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高血壓對(duì)人體健康具有嚴(yán)重危害，是導(dǎo)致心腦血管疾病以及腎臟疾病的主要原因之一。很多高血壓患者沒(méi)有任何癥狀，但無(wú)論有沒(méi)有癥狀，其危害性都是相同的，因此都需要積極控制。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，血壓從115/75 mmHg 到185/115 mmHg的范圍內(nèi)，收縮壓每升高20mmHg 或舒張壓每升高10mmHg，心、腦血管并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)翻倍。亞洲人收縮壓每升高10mmHg，腦卒中與致死性心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)分別增加53%與31%。重度高血壓患者發(fā)生腎衰的風(fēng)險(xiǎn)比血壓正常者增高11倍。目前中國(guó)患冠心病、心肌梗死、腦梗死、腦出血的病人越來(lái)越多，高血壓是其罪魁禍?zhǔn)字弧Ｖ袊?guó)每年因血壓升高導(dǎo)致的過(guò)早死亡人數(shù)高達(dá)204萬(wàn)。若不積極治療，長(zhǎng)期高血壓可以破壞動(dòng)脈血管的內(nèi)皮，使得膽固醇更容易進(jìn)入血管壁內(nèi)，從而形成粥樣斑塊。動(dòng)脈粥樣斑塊是導(dǎo)致心腦血管疾病的根本機(jī)制。因此，要通過(guò)控制飲食、增加運(yùn)動(dòng)、控制體重、少吃鹽、不酗酒等措施預(yù)防高血壓的發(fā)生。已經(jīng)發(fā)生高血壓者，無(wú)論有無(wú)癥狀，均應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下積極治療，將血壓長(zhǎng)期穩(wěn)定的控制在140/90 mmHg，有些人還需要更為嚴(yán)格的血壓控制。 這是在臨床上經(jīng)常被高血壓患者問(wèn)到的問(wèn)題。在回答這個(gè)問(wèn)題前，首先要弄清兩個(gè)要點(diǎn)： 高血壓的危害是什么？長(zhǎng)期控制不良的高血壓可以顯著增加腦出血、腦梗死、冠心病、心肌梗死、腎功能衰竭等嚴(yán)重疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)； 降壓治療的目的是什么？通過(guò)應(yīng)用藥物或非藥物措施長(zhǎng)期把血壓平穩(wěn)的控制在合理范圍內(nèi)，以顯著降低前述疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。
那么哪種降壓藥最好呢？回答也很簡(jiǎn)單：第一，適合的就是最好的；第二，盡量選擇長(zhǎng)效藥物（每天只需服用一次的降壓藥）。目前國(guó)內(nèi)外指南推薦首選的降壓藥物主要包括5類(lèi)： 噻嗪類(lèi)利尿劑。例如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺； 鈣通道阻滯劑（地平類(lèi)）。例如氨氯地平、左旋氨氯地平、硝苯地平控釋片或緩釋片、非洛地平緩釋片、尼群地平等； b-受體阻滯劑。例如阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾等； 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（普利類(lèi)）。例如卡托普利、依那普利、貝那普利、培哚普利、雷米普利、賴(lài)諾普利等； 血管緊張素受體拮抗劑（沙坦類(lèi)）。例如氯沙坦、纈沙坦、厄貝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦等。
對(duì)于沒(méi)有合并冠心病、腦血管病、糖尿病、腎臟疾病等疾病的患者，這5類(lèi)降壓藥物均可選擇，整體療效無(wú)明顯差異。若患者已經(jīng)存在合并癥或其他疾病，則需要根據(jù)具體情況選擇不同種類(lèi)的降壓藥物。例如， 合并心絞痛者首選地平類(lèi)或b-受體阻滯劑； 心肌梗死后患者首選普利類(lèi)或b-受體阻滯劑； 慢性心衰患者首選b-受體阻滯劑、普利類(lèi)、沙坦類(lèi)或利尿劑； 合并慢性腎病者首先選擇普利類(lèi)或沙坦類(lèi)； 老年高血壓可選地平類(lèi)、利尿劑、或普利類(lèi)和沙坦類(lèi)； 合并糖尿病的高血壓患者首選普利類(lèi)或沙坦類(lèi)； 有陣發(fā)性房顫者首選沙坦類(lèi)； 合并血脂異常者首選普利類(lèi)或沙坦類(lèi)；等等。 如前所述，選擇降壓藥物時(shí)盡量選擇長(zhǎng)效降壓藥，這類(lèi)藥物服藥簡(jiǎn)單，便于長(zhǎng)期堅(jiān)持治療，還能保持血壓平穩(wěn)，減少血壓的過(guò)度波動(dòng)。但不足之處是價(jià)格往往較貴。若經(jīng)濟(jì)條件所限，不能長(zhǎng)期承受較高的治療費(fèi)用，選擇每天服用兩到三次的中短效降壓藥物以及傳統(tǒng)的降壓藥（如復(fù)方降壓片、降壓零號(hào)、復(fù)方羅布麻等）也可以，因?yàn)榻祲旱氖滓康氖窍纫蜒獕嚎刂葡聛?lái)。無(wú)論選擇哪類(lèi)藥物，都要在醫(yī)生指導(dǎo)下進(jìn)行。降壓藥物的選擇有很多學(xué)問(wèn)，不要自己隨意用藥。利尿劑應(yīng)用于降壓治療已逾半個(gè)世紀(jì)。多項(xiàng)臨床研究證實(shí)，此類(lèi)藥物降壓效果好，價(jià)格低廉，且可顯著降低心血管事件的發(fā)生率和總死亡率。臨床上應(yīng)用最多的是噻嗪類(lèi)利尿劑，以此為基礎(chǔ)組成的固定復(fù)方制劑有助于增進(jìn)降壓療效、減少不良反應(yīng)、改善依從性，因而在降壓治療中具有至關(guān)重要的地位。老年高血壓：由于老年高血壓患者對(duì)鹽更敏感，且常表現(xiàn)為低腎素活性，因此利尿劑更適合于老年人。 難治性高血壓：未應(yīng)用利尿劑或利尿劑劑量不足是難治性高血壓的原因之一，增加利尿劑劑量是控制難治性高血壓的主要手段，難治性高血壓患者液體容量負(fù)荷重，利尿劑，尤其是長(zhǎng)效利尿劑對(duì)血壓控制至關(guān)重要。 心力衰竭合并高血壓：心力衰竭是高血壓的常見(jiàn)并發(fā)癥，不管是急性心力衰竭或是慢性心力衰竭失代償期均伴有水鈉潴留，袢利尿劑和噻嗪類(lèi)利尿劑具有利尿排鈉作用，可有效緩解患者癥狀，因而心力衰竭是利尿劑的強(qiáng)適應(yīng)證。在高血壓伴心力衰竭的患者，特別是輕微液體潴留的患者，各國(guó)指南均推薦噻嗪類(lèi)利尿劑作為首選。如果單獨(dú)使用噻嗪類(lèi)利尿劑不能控制液體潴留，則改用或加用袢利尿劑。噻嗪類(lèi)利尿劑和袢利尿劑作用部位不同，合用可以增加利尿效果。 高鹽攝入人群的高血壓：中國(guó)居民平均食鹽攝入量顯著高于世界衛(wèi)生組織所建議的標(biāo)準(zhǔn)，并且中國(guó)人群中鹽敏感者更多。鹽敏感性高血壓是高血壓的一種特殊類(lèi)型，同時(shí)也是難治性高血壓的重要原因之一。鹽敏感性高血壓患者的血壓水平與食鹽攝入量的關(guān)系更為密切，因而更應(yīng)嚴(yán)格控制食鹽攝入量。對(duì)于此類(lèi)患者，利尿劑、鈣通道阻滯劑（CCB）可作為首選藥物，在鹽攝入> 12g/day以上的高血壓人群可以考慮優(yōu)先使用低到中量的噻嗪類(lèi)利尿劑，同時(shí)由于高鹽飲食可激活局部組織腎素血管緊張素系統(tǒng)，因此也可聯(lián)合應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。
痛風(fēng)患者禁用噻嗪類(lèi)利尿劑，高血鉀與腎衰竭患者禁用醛固酮拮抗劑。此外，長(zhǎng)期大劑量應(yīng)用利尿劑單藥治療時(shí)，還需注意其導(dǎo)致電解質(zhì)紊亂、糖代謝異常、高尿酸血癥、體位性低血壓等不良反應(yīng)的可能性。由于單藥治療往往僅能使一小部分高血壓患者血壓達(dá)標(biāo)，多數(shù)患者需要聯(lián)合用藥。研究表明，聯(lián)合應(yīng)用小劑量利尿劑與其他降壓藥物（如ACEI、ARB或CCB）較足劑量單藥治療降壓效果明顯，且不良反應(yīng)小，臨床獲益多。利尿劑能夠加強(qiáng)其他抗高血壓藥物降壓療效，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。這種強(qiáng)化作用依賴(lài)于利尿劑減少體液容量以及預(yù)防其他降壓藥物應(yīng)用后液體潴留作用。利尿劑與ACEI、ARB或CCB聯(lián)用為理想的治療方案。 利尿劑與CCB聯(lián)合方案更適于低腎素型高血壓如多數(shù)老年高血壓患者。 利尿劑與β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用可能增加糖尿病易感人群的新發(fā)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)，因此應(yīng)盡量避免該兩種藥物長(zhǎng)時(shí)間大劑量聯(lián)合應(yīng)用。 如果兩種藥物聯(lián)用時(shí)血壓仍不達(dá)標(biāo)，則需聯(lián)合應(yīng)用三種藥物，此時(shí)推薦選用有效劑量的ACEI或ARB、CCB及利尿劑聯(lián)用。 嚴(yán)重腎功能不全、特別是終末期腎病患者，應(yīng)用噻嗪類(lèi)利尿劑治療時(shí)降壓效果差，此時(shí)可選用呋塞米等袢利尿劑。前文已述，利尿劑單藥大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)不良反應(yīng)（特別是電解質(zhì)紊亂與血糖、血脂、嘌呤代謝紊亂）的發(fā)生率較高，故一般不建議采取這種用藥方式。單藥治療推薦使用中小劑量。應(yīng)用小劑量利尿劑與ACEI/ARB或CCB聯(lián)合使用可改善降壓效果并降低不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于適于利尿劑治療的高血壓患者，一般應(yīng)用中小劑量（相當(dāng)于12.5-25 mg氫氯噻嗪或1.25-1.5 mg吲達(dá)帕胺）作為初始治療。若中小劑量噻嗪類(lèi)利尿劑治療不能使血壓達(dá)標(biāo)，不建議繼續(xù)增加劑量，而應(yīng)在此基礎(chǔ)上加用ACEI/ARB或CCB治療。 由于少數(shù)患者接受噻嗪類(lèi)利尿劑治療時(shí)可能發(fā)生低血鉀，故需注意監(jiān)測(cè)血鉀水平的變化，可在開(kāi)始用藥2-4周后檢測(cè)血液電解質(zhì)。若患者無(wú)低血鉀表現(xiàn)，此后每年復(fù)查1-2次即可。聯(lián)合應(yīng)用利尿劑與ACEI/ARB治療可降低低血鉀發(fā)生率。 如前所述，痛風(fēng)患者是噻嗪類(lèi)利尿劑治療的禁忌證。對(duì)于無(wú)痛風(fēng)病史的單純性高尿酸血癥患者，雖然不是利尿劑治療的絕對(duì)禁忌證，但不建議將利尿劑作為首選藥物。聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物的注意事項(xiàng)聯(lián)合用藥的基本原則是作用機(jī)制互補(bǔ)、降壓作用相加、不良反應(yīng)抵銷(xiāo)。啟動(dòng)聯(lián)合治療的時(shí)機(jī)如前文所述。確定聯(lián)合治療方案時(shí)，應(yīng)考慮到患者的基線血壓水平，并存的其他心血管危險(xiǎn)因素以及靶器官損害情況。 中國(guó)高血壓防治指南推薦以下6種聯(lián)合用藥方案作為首選： 1）ACEI與利尿劑； 2）ARB與利尿劑； 3）ACEI與二氫吡啶類(lèi)CCB； 4）ARB與二氫吡啶類(lèi)CCB； 5）二氫吡啶類(lèi)CCB與利尿劑； 6）二氫吡啶類(lèi)CCB與b-受體阻滯劑。 一般不宜聯(lián)合使用的組合包括： 1）ACEI與ARB； 2）ACEI與b-受體阻滯劑； 3）ARB與b-受體阻滯劑； 4）非二氫吡啶類(lèi)CCB與b-受體阻滯劑； 5）中樞降壓藥物與b-受體阻滯劑。 這些組合方式或不能起到降壓效果相加的作用，或容易發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)，故應(yīng)避免。 部分患者經(jīng)過(guò)兩種藥物聯(lián)合治療后血壓仍不能達(dá)標(biāo)，可考慮三種藥物聯(lián)合，此時(shí)ACEI/ARB與二氫吡啶類(lèi)CCB和利尿劑的組合方式適合與大多數(shù)患者。若仍不能滿(mǎn)意控制血壓，可根據(jù)患者具體情況在上述三藥聯(lián)合的基礎(chǔ)上加用螺內(nèi)酯、a-受體阻滯劑或b-受體阻滯劑。許多初患高血壓的朋友常常認(rèn)為，剛開(kāi)始吃藥要“留有余地”：能不吃藥盡量不吃藥，需要吃藥時(shí)不要使用“太好的”降壓藥，用復(fù)方羅布麻、復(fù)方降壓片等老藥就足夠了。這種觀點(diǎn)是錯(cuò)誤的。高血壓一旦發(fā)生，就開(kāi)始對(duì)人體產(chǎn)生危害。此病一經(jīng)診斷，就應(yīng)盡早采取切實(shí)有效的治療手段。對(duì)于高血壓患者而言，降壓治療的目的是保護(hù)心、腦、腎等靶器官(即易受高血壓損害的器官)。因此，在選擇降壓藥物時(shí)不僅要考慮其降壓效果，還要考慮到所選藥物能不能對(duì)心、腦、腎等重要臟器起到很好的保護(hù)作用。一些老的降壓藥物雖然有降壓作用，但也存在不足之處： (1)不良反應(yīng)發(fā)生率較高； (2)降壓作用持續(xù)時(shí)間較短，需要每日多次服藥。這樣既容易漏服，又可使血壓的波動(dòng)幅度增大，對(duì)靶器官造成不良影響； (3)這些藥對(duì)心腦腎的保護(hù)作用可能較差。 歐洲一些國(guó)家曾做過(guò)一項(xiàng)規(guī)模很大的臨床研究。這項(xiàng)研究表明，雖然不同降壓藥都可以使血壓降低，但新型降壓藥在較好控制血壓的同時(shí)，還可以發(fā)揮更好的靶器官保護(hù)作用，從而減少患者因高血壓所致的心腦腎損害，延長(zhǎng)壽命。因此，如果經(jīng)濟(jì)條件允許，最好在治療伊始就選用療效確切的長(zhǎng)效降壓藥物。這些新型降壓藥雖然價(jià)格稍貴一些，但具有許多優(yōu)勢(shì)： (1)療效確切，降壓效果好，不良反應(yīng)發(fā)生率低，有確切的靶器官保護(hù)作用； (2)降壓作用平穩(wěn)，能在24小時(shí)內(nèi)持續(xù)平穩(wěn)地發(fā)揮降壓作用，從而減小血壓波動(dòng)； (3)用法簡(jiǎn)便，每日只需服用1次，不易漏服。 一些患者擔(dān)心使用“好藥”后，若以后血壓繼續(xù)升高將難以選藥。這種擔(dān)心是不必要的。目前我們擁有許多種類(lèi)的降壓藥，只要堅(jiān)持科學(xué)合理的治療，絕大多數(shù)高血壓可以得到滿(mǎn)意控制。越來(lái)越多的證據(jù)表明，新型長(zhǎng)效降壓藥優(yōu)于傳統(tǒng)的短效藥物，但這并不意味著那些老藥就該被徹底拋棄。首先要強(qiáng)調(diào)“降壓是硬道理”，就是說(shuō)對(duì)高血壓患者最重要的是降壓。 如果患者經(jīng)濟(jì)條件較好，最好選用新型長(zhǎng)效藥物，以保證患者最大程度的獲益；但如果患者經(jīng)濟(jì)能力有限，仍可選用價(jià)格較為低廉的降壓藥物，例如復(fù)方降壓片、國(guó)產(chǎn)卡托普利、阿替洛爾和噻嗪類(lèi)利尿劑。只要能夠降低血壓，就可能在一定程度上降低發(fā)生腦出血、腦梗死等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 降壓藥的這些不良反應(yīng)：醫(yī)生應(yīng)該告訴患者一位患者因干咳數(shù)日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院呼吸科與耳鼻喉科就診，檢查血常規(guī)、肺CT、過(guò)敏原試驗(yàn)等項(xiàng)目，均未發(fā)現(xiàn)異常。后經(jīng)反復(fù)追問(wèn)病史，才得知患者因高血壓于兩周前開(kāi)始服用卡托普利治療，其干咳顯然是這種藥物的副作用所致。更換其他種類(lèi)降壓藥物后這些癥狀即消失。這個(gè)病例提示我們，在為患者開(kāi)處降壓藥物時(shí)應(yīng)將常見(jiàn)的不良反應(yīng)告知患者，以便能夠及時(shí)識(shí)別。臨床上常用降壓藥物的不良反應(yīng)如下：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（普利類(lèi)）：咳嗽，一般無(wú)痰，無(wú)發(fā)熱等表現(xiàn)。 鈣拮抗劑（地平類(lèi)）：足踝部水腫是常見(jiàn)的副作用之一。此外還可以出現(xiàn)頭痛與顏面潮紅。服用短效鈣拮抗劑這些不良反應(yīng)更為常見(jiàn)。 噻嗪類(lèi)利尿劑（如氫氯噻嗪、吲達(dá)帕胺）：低血鉀、低血鈉等。血鉀和血鈉輕度降低時(shí)患者可無(wú)明顯癥狀，只有進(jìn)行血液化驗(yàn)才能發(fā)現(xiàn)。重度患者可有乏力、食欲差、雙下肢無(wú)力、甚至意識(shí)障礙。 醛固酮拮抗劑（螺內(nèi)酯，也叫安體舒通）：男性乳腺增生，表現(xiàn)為乳腺癢痛、腫脹、增大。此藥也可引起血鉀增高。 b-受體阻滯劑（如普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾、比索洛爾等）：有哮喘病史者用藥后可能誘發(fā)或加重哮喘。也可能發(fā)生心動(dòng)過(guò)緩。 a-受體阻滯劑（如哌唑嗪、多沙唑嗪、特拉唑嗪）：可導(dǎo)致體位性低血壓，其表現(xiàn)是由臥位或坐位站起來(lái)后頭暈、眼前發(fā)黑等。 中樞降壓藥（如利血平）：可能會(huì)出現(xiàn)鼻充血、抑郁等。
以上所列舉的是各類(lèi)降壓藥物治療過(guò)程中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。接受這些藥物治療的患者，若出現(xiàn)上述表現(xiàn)應(yīng)及時(shí)找醫(yī)生咨詢(xún)，必要時(shí)調(diào)整治療方案。4，聯(lián)合應(yīng)用降壓藥物的注意事項(xiàng)5，降壓藥的這些不良反應(yīng)：醫(yī)生應(yīng)該告訴患者郭藝芳，醫(yī)學(xué)博士，現(xiàn)任河北省人民醫(yī)院副院長(zhǎng)、老年病學(xué)科主任。擔(dān)任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)常委、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)高血壓專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常委、河北省醫(yī)學(xué)會(huì)老年醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員、河北省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)常委，以及中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)預(yù)防學(xué)組委員、中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血管專(zhuān)業(yè)委員會(huì)常務(wù)理事、河北省中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)心血管分會(huì)副主任委員等職，國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(ISH)會(huì)員。“科學(xué)貓頭鷹”匯聚國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)健康領(lǐng)域的權(quán)威人士，打造去偽存真平臺(tái)，為公眾提供便捷而準(zhǔn)確的健康信息和知識(shí)，同時(shí)致力于科學(xué)精神的傳播和普及。“貓頭鷹科技”集實(shí)業(yè)、媒體及出版物的經(jīng)營(yíng)于一體，為公眾的健康提供全方位的服務(wù)。
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