作者 | 徐毓才

來源 | '醫(yī)學(xué)界'微信號

近日，國家衛(wèi)計(jì)委、財(cái)政部等七部門聯(lián)合下發(fā)關(guān)于全面推開公立醫(yī)院綜合改革工作的通知。

通知要求，2017年全國公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用平均增長幅度必須控制在10%以下。通知要求，各省(區(qū)、市)要設(shè)定費(fèi)用增長控制目標(biāo)，結(jié)合實(shí)際分解到各地市、縣和公立醫(yī)院，并于5月15日前報(bào)國家衛(wèi)生計(jì)生委、國家中醫(yī)藥局備案。

國家將對各省(區(qū)、市)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長情況進(jìn)行排名和通報(bào)，同時(shí)將費(fèi)用控制情況以下四項(xiàng)掛鉤：

• 與公立醫(yī)院基建投入、設(shè)備購置投入、重點(diǎn)學(xué)（專）科建設(shè)投入、財(cái)政撥款預(yù)算安排等掛鉤；

• 與公立醫(yī)院等級評審準(zhǔn)入、新增床位和大型醫(yī)用設(shè)備配置審批等掛鉤；

• 與所屬公立醫(yī)院目標(biāo)管理、院長年度績效考核和院長任期考核范圍掛鉤；

• 與醫(yī)務(wù)人員的評優(yōu)、評先、晉升、聘用、績效工資分配等績效考核評價(jià)掛鉤。

表面看起來，10%費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)是下達(dá)給公立醫(yī)院的硬任務(wù)，但仔細(xì)想一想，似乎并不完全是，且讓筆者一一道來。

1、公立醫(yī)院費(fèi)用增長由哪些因素決定？

這個(gè)問題很復(fù)雜，要說清楚比較難，但可以試探著分析分析。

從病員流向來看，如果基層能夠?qū)崿F(xiàn)越來越強(qiáng)大，服務(wù)能力越來越強(qiáng)，那么就會有更多的患者留在“家門口”看病，這樣，公立醫(yī)院（按醫(yī)改政策，包括縣級及以上所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)）就不需要看很多本來不該看的“小病”，但條件是基層有能力而且病人相信基層有能力。

從做好預(yù)防，即“治未病”角度看，如果實(shí)現(xiàn)了有效的未病先防和既病防變，就可以減少很多病人得病或由小病輕病轉(zhuǎn)成大病重病而不得不轉(zhuǎn)去大醫(yī)院（公立醫(yī)院）。

從費(fèi)用構(gòu)成看，如果藥品價(jià)格不虛高，既可以直接降低費(fèi)用，又可以不因趨利而誘發(fā)不合理用藥而減少不必要的費(fèi)用。怎么辦？多年實(shí)踐證明，取消藥品加成、實(shí)行集中招標(biāo)采購都不行，分類采購好像也不行。是不是加快探索醫(yī)保支付價(jià)改革，總之要讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與并有降低藥品價(jià)格的積極性，否則，所有辦法感覺都不行。

從公立醫(yī)院存在的實(shí)際困難看，一方面面臨沉重的債務(wù)負(fù)擔(dān)，另一方面還要為醫(yī)務(wù)人員漲薪熬煎。如果這個(gè)問題不能解決，估計(jì)要遏制住醫(yī)院的增收沖動很難，因?yàn)榉?wù)提供的第一條件是醫(yī)院必須自己運(yùn)營正常。

2、怎么才能解決好公立醫(yī)院的現(xiàn)實(shí)困難？

一是強(qiáng)基層，來個(gè)釜底抽薪，讓各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能歸位，大醫(yī)院解決疑難危重病人的醫(yī)療問題，基層解決常見病多發(fā)病問題。但怎么強(qiáng)基層？一個(gè)根本的辦法是放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，先讓人才流動起來。

二是堅(jiān)持不懈的將全科醫(yī)生制度建設(shè)作為一個(gè)持久戰(zhàn)來準(zhǔn)備，不是幾年十幾年，而是幾十年。所謂全科醫(yī)生制度建設(shè)，不僅僅是說招生培養(yǎng)，更重要的是讓更多的全科醫(yī)生愿意去基層，留在基層，在基層實(shí)現(xiàn)自己有尊嚴(yán)的人生夢想。

三是堅(jiān)決快速積極推進(jìn)騰籠換鳥，按照藥價(jià)要下去，服務(wù)要上去，醫(yī)保要保住的思路加快公立醫(yī)院綜合改革。切實(shí)把價(jià)格改革放在重要位置。在騰籠換鳥改革的過程中，必須把醫(yī)生的價(jià)值真正體現(xiàn)出來，建立起符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點(diǎn)的薪酬體系。

四是切實(shí)承擔(dān)起政府對公立醫(yī)院的四大責(zé)任，特別是承擔(dān)起自己應(yīng)該承擔(dān)起的財(cái)政保障責(zé)任，把公立醫(yī)院的債務(wù)擔(dān)起來，并有效控制新增債務(wù)。因?yàn)?，公立醫(yī)院的野蠻擴(kuò)張是對構(gòu)建健康醫(yī)療服務(wù)體系的巨大破壞，必須科學(xué)謀劃，嚴(yán)守規(guī)劃。

總之，看起來要將公立醫(yī)院費(fèi)用增長幅度控制在一定范圍合情合理，但如果弄不懂誰是“關(guān)鍵點(diǎn)”“著力點(diǎn)”，也許再多的目標(biāo)都是一個(gè)數(shù)字，難以取得實(shí)質(zhì)性效果。