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GP IIb-IIIa拮抗劑與急診PCI圍手術(shù)期

一、ST段抬高ACS病理生理

二、非ST段抬高ACS病理生理

三、ACS行PCI圍手術(shù)期病變本身需要抗栓治療

四、急診PCI圍手術(shù)期誘發(fā)血栓形成的原因

五、GOLD研究首次證明

PCI術(shù)后MACE風(fēng)險和治療期間的血小板抑制率密切相關(guān)。

納入485例PCI患者，隨機給予GPI治療。

基線：治療后10min，1h，8h，24h分班測定血小板功能。

主要終點：PCI術(shù)后7天內(nèi)MACE（死亡、再梗、緊急血運重建）

主要分析：血小板功能抑制與MACE的關(guān)系

PCI存在急性期和長期缺血風(fēng)險，提示臨床需更強、更快的血小板抑制。

六、阿司匹林/氯吡格雷抵抗現(xiàn)象

研究顯示 14% PCI ACS患者血小板抑制不充分，顯著增加主要終點事件。

主要終點事件：心臟死亡、心肌梗死、緊急血運重建和卒中。

HRPR：口服雙聯(lián)抗血小板治療后高殘留血小板活性，提示血小板活性未得到充分抑制

LRPR：口服雙聯(lián)抗血小板治療后低殘留血小板活性

口服雙聯(lián)抗血小板治療的PCI 患者，62.9%血小板抑制未得到充分抑制，缺血事件風(fēng)險顯著增高1.5倍。

七、GP IIb-IIIa作用機制

八、GP IIb-IIIa拮抗劑分類

1. 單克隆抗體，Abciximab（阿昔單抗），是最早應(yīng)用于臨床的GP IIb/IIIa受體拮抗劑，是GP IIb/IIIa受體的單克隆抗體，通過占據(jù)受體的位置而阻斷血小板聚集反應(yīng)。

2. 肽類抑制劑，Eptifibatide（埃替非巴肽），是一類含有GP IIb/IIIa受體識別序列的低分子多肽。

3. 非肽類抑制劑，靜脈的Tirofiban（替羅非班），是肽衍生物，其藥理性質(zhì)與埃替非巴肽相似。口服非肽類抑制劑，如Xemilofiban、Orbofiban、Rocifiban、Sibrafiban、Lefradafiban，但試驗結(jié)果均以失敗告終。

九、PCI術(shù)圍手術(shù)期輔助藥物的作用

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GP IIb-IIIa拮抗劑

在急診STEMI中的應(yīng)用及指南推薦

一、薈萃分析納入6項試驗（阿昔單抗3項，替羅非班3項），冠脈造影證實：

早期GPI治療顯著提高STEMI患者梗死血管開通率（TIMI2/3級血流情況）

GP IIB/IIIA受體抑制劑早期治療顯著提高STEMI患者梗死血管開通率。

二、薈萃分析21項隨機對照研究，23941例PCI患者接受GPIIb/IIIa治療可顯著降低30天MI風(fēng)險37%

GPIIB/IIIA受體抑制劑顯著降低PCI患者30天MI風(fēng)險。

早期院前高劑量替羅非班對STEMI患者急性期及長期的臨床獲益。

三、ON-TIME 2研究設(shè)計

主要終點：MACE，定義為隨訪30天死亡、再發(fā)心?；蚓o急血運重建

次要終點：1年隨訪總死亡率

主要終點顯示替羅非班顯著降低30天MACE。

次要終點顯示替羅非班顯著降低PCI患者1年死亡率。

MULTISTRATEGY研究顯示替羅非班與阿昔單抗，同樣顯著降MACE

Tirofiban 25 μg/kg, 隨后維持0.15 μg/kg/min，18~24hrs

MACE：死亡、再?；蚓o急血運重建

四、2012 ESC STEMI 指南

五、2013 ACCF-AHA STEMI指南

行直接PCI患者抗血小板治療：GP IIB/IIIA受體拮抗劑

六、2015 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南

七、2016 中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南

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GP IIb-IIIa拮抗劑

在急診NSTEACS中的應(yīng)用及指南推薦

替羅非班對擬行PCI的NSTE－ACS且阿斯匹林、氯吡格雷耐受患者強化抗血小板治療研究（3T/2R）

一、3T/2R研究設(shè)計

替羅非班劑量：25 μg/kg in 3 mins, followed by an 14~24 hour infusion at 0.15 μg/kg/min

3T/2R研究主要終點提示：對氯吡格雷和阿司匹林抵抗的ACS患者，加用替羅非班可顯著降低圍手術(shù)期MI風(fēng)險42%。

主要終點：圍手術(shù)期MI發(fā)生率，定義為PCI術(shù)后48h內(nèi)肌鈣蛋白I/T比率上升超過正常值上限3倍以上。

3T/2R研究次要終點提示：對氯吡格雷和阿司匹林抵抗的ACS患者，加用替羅非班可顯著降低圍手術(shù)期MACE風(fēng)險。

MACE：主要不良心血管事件，定義為30天內(nèi)死亡、心肌梗死或緊急血運重建。

早期應(yīng)用有效降低住院死亡率NRMI注冊研究。

早期使用：平均時間入院后6h內(nèi)。平均輸注時間26.3h。

薈萃分析顯示GPⅡBⅢA受體抑制劑上游治療顯著降低NSTE ACS患者30天死亡/心梗風(fēng)險11%。

二、EVEREST研究設(shè)計

主要研究終點：PCI術(shù)前TMPG變化。

次要終點：PCI術(shù)后TMPG變化。

TMPG：TIMI心肌灌注分級

EVEREST研究終點顯示：替羅非班治療顯著增加高危NSTE ACS患者心肌灌注。

隨著新型口服抗血小板藥物的問世，GPⅡbⅢa受體拮抗劑在ACS治療中的地位有所降低。

在PLATO研究中，允許使用血小板糖蛋白Ⅱb-Ⅲa受體拮抗劑的患者入組，且不論患者是否使用這類藥物，替格瑞洛的療效均優(yōu)于氯吡格雷。 

此外，對是否使用血小板糖蛋白Ⅱb-Ⅲa受體拮抗劑進行分析發(fā)現(xiàn)，交互P值為0.57，意味著替格瑞洛的臨床獲益與是否使用血小板糖蛋白Ⅱb-Ⅲa受體拮抗劑無關(guān)。

無論是否接受GP IIb/IIIa 受體拮抗劑治療，服用普拉格雷的患者在心血管死亡、心肌梗死或者卒中方面優(yōu)于氯吡格雷。

三、2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南

未經(jīng)氯吡格雷或替格瑞洛充分治療的高?；颊撸?比如肌鈣蛋白升高），在PCI時使用GPI（阿昔單抗，加倍劑量依替巴肽或高劑量替羅非班）是有用的（I，A）

經(jīng)氯吡格雷或肝素充分治療的高危患者（ 比如肌鈣蛋白升高），在PCI時使用GPI（阿昔單抗，加倍劑量依替巴肽或高劑量替羅非班）是合理的（IIa，B）

四、2015 ESC NSTE-ACS指南

針對GP IIbIIIa受體抑制劑，2015 ESC NSTE-ACS指南認(rèn)為常規(guī)使用未能降低缺血而增加了出血風(fēng)險。

• （研究顯示）使用GP IIb/IIIa 受體抑制劑與主要出血并發(fā)癥增加有關(guān)，顱內(nèi)出血無顯著增加。

• 這些研究中許多在早期常規(guī)使用了P2Y12受體抑制劑。而接受普拉格雷或替格瑞洛治療的患者接受或不接受GP IIb/IIIa 受體抑制劑治療相對療效一致。

• 接受普拉格雷或替格瑞洛治療的患者， GP IIb/IIIa 受體抑制劑應(yīng)僅限于PCI中的急救情況或存在血栓并發(fā)癥。

五、新指南降低了對GP IIbIIIa受體抑制劑的推薦

六、2016 中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南

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GP IIb-IIIa拮抗劑的出血風(fēng)險

ACS抗栓領(lǐng)域不斷進展，療效與安全性平衡成為治療選擇的關(guān)鍵。

隨著ACS抗拴力度增強，缺血事件↓，而出血并發(fā)癥↑

一、ELISA II研究

ELISA II：三聯(lián)抗血小板并不顯著增加出血風(fēng)險

二、PCI圍手術(shù)期出血風(fēng)險評估

ESC2011 NSTE-ACS指南首次推薦，2016中國PCI指南建議所有患者PCI術(shù)前均應(yīng)采用CRUSADE評分評估出血風(fēng)險。

CRUSADE出血風(fēng)險評價表

風(fēng)險分級

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小結(jié)

• 急診PCI，冠脈內(nèi)注射GP IIb-IIIa拮抗劑有助于減少無復(fù)流，改善心肌微循環(huán)灌注；

• 在有效的雙聯(lián)抗血小板基礎(chǔ)上，在STEMI急診PCI不推薦常規(guī)使用GP IIb-IIIa拮抗劑;

• GP IIb-IIIa拮抗劑在急診PCI圍手術(shù)期使用要權(quán)衡出血與預(yù)防血栓事件的發(fā)生

作者 | 劉惠亮

編輯 | 方    露

劉惠亮

武警總醫(yī)院醫(yī)療副院長，少將警銜，武警部隊心臟病研究所所長，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師。

從事心血管專業(yè)32年，擅長心血管內(nèi)科各種疾病的診治及急危重癥的搶救，尤其對冠心病、先天性心臟病、心律失常的介入治療有豐富的臨床經(jīng)驗和獨到見解，成功完成各種心臟介入手術(shù)5000余例，達國內(nèi)先進水平。率先在國內(nèi)開展經(jīng)橈動脈冠心病介入治療、分叉支架植入術(shù)，藥物涂層支架治療冠心病、三腔起搏器治療頑固性心衰等10余項新技術(shù)和新業(yè)務(wù)，其療效及成功率居國內(nèi)外先進水平，特別是經(jīng)橈動脈途徑冠狀動脈介入治療達到國內(nèi)領(lǐng)先水平。

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