患者21歲，尚未月經(jīng)來(lái)潮。女性第二性征發(fā)育好，乳房發(fā)育5級(jí)，陰毛、腋毛發(fā)育正常。婦科檢查：陰道通暢。超聲示：子宮3.2cm×2.5cm×1.5cm，未見(jiàn)子宮內(nèi)膜回聲，兩側(cè)卵巢顯示正常，考慮幼稚子宮。性激素檢查：FSH 2.57mIU/ml，LH 2.75mIU/ml，E2 99.46pg/ml，P 25.44ng/ml，PRL 12ng/ml，T 65ng/ml 。還未查染色體，請(qǐng)問(wèn)目前考慮什么原因?qū)е麻]經(jīng)？

如果是下生殖道及子宮有了問(wèn)題導(dǎo)致的閉經(jīng)，如處女膜閉鎖、陰道閉鎖、陰道橫隔斜隔及子宮發(fā)育異常等疾病。此時(shí)因?yàn)樗纳霞?jí)部門(mén)：下丘腦、垂體及卵巢均正常，所以上級(jí)部門(mén)不受下級(jí)的影響，可以正常分泌激素，即FSH、LH 、E、P均在正常范圍內(nèi)。在女性分化過(guò)程中，副中腎管的頭端至尾端依次分化為輸卵管、子宮和陰道上段，而泌尿生殖竇分化為陰道的下段，也就是說(shuō)陰道的上1/3來(lái)源于副中腎管，下2/3來(lái)源于泌尿生殖竇。下生殖道及子宮異常時(shí)往往有1/3的人伴有腎臟與骨盆畸形，需進(jìn)行靜脈腎盂造影及骨盆X光片明確診斷。

始基子宮與幼稚子宮的區(qū)別：始基子宮為雙側(cè)副中腎管融合后不久即停止發(fā)育，子宮極小，多數(shù)無(wú)宮腔或?yàn)閷?shí)體肌性子宮，無(wú)子宮內(nèi)膜，沒(méi)有功能，再補(bǔ)充雌激素也長(zhǎng)不大。幼稚子宮為雙側(cè)副中腎管融合形成子宮后發(fā)育停止所致，有子宮內(nèi)膜。子宮和人是一樣的，人要靠吃飯長(zhǎng)大，子宮要靠吃雌激素長(zhǎng)大，如果患者為低雌激素性閉經(jīng)，雌激素非常低，第二性征沒(méi)有發(fā)育，B超子宮偏小，可能為幼稚子宮，是因?yàn)槿狈Υ萍に貙?dǎo)致的，當(dāng)補(bǔ)充雌激素后，患者第二性征發(fā)育，子宮也逐漸長(zhǎng)大，當(dāng)補(bǔ)充孕激素時(shí)，能撤退出血，表明這個(gè)子宮是有功能的，在當(dāng)時(shí)未補(bǔ)充雌激素時(shí)為幼稚子宮。如果當(dāng)補(bǔ)充雌激素后，患者第二性征發(fā)育，但子宮仍未長(zhǎng)大，則為無(wú)功能的子宮，即始基子宮。

卵巢性閉經(jīng)常見(jiàn)的疾病有：①先天性卵巢發(fā)育不全：Turner綜合征，性腺發(fā)育不全： 46，XX單純性腺發(fā)育不全，47，XXX性腺發(fā)育不全，這些疾病的患者就沒(méi)有卵巢組織，全部被纖維組織所取代。②卵巢抵抗綜合征：有始基卵泡，但對(duì)促性腺激素不反應(yīng)，無(wú)發(fā)育的卵泡。③手術(shù)絕經(jīng)。④卵巢早衰。

17α-羥化酶缺乏導(dǎo)致的閉經(jīng)為高促性腺激素性閉經(jīng)，17α-羥化酶存在于腎上腺和卵巢中，當(dāng)缺乏時(shí)，17-羥化作用受阻，導(dǎo)致腎上腺合成的皮質(zhì)醇、雄激素都明顯減少，同時(shí)卵巢分泌的性激素也是合成受阻的，而不需17-羥化酶參與生物合成的激素如11-去氧皮質(zhì)酮、醛固酮、孕酮均明顯升高。此疾病為常染色體隱性遺傳，有家族遺傳傾向。臨床表現(xiàn)為高血壓、低血鉀，外生殖器為女性幼稚型，無(wú)第二性征發(fā)育，無(wú)陰毛腋毛生長(zhǎng)，因?yàn)槠淦べ|(zhì)醇很低，抵抗力低，易感冒發(fā)燒。此病時(shí)卵巢內(nèi)有卵泡，但是因?yàn)槊傅娜狈Γ憩F(xiàn)為高促性腺激素性閉經(jīng)，所以在臨床上碰到第二性征不發(fā)育，性激素為高促性腺激素性閉經(jīng)，但同時(shí)孕酮值升高時(shí)，一定要警惕是否為17α-羥化酶缺乏的疾病。

垂體性閉經(jīng)包括原發(fā)性促性腺激素缺乏、繼發(fā)性垂體前葉功能降低：手術(shù)、炎癥、損傷、放療、Sheehan綜合征、垂體腫瘤等疾患，此時(shí)下丘腦分泌GnRH作用于垂體，但是因?yàn)榇贵w發(fā)生了病變，無(wú)法分泌FSH和LH，它的下級(jí)部門(mén)卵巢得不到上級(jí)的指令，就處于癱瘓狀態(tài)，此時(shí)FSH、LH，E均降低了，發(fā)生了低促性腺激素性閉經(jīng)。

垂體性閉經(jīng)中有很大一部分為高催乳素血癥引起的閉經(jīng)，包括：

（1）垂體腫瘤：①泌乳素腺瘤：閉經(jīng)、泌乳與高泌乳素血癥。②生長(zhǎng)激素腺瘤：巨人癥、肢端肥大癥。③促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤：庫(kù)欣綜合征。④促性腺激素腺瘤。⑤促甲狀腺素腺瘤。⑥混合型垂體腺瘤。⑦無(wú)功能腫瘤。

（2）空泡蝶鞍綜合征：閉經(jīng)、泌乳與PRL升高。

（3）顱咽管瘤。

（4）特發(fā)性高催乳素血癥。

（5）其他引起高催乳素血癥的疾病。

此時(shí)因?yàn)榇呷樗厣?，?huì)作用于下丘腦，抑制GnRH的釋放，從而影響LH和FSH的分泌。作用于卵巢，抑制E2的分泌，影響卵泡的發(fā)育。高催乳素對(duì)機(jī)體造成的影響由輕到重：①黃體功能不全。②稀發(fā)排卵，無(wú)排卵。③抑制性腺軸，使FSH、LH、E均低，即低促性腺激素性閉經(jīng)，此時(shí)性激素表現(xiàn)為催乳素升高，F(xiàn)SH、LH降低。

下丘腦性閉經(jīng)包括：器質(zhì)性疾病，比如畸形、腫瘤、損傷。功能性疾病，比如原發(fā)性GnRH缺乏（如果患者伴有嗅覺(jué)障礙，尤其對(duì)香味和咖啡味不敏感，則為Kallmann綜合征）、神經(jīng)性厭食、運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)、藥物所引起的閉經(jīng)等。司令部有了問(wèn)題，就不能釋放GnRH作用于垂體上，垂體得不到指令，分泌的FSH、LH也是非常低的，那么卵巢得不到指令，也處于癱瘓狀態(tài)。所以下丘腦性閉經(jīng)性激素也是：FSH、LH、雌激素都非常低。

小結(jié)一下

如果生殖道有了問(wèn)題，包括下生殖道和子宮的病變導(dǎo)致的閉經(jīng)，它上級(jí)部門(mén)都是正常的，分泌的激素也都在正常范圍。

卵巢性閉經(jīng)時(shí)，是因?yàn)槁殉仓械穆雅荻己慕咄炅嘶蛘吒揪蜎](méi)有卵巢組織，全部被纖維組織所取代，所以上級(jí)部門(mén)垂體分泌很高的FSH、LH，希望能使卵泡發(fā)育，但無(wú)濟(jì)于事，所以此時(shí)FSH、LH非常高，雌激素非常低。

垂體或下丘腦發(fā)生閉經(jīng)時(shí)，等同于司令部有了病變，卵巢得不到上級(jí)的指令，就處于癱瘓狀態(tài)，所以不管是下丘腦還是垂體性閉經(jīng)，此時(shí)都是FSH、LH非常低，雌激素也非常低。雌激素低，就不能誘發(fā)排卵，沒(méi)有排卵就沒(méi)有孕激素產(chǎn)生，所以雌激素、孕激素均低。但是垂體性閉經(jīng)一定要排除高催乳素引起的閉經(jīng)。

下面再來(lái)談幾個(gè)其他常見(jiàn)閉經(jīng)的疾病。

先天性腎上腺皮質(zhì)增生：95%見(jiàn)于21-羥化酶缺乏，此時(shí)由于酶的缺乏，不能生成醛固酮及皮質(zhì)醇，它的底物包括17α-羥孕酮和硫酸脫氫表雄酮就會(huì)比較高?；颊哂忻黠@的高雄激素臨床表現(xiàn)，如男性化特征明顯，生殖器可為不同程度的男性表現(xiàn)。此時(shí)需要查17α-羥孕酮和硫酸脫氫表雄酮即可。因?yàn)榇嘶颊邲](méi)有男性體征，所以不考慮此疾病。

雄激素不敏感綜合征：這是因?yàn)樾奂に厥荏w異常導(dǎo)致的，染色體為46，XY，性腺為睪丸，可以分泌睪酮，但由于雄激素受體異常，雄激素不能和受體結(jié)合，臨床表現(xiàn)為：閉經(jīng)、女性外陰，陰道為盲端，無(wú)宮頸及子宮，乳房發(fā)育，但乳頭發(fā)育差。這種疾病的患者由于雄激素不能起作用，而且患者沒(méi)有卵巢，所以不能分泌孕激素，也就是說(shuō)，患者的乳房只受雌激素的作用，所以乳頭發(fā)育不好，而我們正常女性，乳房發(fā)育同時(shí)受雌激素、孕激素、雄激素的共同作用，可以發(fā)育為V級(jí)乳房。

PCOS有一部分也可見(jiàn)于原發(fā)性閉經(jīng)：患者第二性征發(fā)育正常，因?yàn)闊o(wú)排卵導(dǎo)致閉經(jīng)，此時(shí)使用孕激素即可來(lái)月經(jīng)。

高催乳素血癥導(dǎo)致的原發(fā)性閉經(jīng)：因?yàn)榇呷樗馗?，性腺軸受到抑制，乳房往往也是發(fā)育不成熟的，此時(shí)性激素表現(xiàn)為催乳素明顯升高。