|
簡要病史：女，25歲，常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)縱隔腫瘤。  陽光明媚 21:06 這么多分隔鈣化，支持生殖細(xì)胞瘤？ 崔剛 21:07 應(yīng)該先考慮畸胎瘤吧 東莞 X-ray 21:07 惡性畸胎瘤？ h 21:09 30歲以下胸腺瘤少見，女性生殖細(xì)胞瘤少見，支持畸胎瘤 隨風(fēng) 21:14 前縱隔未成熟畸胎瘤幾乎只見于男性 何春祥 21:18 黃老師好像說過，成年女性不發(fā)生惡性生殖細(xì)胞瘤 亮 21:19 類癌? 何春祥 21:20 胸腺類癌 黃勇 21:24 好病例 黃勇 21:24 答案是B型胸腺瘤 南大 21:26 年齡之外，其他的都符合 老黃，分析一下 黃勇 21:28 我沒太仔細(xì)看，打眼一看。我的初步印象是胸腺瘤或類癌 黃勇 21:30 成熟性畸胎瘤一般不考慮 黃勇 21:31 一般來說，成熟性畸胎瘤除了胰腺成分以外，是不會(huì)有任何強(qiáng)化的成分,也只有縱隔畸胎瘤會(huì)含有胰腺成分,但成熟性畸胎瘤不會(huì)整個(gè)病灶都強(qiáng)化 黃勇 21:33 黃勇 21:34 我的感覺是，除了囊性的畸胎瘤，我的所有的成熟性畸胎瘤幾乎都含有脂肪 黃勇 21:36 非成熟性畸胎瘤和惡性畸胎瘤在成年女性是罕見的 黃勇 21:37 美國國防病理研究所是美國最權(quán)威的病理機(jī)構(gòu)，322例成年惡性畸胎瘤，320例為男性 黃勇 21:37 年齡不是絕對的 南大 21:37 這個(gè)病例我下午看到了，我猶豫了很久 黃勇 21:38 我和南大一樣，拿到這個(gè)病例我也很糾結(jié) 黃勇 21:38 雖然小于30歲，我還是不敢完全除外胸腺瘤，強(qiáng)化的基本很均勻了，雖然增強(qiáng)的很明顯，但是一定要記住，胸腺瘤可以顯著強(qiáng)化. 南大 21:38 我想問一下大家，畸胎瘤如果實(shí)性部分這么明顯，是不是要考慮惡性？ 南大 21:38 黃老師提到的畸胎瘤的性別、脂肪是很重要的鑒別點(diǎn) 留園 21:39 應(yīng)該吧，一個(gè)是實(shí)性成分多，一個(gè)是強(qiáng)化 南大 21:39 這樣的鈣化，初次發(fā)現(xiàn)，按理淋巴瘤就不太支持 生殖，如果這么密實(shí)，要考慮精原細(xì)胞瘤，女性真的罕見 畸胎瘤與胸腺瘤就是一個(gè)概率上的問題要提一下 南大 21:41 首先：胸腺瘤—30歲以下很罕見 畸胎瘤—女性、無脂肪也很罕見 南大 21:42 這個(gè)實(shí)性部分強(qiáng)化明顯，如果是畸胎瘤按理要考慮惡性 黃勇 21:42 我見過的唯一一位女性惡性生殖細(xì)胞腫瘤是一位13歲的女孩，內(nèi)胚竇瘤，但是內(nèi)胚竇瘤可見于年輕女性，男女比好像是1：3 南大 21:42 內(nèi)胚竇好像分年齡段 黃勇 21:44 嗯，南大說的對，兒童男女比是1：3，文獻(xiàn)上的 南大 21:44 但是沒看到其他惡性的征象,我覺得若從發(fā)病幾率都屬于罕見, 從影像表現(xiàn)來說胸腺瘤更符合 寫報(bào)告估計(jì)二者都會(huì)帶上 黃勇 21:45 @韶關(guān)曲江區(qū)醫(yī)院 潘軍平?[強(qiáng)] 崔剛 21:45 主要鈣化這么明顯，不敢考慮呀。[呲牙] 南大 21:46 是 何春祥 21:46 受益非淺 龍 21:48 我插一句?？吹竭@個(gè)討論，我有點(diǎn)想法。如果在日常工作中，是懷疑卵黃囊類的生殖細(xì)胞腫瘤，查一下甲胎蛋白就可以了，通常在1000甚至2000以上。 龍 21:48 至于胸腺瘤，確實(shí)還是有個(gè)年齡段的問題。 簡要病史：患者女 54歲，胸悶氣短咳嗽，就診
 南大 21:55 大家看看，這也是疑難雜癥 南大 21:55 不會(huì)也沒啥，別太在意 龍 21:57 請問強(qiáng)化均勻區(qū)域平掃的CT值是多少？沒有強(qiáng)化或者說弱強(qiáng)化的那個(gè)區(qū)域CT值是多少？ 南大 21:58 這個(gè)作者沒提供 南大 21:58 有肺動(dòng)脈，周圍肺外動(dòng)脈供血
崔剛 21:59 蛇紋血管，SFT?南大說疑難病例，考慮肉瘤。 話雪 21:59 我本來考慮SFT，看來不是了，我考慮橫紋肌肉瘤吧 南大 21:59 定位在哪？ 話雪 22:00 病變應(yīng)該來源縱隔 崔剛 22:00 肺外 卜 22:01 胸膜來源 龍 22:01 那我就試著說說吧。這個(gè)病人的片子不是很全，定位首先是個(gè)問題。實(shí)話實(shí)說，這么大的腫塊，我認(rèn)為還是胸腔內(nèi)可能性大些，而不是肺內(nèi)。我估計(jì)肺葉已經(jīng)被壓的死死的了。 龍 22:04 這個(gè)病例給的資料呢，嚴(yán)格的說，是達(dá)不到會(huì)診要求的，太少了。單從增強(qiáng)上來看，大部分區(qū)域結(jié)構(gòu)較為密實(shí)，細(xì)胞排列均勻，但中間也有細(xì)胞間質(zhì)變性留下的裂隙，個(gè)別區(qū)域呈現(xiàn)小結(jié)節(jié)狀顯著強(qiáng)化。有些區(qū)域，似乎有液化，但很集中，僅是一小片。 龍 22:06 內(nèi)部沒有鈣化，也沒有出血，沒有可以發(fā)現(xiàn)的脂肪。 龍 22:07 從強(qiáng)化程度上來看，比肌肉弱些，比肝臟更弱。 龍 22:08 我只考慮兩種細(xì)胞形態(tài)的腫瘤，一個(gè)梭形細(xì)胞類，一個(gè)是小圓細(xì)胞類。那么是哪個(gè)呢？ 先說梭形細(xì)胞類。如果說胸膜起源，那腫瘤的性質(zhì)就可以從中間性的孤立性纖維瘤、韌帶樣纖維瘤一直到滑膜肉瘤。但這樣不行，定性范圍太大，從低級別到高級別?；と饬鰤乃莱鲅茱@著，這個(gè)肯定不是。孤纖嘛，總覺得內(nèi)部過份均實(shí)了。再者，纖維瘤囊變比較少。而且實(shí)性強(qiáng)化成份比肌肉弱，這個(gè)有點(diǎn)問題。 那么再想，這個(gè)腫瘤如果小圓細(xì)胞類的，那么淋巴瘤就肯定首先考慮了。這樣病人的情況呢，感覺有點(diǎn)'血管漂浮”。我不能排除。 如果這個(gè)病人是我的病人。我不急于下病理學(xué)細(xì)胞水平的診斷。先定位，再定性。 我會(huì)診斷'右側(cè)胸腔內(nèi)惡性腫瘤，建議胸部MR平掃加增強(qiáng)、并行PET~CT檢查”。T2加權(quán)與高b值的DWI有助于幫助我得到更多的信息。 南大 22:09 是，圖像太少了 南大 22:10 血管推移方向不考慮后縱隔的 南大 22:10
青藤之涼 22:10 被壓的肺，定位肺外沒問題 南大 22:10 壓縮肺組織
話雪 22:15 其實(shí)所有肉瘤都有壞死囊變的 南大 22:20 我先發(fā)結(jié)果，大家再看看 南大 22:20 答案是胸腺瘤 今天看了一天的胸腺瘤病例，這是第二例讓我難過的 黃勇 22:20 說實(shí)話，對這個(gè)病理結(jié)果我有點(diǎn)疑問 黃勇 22:20 病理也沒有提示是哪一類型的胸腺瘤，不知有沒有病理切片 南大 22:20 沒給啊，沒有分類 南大 22:22 首先我也覺得馬教授說的那樣，圖太少，很多重要的細(xì)節(jié)觀察不到 南大 22:24 我看到很多肺外供血，還有肺動(dòng)脈供血
南大 22:25 所以我定位在肺外 南大 22:25 到底是縱隔還是胸膜來源？ 我沒啥底氣 南大 22:26 從胸膜的掀起，局部胸膜沒增厚，我覺得可能是縱隔來源
南大 22:30 其實(shí)我傾向于胸膜來源的孤立性纖維瘤可能性大一些，不支持點(diǎn)： 1、血供不太好解釋 臟層來源？肺外的血管不好解釋，應(yīng)該肺動(dòng)脈供血 壁層？肺動(dòng)脈又供血了，壞死囊變區(qū)邊界太清楚，肺動(dòng)脈供血也是一個(gè)問題
2.縱隔側(cè)上方胸膜的變化不太支持胸膜來源的
胸腺瘤：符合的地方：如果根據(jù)胸膜的變化定位在縱隔，倒是要考慮，因?yàn)椴课?；不符合的地方：太?/span> 龍 22:29 我講個(gè)故事。前年我們醫(yī)院來了個(gè)VIP。只有29歲，胸腺一個(gè)巨大腫塊，主要部位很密實(shí)，包繞血管。有些地方呢，有一塊囊變液性區(qū)。因?yàn)橛小狈菢I(yè)務(wù)因素'，我們就下了個(gè)'胸腺區(qū)高侵襲性腫瘤”。我心里認(rèn)識(shí)這樣年輕，只應(yīng)該是淋巴瘤。本來胸外科準(zhǔn)備縱隔鏡盡量切一些，結(jié)果有好事者請來胸科醫(yī)院專家會(huì)診。 龍 22:31 全國性的專家倒底是專家，明確指出定性對診斷的意義，要求'用縱隔鏡盡量多切些組織病理檢查”。結(jié)果胸外科推掉了，放射科接手穿刺。 龍 22:33 用的還是粗針，穿了六塊送檢。問題來了。病理科一部分人認(rèn)為是大B，另一部分人認(rèn)為是c級胸腺瘤。結(jié)果尷尬了，總不能再回話做手術(shù)吧？ 龍 22:35 而且組織少，細(xì)胞排列被擠壓變形，單從細(xì)胞學(xué)上，這兩者還真要鑒別，免疫組化也是各說各有理。大家不由覺得當(dāng)初人家專家交待的真是內(nèi)行啊，懂得病理診斷的局限。 龍 22:39 后來，我憋出了個(gè)辦法，做PET~CT，F(xiàn)DG這種藥幾乎是為淋巴瘤發(fā)明的。做出來，不僅胸腺區(qū)腫塊，心包、腹膜后都有suv在30以上的淋巴結(jié)(腫大不明顯)。然后我們就決定采信'淋巴瘤派”，按照他們做出的結(jié)果化療。 龍 22:40 結(jié)果，第一個(gè)療程之后，腫塊就消失了。大家松了口氣，完成了政治任務(wù)。 龍 22:41 現(xiàn)在病人很好，各方面很滿意。血液科立了功。'我的名字無人知曉，我的業(yè)績永世長存”。 南大 22:42 幕后英雄啊 黃勇 22:41 30 以上的幾乎都是高級別的淋巴瘤 鱗癌也可以高，但一般最多20多 龍 22:44 所以，我說過，我們五臺(tái)MR，五臺(tái)CT，從早做到深夜，時(shí)不時(shí)還來個(gè)某家人，診斷不琢磨出個(gè)思路(或者說套路)，那是很被動(dòng)的。 既不能搗漿糊，又不能勉為其難。 龍 22:45 所以，我對誤診中'定位定性錯(cuò)誤”非常留心，舉一反三，反復(fù)學(xué)習(xí)。 龍 22:46 但對病理組織學(xué)相近，公認(rèn)其實(shí)無法鑒別的病例，出現(xiàn)與病理不符，就不那么上心了。 南大 22:44 難得啊[強(qiáng)] 黃勇 22:58 馬主任對影像的理解，研究深度之深，說心里話，真是難望其項(xiàng)背 黃勇 22:58 我搞的東西還是粗了一點(diǎn) 龍 22:59 主要是我們國家核醫(yī)學(xué)診斷太落后，PET-CT僅允許使用FDG，很多組織病理學(xué)診斷的重任就壓在”傳統(tǒng)影像'醫(yī)生身上了。來日方長，以后我會(huì)把的見聞和感想一一向大家匯報(bào)。 南大 23:00 最起碼，我覺得馬老師與黃主任一樣務(wù)實(shí)，做事實(shí)在，而且有自己的心得 龍 23:01 謝謝大家！我今天就到這兒了。謝謝各位老師，謝謝潘主任、黃主任！明天再來學(xué)習(xí)。[愉快][抱拳] 黃勇 23:06 我主要搞常見病，說實(shí)話，我的報(bào)告最大的優(yōu)點(diǎn)在規(guī)范，注重分期，T分期一定要描述到位，而且，胸腹部的淋巴結(jié)，我是全部按照分區(qū)來描寫。因?yàn)榕R床上需要 玉麒麟 23:06 黃勇主任，能做到這么規(guī)范，確實(shí)不易。[強(qiáng)][強(qiáng)] 黃勇 23:06 長海的腹部外科手術(shù)記錄我見過幾個(gè)，描寫的那是相當(dāng)?shù)囊?guī)范 黃勇 23:07 胸部的分區(qū)簡單些，腹部的分區(qū)需要和病理反復(fù)對照，才能掌握差不多 鄧啟付 23:08 腹部還是16分區(qū)嗎？還是18？ 黃勇 23:12 我用的是16組 黃勇 23:20 了解分區(qū)的意義更貼近于臨床，例如，胃大彎的胃癌，容易轉(zhuǎn)移到脾門10組。但小彎側(cè)胃癌，很少轉(zhuǎn)移到10組，所以，位于大彎側(cè)胃癌，必須觀察脾門 王春宇 23:23 黃老師您好，淋巴結(jié)大小對轉(zhuǎn)移書上寫的不太一樣，有規(guī)范的書籍嗎？謝謝 黃勇 23:26 一般不太按大小，除非特別大的 黃勇 23:29 小的不一定不轉(zhuǎn)移 黃勇 23:29 回盲部正常的淋巴結(jié)較大，診斷轉(zhuǎn)移需要慎重 王春宇 23:30 謝謝黃老師。 黃勇 23:30 要看強(qiáng)化程度，形狀，位置等，但也不是非常準(zhǔn) 王春宇 23:32 報(bào)告上結(jié)論如何寫呢？黃老師。 黃勇 23:34 結(jié)論肯定轉(zhuǎn)移的報(bào)轉(zhuǎn)移，然后是可能性大，轉(zhuǎn)移50%可能的報(bào)腫大。這個(gè)可能馬主任比我更規(guī)范，權(quán)威 王春宇 23:38 太感謝黃老師了，不好意思深夜打擾，但確實(shí)基層醫(yī)生非常珍惜與你們這樣的好老師交流的機(jī)會(huì)，我謹(jǐn)代表基層醫(yī)生向黃老師這樣的好老師們表示最真摯的感謝。 整理者： 隨緣（病例來自丁香園 ） |
|
|
