袁芃教授 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院

　　乳腺癌化療的研究進展一直是乳腺癌領域臨床醫(yī)生關注的焦點。美國臨床腫瘤學會年會（ASCO）、歐洲癌癥大會（ECCO）及2015年圣安東尼奧乳腺癌大會（SABCS）上多項已發(fā)布的大型研究可能對今后的臨床決策提供一定裨益，故分類總結如下。

　　絕經后的Luminal A型浸潤性乳腺癌患者并不能從環(huán)磷酰胺化療中獲益

　　SABCS2015上公布了DBCG77B研究入選患者10年無進展生存率的結果，進一步確認絕經后的Luminal A型浸潤性乳腺癌患者并不能從環(huán)磷酰胺化療中獲益。

　　1977~1983年間，研究納入1146例腫瘤直徑>5 cm或有淋巴結轉移的絕經后乳腺癌患者，隨機給予環(huán)磷酰胺單藥口服或CMF方案或左旋咪唑或不給予藥物治療。709例完成免疫組化（IHC）分析的患者中，根據(jù)IHC分類的Luminal A型患者不能從環(huán)磷酰胺類化療中獲益（HR=1.07，P=0.86），而非Luminal A型乳癌則獲益顯著（HR=0.50，P<>

　　新輔助化療仍有殘余病灶的患者，在標準方案基礎上加用卡培他濱輔助治療可改善患者生存

　　SABCS2015報告了CREATE-X/JBCRG-04日韓聯(lián)合III期研究令人鼓舞的結果。該研究在2007~2012年間納入910例接受蒽環(huán)類、紫杉醇或兩者聯(lián)合的新輔助化療未達到病理學完全緩解（pCR）的HER-2陰性乳癌患者，術后隨機給予標準的8周期卡培他濱治療，最新生存數(shù)據(jù)顯示，加或不加卡培他濱的患者2年DFS為82.8% vs. 74.0%；估算5年DFS則為74.1% vs. 67.7%（HR=0.70；P=0.005）。此外，加用卡培他濱組與對照組的2年OS率分別為94.0% vs. 89.2%；估算5年OS率為89.2% vs. 83.9%（HR = 0.60；P <>

　　早期及II~III期TNBC患者中，標準化療中加用卡鉑均可顯著增加患者的pCR率

　　在TNBC患者中，pCR率與患者生存預后呈正相關，即高pCR率預示更好的DFS與OS。SABCS上報告的GeparSixto研究納入585例早期TNBC或HER-2陽性患者，所有患者給予紫杉醇聯(lián)合脂質體阿霉素標準治療方案新輔助化療共18周，并聯(lián)合下列靶向藥物之一直至手術：貝伐珠單抗（Bev，TNBC患者）、曲妥珠單抗及拉帕替尼（HER-2陽性患者）。按1:1比例隨機給予或不給予每周1次的卡鉑治療，主要終點為pCR率。結果顯示TNBC患者中卡鉑組（n=295）pCR率顯著高于對照組（n=293）（43.7% vs. 36.9%，P<0.05）；而her-2陽性患者中兩組的pcr率則無顯著差異（36.8% vs.="">

　　CALGB40603研究則納入443例II~III期TNBC患者，所有患者均接受標準化療（紫杉醇80 mg/m2每周一次）12周，之后給予阿霉素與環(huán)磷酰胺聯(lián)合治療（每2周一次×4周期）。患者隨機接受標準化療或下列聯(lián)合治療之一：卡鉑（每3周一次×4周期）、Bev（10 mg/kg，每2周1次×9周期），或卡鉑+Bev。結果提示以紫杉醇為基礎的標準方案聯(lián)合卡鉑后乳腺癌pCR率顯著上升（60% vs. 44%，P=0.0018）；聯(lián)合或不聯(lián)合Bev的pCR率分別為59%和48%（P=0.0089）。此外，聯(lián)合卡鉑亦可使患者乳腺和腋窩pCR率顯著上升（54% vs. 41%，P = 0.0029）。

　　卡鉑+納米紫杉醇方案治療TNBC優(yōu)于吉西他濱+納米紫杉醇方案

　　ADAPT TN研究共納入443例TNBC患者（分期cT1c~T4c，cN0/+），對卡鉑+納米紫杉醇（Carbo/Nab-Pac）或吉西他濱+納米紫杉醇（Gem/Nab-Pac）新輔助化療12周的pCR率進行了比較。Gem/Nab-Pac組患者的pCR率為28.7%，Carbo/Nab-Pac組患者pCR率為45.9%；Gem/Nab-Pac組患者藥物劑量下調頻率顯著高于Carbo/Nab-Pac組（20.6% vs. 11.9%）。研究提示，卡鉑+納米紫杉醇方案較吉西他濱+納米紫杉醇pCR率更高、藥物減量率更低，可能是更好的治療方案。

　　多西他賽+卡鉑+Bev（TCV）聯(lián)合新輔助治療TNBC可有效改善患者pCR及生存預后

　　ECCO上報告的一項II期臨床研究納入24例II~III期TNBC患者，以pCR為主要終點探索了TCV方案的有效性?；颊呓邮芏辔魉?5 mg/m2、卡鉑AUC=6及Bev 15 mg/kg（每3周1次×6周期）的聯(lián)合化療后行手術。結果顯示79.2%（19/24例）的患者完成了6周期化療，且在新輔助化療期間無疾病進展；患者乳腺和腋窩pCR率達45.8%。20.8%（5/24例）的患者進行了乳房切除術；79.17%的患者則在完成新輔助化療后進行了保守手術。中位隨訪25個月后，PFS為87.5%（21/24例），1例患者局部復發(fā)經治療后無疾病生存，8.3%（2/24例）患者因疾病進展中止試驗。研究認為TCV聯(lián)合治療TNBC患者可獲得滿意的pCR率及生存預后，使超過2/3的患者后續(xù)可進行保守手術治療，且血液學毒性可控。

　　紫杉醇方案治療晚期乳腺癌優(yōu)于納米紫杉醇和伊沙匹隆，紫杉醇每周方案仍是晚期乳腺癌一線治療的首選微管抑制劑方案

　　2015年JCO上發(fā)表了在化療初治的晚期乳腺癌患者中開展的CALGB 40502/NCCTG N063H研究的最終結果。研究納入799例≥18歲、未接受過化療的IIIC期或IV期乳腺癌患者，其中ER/PR陽性且HER-2陰性者占66%，TNBC占26%?；颊唠S機接受紫杉醇90 mg/m² 或納米紫杉醇150 mg/m2或伊沙匹隆16 mg/m² 每周一次治療，均聯(lián)合Bev 10 mg/kg每2周一次。結果顯示，紫杉醇組的中位PFS顯著優(yōu)于伊沙匹?。?1個月 vs. 7.4個月，HR：1.59；95%CI：1.31~1.93；P<>P=0.054）。OS情況與此一致。計劃外的探索性分析顯示，TNBC亞組中紫杉醇PFS也顯著優(yōu)于伊沙匹隆（7.4個月 vs. 5.6個月，HR：0.57；95%CI：1.08~2.29；P=0.020），而納米紫杉醇（6.5個月）則不優(yōu)于紫杉醇（HR：0.86；95%CI：0.60~1.25；P=0.43）。此外，納米紫杉醇組血液系統(tǒng)和非血液系統(tǒng)毒性顯著增加，對減量的需求更早、更頻繁。

　　因此，在化療初治的晚期乳腺癌患者中，紫杉醇每周一次方案仍然是轉移性乳腺癌一線治療的首選微管抑制劑方案，沒有證據(jù)顯示伊沙匹隆、納米紫杉醇等新藥優(yōu)于紫杉醇（J ClinOncol.33:2361~2369）。

　　在2015年，關于乳腺癌化療的相關研究仍為熱點領域，TNBC預后相對較差，仍為乳腺癌治療難點之一；而Luminal A型乳腺癌治療進展則提示可針對患者組織學分型、生物學差異進行個體化考量，從而選擇風險效益比最高的治療方案。關于兩類患者的治療進展概括如下：

　　● 絕經后的Luminal A型浸潤性乳腺癌患者并不能從環(huán)磷酰胺類化療中獲益；

　　● 對于HER-2陰性的、新輔助化療仍有殘余病灶的患者，在紫杉醇和/或蒽環(huán)類標準方案基礎上輔助應用卡培他濱可改善患者生存；

　　● 早期及II-III期TNBC患者中，以紫杉醇為基礎標準化療加用卡鉑均可顯著增加患者的pCR率，提示可能改善患者生存預后；

　　● 卡鉑+納米紫杉醇方案治療TNBC較吉西他濱+納米紫杉醇方案更優(yōu)；

　　● 多西他賽+卡鉑+Bev聯(lián)合新輔助治療TNBC可使患者達到滿意的pCR率及生存預后；

　　● 對于HER-2陰性及TNBC晚期乳腺癌患者，紫杉醇優(yōu)于納米紫杉醇和伊沙匹隆，因此，紫杉醇每周方案仍為晚期乳腺癌的首選微管抑制劑方案。