|
NKF-KDIGO 召集工作組對 2012 版 KDIGO 指南寫了相應(yīng)評論，以幫助美國醫(yī)務(wù)從業(yè)者解讀指南以及明確在實踐中的適用性（用藥部分）
慢性腎臟?。–KD）患者用藥管理及安全
1. 推薦處方醫(yī)生調(diào)整藥物劑量時應(yīng)該考慮 GFR。（1A）
2. 當藥物劑量需要精確控制（由于較窄的治療或毒性范圍）和/或eGFR可能不可靠的情況下（例如較低的肌肉量），我們推薦基于胱抑素 C 的或直接測量的 GFR。（1C）
3. 推薦在GFR＜60 mL/min/1.73m2（GFR 分類 G3a-G5）且存在會增加急性腎損傷（AKI）風險的嚴重并發(fā)疾病的患者中，暫停有潛在腎毒性和經(jīng)腎排泄的藥物。這些藥物包括但不限于：RAAS 阻斷劑（包括 ACEIs、ARBs、醛固酮拮抗劑、腎素直接抑制劑）、利尿劑、NSAIDs、二甲雙胍、鋰以及地高辛。（1C）
4. 推薦CKD成人患者在使用非處方藥或蛋白營養(yǎng)補充劑前征詢醫(yī)生或藥師的意見。（1B）
5. 推薦 CKD 患者不要使用中草藥。（1B）
6. 推薦二甲雙胍在GFR≥ 45 mL/min/1.73m2（GFR 分類 G1-G3a）的患者中可以繼續(xù)應(yīng)用；在GFR 30~44 mL/min/1.73m2 (GFR 分類 G3b）患者中應(yīng)該評估；在 GFR＜30 mL/min/1.73m2（GFR 分類 G4-G5）患者中應(yīng)該停用。（1C）
7. 推薦應(yīng)用潛在腎毒性藥物(如鋰、鈣調(diào)神經(jīng)磷酸酶抑制劑）的患者應(yīng)該定期監(jiān)測 GFR，電解質(zhì)及藥物濃度。（1A）
8. CKD 患者不應(yīng)該被拒絕接受其他情況的治療，例如癌癥，但是需要依據(jù) GFR 適當調(diào)整細胞毒藥物劑量。（未分級）
評論
許多常用的處方藥或其代謝產(chǎn)物從腎臟分泌，需要劑量調(diào)整以避免潛在的威脅生命的并發(fā)癥。另外，一些常使用的藥物具有腎毒性，可能加速 CKD 進展或?qū)е?AKI。因此，指南推薦根據(jù) GFR 水平調(diào)整藥物劑量以及推薦應(yīng)用潛在腎毒性藥物的患者應(yīng)該嚴密監(jiān)測腎功能，在合并有容易引起 AKI 的疾病期間，停止有潛在腎毒性以及經(jīng)腎臟排泄藥物的應(yīng)用。
贊同強調(diào)藥物劑量調(diào)整，這對于患者的安全有重要意義（表 1），但在 CKD 患者中通常并沒有被關(guān)注。
關(guān)注指南中基于胱抑素C的 eGFR 來調(diào)整藥物劑量，因為藥物在胱抑素C生成方面的直接影響仍不確定。
評論工作組同意指南中關(guān)于二甲雙胍用法推薦，此推薦同最近更新的 KDOQI 指南中關(guān)于糖尿病和 CKD 的內(nèi)容一致，美國食品和藥物管理局（FDA）已經(jīng)發(fā)出二甲雙胍的黑框警示，指出由于乳酸酸中毒的風險，血肌酐 ≥ 1.5 mg/dL 的男性患者以及血肌酐 ≥ 1.4 mg/dL 的女性患者為應(yīng)用二甲雙胍的禁忌。
然而，有人提出質(zhì)疑，認為警示阻止了許多患者從此藥物獲益。目前認為，應(yīng)用二甲雙胍的患者出現(xiàn)乳酸酸中毒的幾率極低，KDIGO 指南也反映了這個新證據(jù)。
表 1 CKD 患者處方注意事項
藥物 | 注意事項 | 1.抗高血壓/心血管藥物 |
| RAAS拮抗劑（ACE-Is，ARBs，醛固酮拮抗劑，直接腎素抑制劑） | ·避免在可疑功能性腎動脈狹窄患者中應(yīng)用 | ·GFR＜45mL/min/1.73m2患者從小劑量開始應(yīng)用 | ·開始應(yīng)用或任何劑量增加需要在1周內(nèi)評估GFR和血清鉀 | ·在并發(fā)疾病、計劃靜脈用造影劑、腸鏡前腸道準備、或者大手術(shù)前暫停使用 | ·不要在GFR＜30mL/min/1.73m2患者中常規(guī)中斷用藥，其仍有腎臟保護作用 | β受體阻斷劑 | ·GFR＜30mL/min/1.73m2患者中減少50%的劑量 | 地高辛 | ·基于血漿藥物濃度減量 | 2.鎮(zhèn)痛藥 |
| NSAIDs | ·避免在GFR＜30mL/min/1.73m2患者中應(yīng)用 |
| ·不推薦在GFR＜60mL/min/1.73m2患者中長期應(yīng)用 |
| ·避免在應(yīng)用鋰劑患者中應(yīng)用 |
| ·避免在服用RAAS阻斷劑患者中應(yīng)用 | 阿片類物質(zhì) | ·GFR＜60mL/min/1.73m2患者中減量應(yīng)用 |
| ·GFR＜15mL/min/1.73m2患者中謹慎使用 | 3.抗菌藥物 |
| 青霉素 | ·GFR＜15mL/min/1.73m2患者中大劑量應(yīng)用存在結(jié)晶尿風險 |
| ·GFR＜15mL/min/1.73m2患者中大劑量應(yīng)用芐青霉素（最大劑量6g/天）存在神經(jīng)毒性風險 | 氨基糖甙類 | ·當GFR＜60mL/min/1.73m2減量和/或延長用藥間隔 |
| ·監(jiān)測血清藥物濃度（谷值和峰值） |
| ·避免同時用耳毒性藥物，如呋塞米 | 大環(huán)內(nèi)酯類 | ·GFR＜30mL/min/1.73m2患者中減量50% | 喹諾酮類 | ·GFR＜15mL/min/1.73m2患者中減量50% | 四環(huán)素 | ·GFR＜45mL/min/1.73m2時減量，可能惡化尿毒癥 | 抗真菌藥物 | ·除沒有其他選擇之外，應(yīng)避免在GFR＜60mL/min/1.73m2患者中應(yīng)用兩性霉素 |
| ·GFR＜45mL/min/1.73m2時氟康唑維持劑量減少50% |
| ·GFR＜60mL/min/1.73m2時氟胞嘧啶減量 | 降糖藥物 |
| 磺胺類藥物 | ·避免用主要從腎臟排泄的藥物（如：格列本脲） |
| ·GFR＜30mL/min/1.73m2時主要從肝臟代謝的藥物也需減量（如：格列齊特，格列喹酮） | 胰島素 | ·部分腎臟排泄，GFR＜30mL/min/1.73m2時需要減量 | 二甲雙胍 | ·建議GFR＜30mL/min/1.73m2時避免應(yīng)用，但是如果GFR穩(wěn)定可以行風險獲益評估 |
| ·GFR＜45mL/min/1.73m2(GFR分類G3b）患者中使用應(yīng)行評估 |
| ·在GFR≥45mL/min/1.73m2患者中應(yīng)用可能是安全的 |
| ·如患者出現(xiàn)急性不適，停止使用 | 降脂藥物 |
| 他汀類 | ·GFR＜30mL/min/1.73m2的患者或透析患者，每日辛伐他汀20mg或辛伐他汀20mg/依折麥布10mg合用并無增加毒性 | ·在GFR＜15mL/min/1.73m2或已透析患者應(yīng)用他汀類藥物的其他試驗中，均未發(fā)現(xiàn)有額外的毒性 | 非諾貝特 | ·增加血肌酐約0.13mg/dL（12umol/L） | 化療藥物 |
| 順鉑 | ·GFR＜60mL/min/1.73m2時減量 |
| ·GFR＜30mL/min/1.73m2時避免應(yīng)用 | 美法侖 | ·GFR＜60mL/min/1.73m2時減量 | 甲氨蝶呤 | ·GFR＜60mL/min/1.73m2時減量 |
| ·GFR＜15mL/min/1.73m2時，應(yīng)該避免應(yīng)用 | 抗凝藥物 |
| 低分子量肝素 | ·GFR＜30mL/min/1.73m2時，劑量減半 |
| ·高出血風險患者考慮轉(zhuǎn)換為常規(guī)肝素或監(jiān)測血漿抗Xa因子 | 華法林 | ·GFR＜30mL/min/1.73m2時，增加出血風險 |
| ·GFR＜30mL/min/1.73m2時，小劑量應(yīng)用以及嚴密監(jiān)測 | 其他 |
| 鋰 | ·即使治療劑量，長期應(yīng)用有腎毒性且可能增加腎小管功能障礙 |
| ·每6月監(jiān)測GFR，電解質(zhì)以及鋰水平，如果改變劑量或患者出現(xiàn)急性不適增加監(jiān)測頻率 |
| ·避免合用NSAIDs |
| ·并發(fā)疾病期間保持水化 |
| ·特殊情況需權(quán)衡用藥的風險獲益 |
|
