廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)科 張清彬教授

人類的耳朵前面有一個(gè)小關(guān)節(jié)，叫顳下頜關(guān)節(jié)（Tempromandibular joint），它將顱骨與下頜骨連接起來(lái)。正是這個(gè)關(guān)節(jié)使得下頜可以進(jìn)行運(yùn)動(dòng)和行使功能，這是全身運(yùn)動(dòng)最頻繁的關(guān)節(jié)。

什么是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂??？

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂?。═empromandibular joint disorder, TMD），是口腔頜面部常見病之一，是口腔臨床發(fā)病率最高的四種疾病之一（齲病、牙周病、顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病、錯(cuò)頜畸形）。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病好發(fā)于青壯年，女性多見，以20～30歲患病率最高，發(fā)病率達(dá)28%～88%。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病分為咀嚼肌紊亂病、結(jié)構(gòu)紊亂病、炎性病和骨關(guān)節(jié)病類。主要特點(diǎn)為下頜運(yùn)動(dòng)異常、關(guān)節(jié)區(qū)疼痛、彈響與雜音等，部分患者伴有頭痛、耳部癥狀，甚至頸肩痛。廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院顳下頜關(guān)節(jié)科主任張清彬教授通過(guò)萬(wàn)例的顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病患者臨床診療，提出了“序列梯度治療”的治療方案。

①3M治療： 對(duì)于臨床發(fā)病初期伴有頭痛癥狀的患者，采用Modality（物理治療）, Manual（手法治療）, Movement（運(yùn)動(dòng)治療）。物理治療包括依靠?jī)x器。對(duì)于TMD，常用的理療有，濕熱敷，超聲波，短波，低頻電療等，物理治療目的是抗炎，鎮(zhèn)痛。手法治療就是各種牽伸stretching和松動(dòng)手法mobilization,主要作用是增加TMJ的mobility, 就是增加它的各個(gè)方向的活動(dòng)度，包括開口度，前伸，和左右側(cè)偏。運(yùn)動(dòng)治療指的是通過(guò)設(shè)計(jì)動(dòng)作，在專業(yè)的指導(dǎo)下，重新訓(xùn)練神經(jīng)肌肉的控制能力，力圖恢復(fù)顳下頜關(guān)節(jié)正常的運(yùn)動(dòng)。

②咬合板治療： 牙齒、關(guān)節(jié)、肌肉、神經(jīng)是緊密聯(lián)系在一起的，當(dāng)四者作用不協(xié)調(diào)則可能導(dǎo)致顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。咬合板的類型有幾十種，但是在顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的診療中常用的也就五六種，如全牙列穩(wěn)定咬合板、下頜前伸導(dǎo)位咬合板、全牙列解剖咬合板、樞軸咬合板等等。主要是調(diào)整咬合關(guān)系、肌肉、髁突及關(guān)節(jié)盤的位置關(guān)系，從而逐漸建立起穩(wěn)定的“髁盤”關(guān)系。這種穩(wěn)定，將帶來(lái)新的應(yīng)力改變，從而治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。

③注射治療：也叫“彈性補(bǔ)充療法”，臨床研究和基礎(chǔ)研究均證實(shí)顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的患者其關(guān)節(jié)腔內(nèi)“關(guān)節(jié)液”減少。所以我們嘗試將關(guān)節(jié)液的成分（醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉凝膠或醫(yī)用幾丁糖），注射入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，起到“潤(rùn)滑、修復(fù)、抑菌、平衡”的作用，從而減小摩擦、減少炎性因子的滲出，改變關(guān)節(jié)盤的運(yùn)動(dòng)來(lái)治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病。

④關(guān)節(jié)腔灌洗術(shù)：顳下頜關(guān)節(jié)上腔灌洗術(shù)是一種介于手術(shù)治 療和非手術(shù)治療之間的臨床治療方法,主要作用機(jī)理有兩種，其一是灌洗術(shù)可松解關(guān)節(jié)腔內(nèi)細(xì)小粘連，改變關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境，去除炎性物質(zhì)及疼痛因子，恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)內(nèi)壓，減少炎性液體滲出。其二是消除吸杯效應(yīng)，指的是下頜異常運(yùn)動(dòng)如夜磨牙、緊咬牙使得關(guān)節(jié)負(fù)荷過(guò)大，關(guān)節(jié)上腔產(chǎn)生過(guò)大的負(fù)壓，當(dāng)負(fù)荷去除時(shí)，關(guān)節(jié)盤中份和關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)分離，而關(guān)節(jié)盤的周緣仍吸附于結(jié)節(jié)和關(guān)節(jié)窩表面，關(guān)節(jié)盤的復(fù)位活動(dòng)受到限制。顳下頜關(guān)節(jié)上腔灌洗術(shù)主要適用于顳下頜關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)改變的患者，如可復(fù)性盤前移位伴絞索和不可復(fù)性盤前移位的早期患者。對(duì)于出現(xiàn)急性疼痛和張口困難的患者，病程越短，治療效果越好；病人越年輕，治療效果越好。此外，對(duì)顳下頜關(guān)節(jié)滑膜炎和骨關(guān)節(jié)炎亦有明確的治療效果。

⑤顳下頜關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療：顳下頜關(guān)節(jié)鏡用于顳下頜關(guān)節(jié)疾病的診療已經(jīng)20多年，但因?yàn)榉N種原因，在國(guó)內(nèi)推廣的還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。這與顳下頜關(guān)節(jié)病治療理念的變化，及關(guān)節(jié)鏡治療療效不確定性都有關(guān)系。顳下頜關(guān)節(jié)鏡治療創(chuàng)傷小，它通過(guò)切開皮膚2個(gè)“花生仁”大小或更小的孔（5～10毫米），將攝像頭、手術(shù)器具伸入顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)，在顯示器監(jiān)視下，醫(yī)生可診斷和治療各種關(guān)節(jié)疾病。通過(guò)關(guān)節(jié)鏡，可在直視下進(jìn)行關(guān)節(jié)腔灌洗、關(guān)節(jié)前帶粘連松解、關(guān)節(jié)盤復(fù)位、關(guān)節(jié)囊緊縮等手術(shù)操作。與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)切口小、對(duì)周圍組織損傷小、手術(shù)時(shí)間短、出血少、瘢痕隱蔽、并發(fā)癥少且又可在局麻下實(shí)施，較易于為患者接受。

⑥開放手術(shù)：外科手術(shù)不是TMD的主要治療手段,這一概念已被國(guó)際大多數(shù)TMD 專家所接受。目前手術(shù)的適應(yīng)癥僅僅局限于序列保守治療效果不佳，病人顳下頜關(guān)節(jié)有明顯的器質(zhì)性破壞和嚴(yán)重功能障礙，罹患此病的患者已無(wú)法正常工作生活，患者迫切要求手術(shù)且在被告知手術(shù)效果可能不佳的情況下仍然強(qiáng)烈要求手術(shù)。患者為手術(shù)治療所付出的代價(jià)和所擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)總是要比保守治療者大。任何治療對(duì)于患者來(lái)說(shuō)都是要有付出的,包括時(shí)間、經(jīng)費(fèi)、忍受疼痛和精神壓力、副作用、并發(fā)癥、后遺癥、組織或器官的損傷和喪失以及各種意外等。因此，在我們數(shù)萬(wàn)名TMD患者中，真正做做開放手術(shù)的比率只有10%左右。

無(wú)論主診醫(yī)生選擇哪一種治療模式,總是希望自己的患友病癥改善、好轉(zhuǎn)、治愈甚至根治。因此,高明的醫(yī)生選擇的一定是讓患者的付出盡可能最小,而讓患者所得到的治療效果盡可能最大。這種比值越大,越是最佳選擇。

療效最大化原則,是任何“好大夫”應(yīng)該考慮的原則，也是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病治療方法選擇的黃金定律。