)后的一種長期后遺癥。

子宮憩室示意圖

最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，64.5％接受剖宮產(chǎn)的患者在手術(shù)后6?12周內(nèi)發(fā)生了子宮切口憩室，這可能導(dǎo)致子宮異常出血，影響子宮恢復(fù)。憩室不僅嚴(yán)重影響女性患者的生活，再次生育時(shí)還會(huì)增加子宮疤痕妊娠，疤痕破裂的風(fēng)險(xiǎn)，危及母親和胎兒的生命。

我國的剖宮產(chǎn)率一直較高，隨著二胎政策的放開，子宮憩室的問題愈加凸顯。目前對(duì)于子宮憩室，并沒有明確的治療指南，兩種主要治療方案包括基于雌激素和孕激素聯(lián)合的保守治療和憩室手術(shù)修復(fù)治療。

口服避孕藥適用于不能耐受手術(shù)的患者，通過控制子宮內(nèi)膜增生可以減少與憩室相關(guān)的出血。然而，盡管口服避孕藥可以改善微循環(huán)，但停止治療后可能會(huì)引起不規(guī)則出血的復(fù)發(fā)。此外，研究表明，對(duì)于大多數(shù)進(jìn)行保守激素治療的患者，癥狀僅能緩解，憩室懷孕的風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在。最終，大多數(shù)子宮憩室患者需要手術(shù)修復(fù)。

憩室的手術(shù)治療主要是切除憩室，修補(bǔ)缺損。目前文獻(xiàn)報(bào)道的方式有：經(jīng)腹切除修補(bǔ)、經(jīng)陰道切除修補(bǔ)、腹腔鏡下修補(bǔ)、宮腔鏡輔助的腹腔鏡下修補(bǔ)等等。每一種術(shù)式各有千秋，著眼點(diǎn)不同。經(jīng)腹修補(bǔ)缺陷是難以找到憩室、不能完整切除，手術(shù)失敗率高，不推薦使用。研究主要集中在經(jīng)陰道切除修補(bǔ)和內(nèi)鏡手術(shù)方面，但究竟采用哪種方式最好，仍有爭議。

2016年Ying Zhang在Journal of Minimally Invasive Gynecology 上發(fā)表了一篇文章，從多個(gè)方面比較了經(jīng)陰道修復(fù)和腹腔鏡下修復(fù)的手術(shù)效果，讓我們一起來看一下：

經(jīng)陰道修復(fù)手術(shù)的做法：在前宮頸陰道交界處進(jìn)行橫切口。然后將膀胱上推，與子宮分離。用B超監(jiān)測(cè)，在子宮探針的引導(dǎo)下測(cè)定子宮缺陷的位置。然后在缺陷的最突出區(qū)域做橫切口切除缺陷。最后進(jìn)行常規(guī)縫合及處理，陰道放置消毒紗布，24-48小時(shí)后取出。

經(jīng)腹腔鏡修復(fù)手術(shù)：先進(jìn)行宮腔鏡檢查確定子宮憩室的大小和位置，使用宮腔鏡探針指示缺損部位，在腹腔鏡下超聲刀切除后常規(guī)縫合。手術(shù)結(jié)束時(shí)宮腔鏡再次檢查修復(fù)情況，并放置宮腔引流管，在24-48小時(shí)后取出。

比較兩種手術(shù)方法的手術(shù)時(shí)間，失血量，住院時(shí)間和住院費(fèi)用，術(shù)后3個(gè)月的子宮缺損的臨床綜合征和愈合情況。發(fā)現(xiàn)接受經(jīng)陰道修復(fù)手術(shù)的患者手術(shù)時(shí)間明顯縮短，住院費(fèi)用降低。隨訪數(shù)據(jù)顯示，在明顯改善經(jīng)期延長的癥狀方面，接受經(jīng)陰道修復(fù)手術(shù)的患者和接受腹腔鏡手術(shù)的比率分別為89％，86％，子宮缺陷消失或大幅度減少的比率分別為87％，86％，療效相當(dāng)。

既往研究顯示腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡修復(fù)手術(shù)效果確切，但這種手術(shù)方式延長了手術(shù)時(shí)間，手術(shù)費(fèi)用也更高，也存在一些缺點(diǎn)。首先，因?yàn)榘螂孜挥谧訉m下段，有的時(shí)候難以分離，在宮腔鏡檢查時(shí)也需要經(jīng)陰道進(jìn)行分離，容易發(fā)生膀胱損傷。第二，很難在腹腔鏡下精確識(shí)別疤痕部位。第三，對(duì)外科醫(yī)生腹腔鏡縫合的技術(shù)要求更高，比陰道縫合更困難。

Jieru Zhou等人也進(jìn)行了類似的研究，結(jié)果也發(fā)表在2016年的Journal of Minimally Invasive Gynecology，他們對(duì)經(jīng)陰道修復(fù)手術(shù)和宮腹腔鏡聯(lián)合修復(fù)手術(shù)進(jìn)行了比較，并在陰道修復(fù)手術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月經(jīng)陰道超聲測(cè)量了子宮下段剩余肌層（TRM）的長度，寬度，深度和厚度，以及月經(jīng)天數(shù)的變化。

下圖為陰道超聲測(cè)量TRM的方式，A子宮的縱斷面，B子宮的橫斷面。

結(jié)果顯示，1個(gè)月，3個(gè)月，6個(gè)月TRM的長度，寬度，深度和厚度都有明顯改善，術(shù)后月經(jīng)天數(shù)明顯縮短，但在3個(gè)月和6個(gè)月之間沒有顯著差異。經(jīng)陰道修復(fù)手術(shù)可以明顯改善月經(jīng)延長癥狀，修復(fù)子宮解剖位置疤痕，消除子宮憩室。與陰道修復(fù)手術(shù)效果相關(guān)的2個(gè)因素是：1.術(shù)后6個(gè)月TRM達(dá)到8.5mm；2.經(jīng)陰道修復(fù)手術(shù)和剖宮產(chǎn)之間的時(shí)間間隔為2.5年，效果最好。

綜合上述研究結(jié)果來看，對(duì)于子宮憩室的患者而言，經(jīng)陰道修復(fù)手術(shù)療效顯著，與宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)相比可能更方便，住院及手術(shù)費(fèi)用更低，特別是對(duì)于一些無法開展宮腹腔鏡手術(shù)的地區(qū)來說，是非常有價(jià)值和研究意義的。

最后，需要注意的是憩室修補(bǔ)術(shù)后就等于又做了一個(gè)剖宮產(chǎn)一樣，建議術(shù)后要避孕一年以上才能懷孕。

參考文獻(xiàn)

1. Jieru Zhou, MD, Min Yao, MD etal. Vaginal Repair of Cesarean Section Scar Diverticula that Resulted in Improved Postoperative Menstruation. Journal of Minimally Invasive Gynecology,2016,23(6):969-978.

2. Ying Zhang, BM. Vaginal Repair of Cesarean Section Scar Diverticula that Resulted in Improved Postoperative Menstruation. Journal of Minimally Invasive Gynecology,2016,23(4):535-541.

3. Feng XL, Xu L, Guo Y, et al. Factors influencing rising caesarean section rates in China between 1988 and 2008. Bull World Health Organ. 2012;90:30–39, 39A.