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一、患者信息及影像 患者：女性，61歲。 主訴 : 腹痛、腹脹伴停止排氣及排便1天。 現(xiàn)病史： 患者1天前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛、腹脹、停止排氣及排便，疼痛為持續(xù)性鈍痛，并加重，無放射痛，無惡心、嘔吐，癥狀加重入院，發(fā)病以來，精神狀態(tài)尚可，飲食、睡眠差。 既往史： 肺結(jié)核病史，無肝炎病史，無食物、藥物過敏史。 實(shí)驗(yàn)室檢查： 血常規(guī) 白細(xì)胞10.03X109/L。 超聲： 胸片：動(dòng)脈硬化，右上肺陳舊性肺結(jié)核； 腹平片：左中上腹氣液平面。 CT/MRI掃描： 腹部CT平掃及增強(qiáng)：CT檢查，患者采取仰臥位，掃描范圍自胸骨劍突至恥骨聯(lián)合水平，常規(guī)掃描層厚5mm、層間隔5mm，120kV，100～150mA，矩陣512×512；然后行1mm薄層后處理重建。病灶行增強(qiáng)CT掃描：肘靜脈3ml/s流率，高壓注射器團(tuán)注非離子碘對(duì)比劑75ml，注射后30s、60s，120s 分別行三期增強(qiáng)掃描。觀察圖像：窗寬250～350HU，窗位30～50HU。 二、病例問答挑戰(zhàn) 答案分割線 問題一解讀 答案：B 確定病灶的數(shù)量、病灶的部位是影像學(xué)的一個(gè)任務(wù)，該病例在腹部CT平掃及增強(qiáng)圖像上，可見單發(fā)病灶位于右側(cè)回盲部腸系膜內(nèi)，與結(jié)腸壁分界清楚，病灶內(nèi)可見低密度壞死區(qū)。因此不難選出B。 問題2：根據(jù)臨床資料及影像學(xué)特點(diǎn)，該病例最可能診斷為什么（單選）？ A 腸系膜纖維瘤 B 腸系膜巨淋巴結(jié)細(xì)胞增生癥 C 腸系膜結(jié)核 D 腸系膜平滑肌肉瘤 答案分割線 問題二解讀 答案：C 腸系膜結(jié)核 診斷依據(jù) 手術(shù)所見 術(shù)中見腫物位于盲腸系膜處，橢圓形，3.5cmX3.5cmX2.5cm，呈外生性生長(zhǎng)，質(zhì)硬，界限清楚。腸系膜淋巴結(jié)部分腫大，腹腔內(nèi)見淡黃色滲出液。 病理所見 盲腸系膜內(nèi)腫物，包膜完整、光滑，切面囊性，囊內(nèi)為壞死樣物，囊壁厚1-2mm，囊壁為玻璃樣變性的纖維組織，部分囊壁見放射狀排列的類上皮細(xì)胞包繞壞死組織，其中見少量多核巨細(xì)胞，周邊見淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞浸潤(rùn)。 病理診斷 腸系膜結(jié)核 三、診斷分析思路 CT平掃示右側(cè)腹腔內(nèi)回盲部腸系膜內(nèi)類圓形異常密度影，大小約為3.5cmX3.5cmX2.5cm，邊界清晰，其內(nèi)密度不均，中央呈等及稍高密度影，CT值約為34-105HU，可見低密度壞死區(qū)，CT值約為24HU，周邊見環(huán)形高密度影，CT值約為220HU；CT增強(qiáng)后，動(dòng)脈期、靜脈期病灶未見明顯強(qiáng)化，延遲期病灶中央輕度強(qiáng)化，CT約為60-140HU，提示該處病灶缺乏血供。病灶的冠位圖像也同時(shí)提示病灶與腸系膜關(guān)系緊密。 （1）發(fā)現(xiàn)病變與認(rèn)證 本病例CT增強(qiáng)掃描及三維重建技術(shù)十分必要，一是易于顯示病灶的血供情況，二是有助于判定病灶與腸系膜的關(guān)系。本病例基本征象為類圓形、邊緣清晰、密度不均、延遲期輕度強(qiáng)化病灶。 （2）定位診斷 本病例CT增強(qiáng)掃描及三維重建技術(shù)十分必要，一是易于顯示病灶的血供情況，二是有助于判定病灶與腸系膜的關(guān)系。本病例基本征象為類圓形、邊緣清晰、密度不均、延遲期輕度強(qiáng)化病灶。 （3）定性診斷 本病例臨床特點(diǎn)為61歲中老年女性，腹痛、腹脹、持續(xù)加重，胸部X線平片提示陳舊性肺結(jié)核，行腹部CT檢查發(fā)現(xiàn)回盲部腸系膜占位病灶。CT表現(xiàn)特點(diǎn)為病灶邊界清晰，周圍環(huán)形鈣化，密度不均，病灶內(nèi)部有壞死，整體上強(qiáng)化不明顯(提示缺乏血供)，相鄰組織無明顯改變。本病例單從腸系膜病灶來說易于考慮為良性占位病變，常見者可考慮纖維瘤、結(jié)核等。腸系膜結(jié)核為最佳答案。 四、診斷與鑒別診斷 本病例的臨床特點(diǎn)為中老年女性，有腹痛、腹脹等癥狀，CT上表現(xiàn)為回盲部腸系膜內(nèi)邊界清楚的類圓形腫塊，周圍見環(huán)形鈣化，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化不顯著，提示病灶內(nèi)缺乏血供，可考慮病變?yōu)榱夹圆∽?，結(jié)合病人陳舊性肺結(jié)核病史，診斷為結(jié)核。 （1）腸系膜纖維瘤 密度較均勻，平掃及稍低密度為主，增強(qiáng)掃描輕度強(qiáng)化；病灶內(nèi)偶見鈣化。 （2）腸系膜巨淋巴結(jié)細(xì)胞增生癥 平掃為等密度，內(nèi)見結(jié)節(jié)狀鈣化灶，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化。
（3）腸系膜平滑肌肉瘤 平掃以等、低密度為主，增強(qiáng)掃描實(shí)質(zhì)部分明顯強(qiáng)化，囊變部分大多分布于周邊。
病例供稿：北華大學(xué)附屬醫(yī)院 吳瓊 專家點(diǎn)評(píng) 該病例具有一定的影像學(xué)特征；CT平掃示右側(cè)腹腔內(nèi)回盲部腸系膜內(nèi)類圓形異常密度影，其內(nèi)密度不均，中央呈等及稍高密度影，并可見低密度壞死區(qū)，周邊見環(huán)形鈣化影；CT增強(qiáng)后，動(dòng)脈期、靜脈期病灶未見明顯強(qiáng)化，延遲期病灶中央輕度強(qiáng)化，提示該處病灶缺乏血供。病灶與腸系膜關(guān)系緊密。 腸系膜結(jié)核 （Mesenteric Tuberculosis） 腸系膜結(jié)核的感染途徑: 以消化道結(jié)核蔓延為主，常繼發(fā)于潰瘍型腸結(jié)核;其次為遠(yuǎn)處的結(jié)核病灶，主要是肺結(jié)核，經(jīng)血行播散至腹膜；鄰近臟器和淋巴結(jié)的結(jié)核灶直接蔓延。腸系膜結(jié)核是也結(jié)核性腹膜炎的一種表現(xiàn)形式。 結(jié)核性腹膜炎 滲出型：腹水 粘連型：腹膜增厚（多見） 干酪型：腫塊型（少見） 三種類型均可伴有不同程度的網(wǎng)膜、腸系膜、腸壁的增厚、渾濁和腹水。本病例屬于干酪型。 CT表現(xiàn)：腸系膜密度增高，腸系膜結(jié)節(jié)影、索條影、團(tuán)塊影，系膜淋巴結(jié)增大；增強(qiáng)掃描常有不同程度強(qiáng)化；干酪樣壞死為低密度無強(qiáng)化壞死組織；鈣化系結(jié)核后期，表現(xiàn)為斑片、結(jié)節(jié)、環(huán)狀高密度，境界清晰。本例腸系膜結(jié)核的典型表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)的形成。 點(diǎn)評(píng)專家：北華大學(xué)附屬醫(yī)院 張鐸 參考文獻(xiàn)： [1]李玉芳、朱紅等.腸系膜結(jié)核的多排螺旋CT特征探討[J].濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007,29:309-311. [2]徐華權(quán)、董旦君.結(jié)核性腹膜炎的CT表現(xiàn)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2010,20:214-216. [3]董鵬、盧春燕等.腸系膜原發(fā)性腫瘤和囊性病變的CT表現(xiàn)[J].臨床放射學(xué)雜志，2011,30:534-538. [4]Sinan T, Sheikh M, Ramadan S, et a.l CT featur es in abdominal tuberculosis: 20 years experience[ J].BMC Med Imaging,2002,2(1):3. [5] Hiller N, Lioubashevsky N. Tuberculous peritonitis: a diagnostic challenge[J]. Abdom Imaging,2001,26(3):319~322. 快掃碼關(guān)注醫(yī)侃（yikantime），就差你啦！▼ |
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