文章來源：《中華關節(jié)外科雜志（電子版）》

作者：河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北省骨科研究所，河北省生物力學重點實驗室　于沂陽 常恒瑞 張英澤

鄭占樂等根據(jù)臨床實踐結合系統(tǒng)的解剖學、影像學、生物力學研究提出“不均勻沉降”理論，該理論認為由于脛骨平臺周圍無堅強軟組織包繞，內側間室壓力大，受力分布不均勻，加之骨質疏松，骨小梁變薄、數(shù)量減少，應力的傳遞與分散功能減弱，骨質難以承受巨大的壓力，骨小梁發(fā)生微骨折，從而導致沉降現(xiàn)象的發(fā)生；而脛骨外側平臺由于本身受力較小并且伴有腓骨的支撐，沉降不明顯。該理論指出，膝關節(jié)不均勻沉降是膝關節(jié)骨關節(jié)炎發(fā)生的重要始動因素，也是促進骨關節(jié)炎發(fā)展的關鍵因素?！安痪鶆虺两怠崩碚摻忉屃讼リP節(jié)骨關節(jié)炎患者引起關節(jié)疼痛、畸形的機制，并且已獲得影像學及生物力學等多方面的支持。在“不均勻沉降”理論指導下，誕生治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的新思路——“保膝”手術治療，即一方面通過糾正膝關節(jié)脛骨關節(jié)面上的受力不均衡，重新恢復下肢力線，使膝關節(jié)重力點外移；另一方面，減輕內側關節(jié)面的負重，防止不均勻沉降的進行性發(fā)生，同時緩解外側軟組織張力，減輕關節(jié)疼痛，并矯正內翻畸形。

根據(jù)“不均勻沉降”理論，“保膝”治療主要是通過糾正患者膝關節(jié)的力學因素，恢復下肢力線，達到緩解疼痛、恢復膝關節(jié)功能的治療目的。其在改善影像學特征、緩解疼痛等方面已獲得廣泛認可，并且在推遲膝關節(jié)置換時間上也獲得肯定。近年來，各國學者均試圖尋找一種既可以有效復位固定骨折又可以減少破壞膝關節(jié)周圍軟組織的方法，現(xiàn)就近幾年“保膝”手術作以下闡述。

(一)脛骨高位截骨術(high tibial osteotomy, HTO)

HTO是“保膝”理念的一個載體，是一種傳統(tǒng)的“保膝”手術，HT0保留了骨關節(jié)炎患者自然的膝關節(jié)，最大程度地保留了關節(jié)的運動功能和舒適性，并且更符合我國患者的傳統(tǒng)文化理念，相對于關節(jié)置換具有固有的優(yōu)勢。Jackson等于1961年首次報道應用HT0治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎，發(fā)展至今，手術方法亦經過改良和演變，較常用的術式為外側閉口楔形截骨術和內側開放楔形截骨術。Aglietti等分別應用外側截骨內固定、內側截骨螺釘固定和外側閉合截骨無內固定三種手術方法治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎139例，隨訪2至5年，滿意率達87%，并認為第三種方法能夠得到更好的預后。張光柏等報道應用外側閉合截骨術治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎合并內翻畸形67例(87膝)，其中38例(49膝)隨訪平均5年4個月，5年以上優(yōu)良率達72%。王飛等應用關節(jié)鏡清理術聯(lián)合脛骨高位截骨術治療患者35例(42膝)，術后隨訪1至2年，優(yōu)良率為98%。Asik等應用內側開放截骨治療65例骨關節(jié)炎患者，平均隨訪34個月，術后疼痛及功能均得到明顯改善。對于內、外側截骨術始終存在爭議。Brouwer等在一項應用兩種術式治療骨關節(jié)炎的隨機對照研究中表明，內、外側截骨術在患者膝關節(jié)功能恢復和疼痛緩解方面沒有明顯差異；此外，王飛等回顧應用兩種術式治療的68例患者得到了相似的結果。隨著材料科學的迅猛發(fā)展，HT0的內固定種類也越來越多，而術式及內固定的選擇成為骨科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)。經過多年的歸納和總結，HT0已經實現(xiàn)高度程序化，利于學習和推廣。但是，長期隨訪研究均報道5%～10%的患者術后仍需進行膝關節(jié)置換，而且內固定物的迅猛發(fā)展限制了手術技術的改革，能否解決上述問題則是膝關節(jié)骨關節(jié)炎“保膝”治療發(fā)展的關鍵。

(二)腓骨截骨術

腓骨截骨術是2014年由鄭占樂等提出應用治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎，以“不均勻沉降”理論為基礎，通過單純截除腓骨近端糾正脛骨平臺不均勻沉降，緩解膝關節(jié)疼痛。陳偉等分析了腓骨截骨術治療骨關節(jié)炎的機制，認為其是脛骨重塑及肌肉、韌帶等軟組織再平衡共同作用的結果。腓骨截骨術適用于膝關節(jié)內側間室型骨關節(jié)炎的患者，通常選擇距腓骨頭6～10cm處暴露腓骨，截除約2cm腓骨段和骨膜，術中注意避免損傷腓淺神經及其分支。Yang等回顧了156例膝關節(jié)骨關節(jié)炎患者分別接受腓骨近端截骨術，110例患者平均隨訪超過2年，結果顯示術后影像學表現(xiàn)和膝關節(jié)功能的到明顯改善；王天翀等報道了15例單純應用腓骨截骨術治療骨關節(jié)炎，術后2個月的基本概念視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)、美國特種外科醫(yī)院評分(hospital for special surgery knee score，HSS)、美國膝關節(jié)協(xié)會評分(American knee society knee score，KSS)與術前相比均有明顯的改善；馬同敏等采用前瞻性研究，將32例(42膝)嚴重K0A患者分為腓骨截骨組和封閉 玻璃酸鈉注射治療組，結果表明，單純腓骨近端截骨術可有效緩解臨床癥狀，松節(jié)外側軟組織張力，減輕疼痛，有益于患者術后可即刻負重行走，縮短臥床時間，進一步減少并發(fā)癥的發(fā)生；余建平等對24例KOA伴內側疼痛的患者行腓骨近端截骨術治療并對其行走步態(tài)進行研究，結果顯示21例患者術后膝關節(jié)內側疼痛明顯緩解，行走步態(tài)明顯改善。此外，不少學者對腓骨近端截骨術廣泛研究并進行改良，例如腓骨近端截骨術聯(lián)合關節(jié)鏡清理術、骨骼肌松解術、鮭降鈣素、關節(jié)腔內注射玻璃酸鈉等。

(三)關節(jié)鏡下輔助治療脛骨平臺骨折(arthroscopic reduction and internal fixation，ARIF)

Caspari等于20世紀80年代首次將關節(jié)鏡技術引入脛骨平臺骨折的微創(chuàng)治療，適用于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型脛骨平臺骨折，關節(jié)鏡手術直視下能夠直接觀察骨折塊的形態(tài)、壓縮塌陷情況、復位情況，能夠對積血和骨折碎屑進行清理。關節(jié)鏡下復位脛骨平臺的優(yōu)勢在于：(1)復位過程中可給予術者良好的手術視野，即使在不暴露關節(jié)面的情況下，術者仍可清晰地關節(jié)囊內的解剖結構，有利于觀察術中復位固定效果；(2)關節(jié)鏡下可確診斷前、后交叉韌帶，內、外側半月板的損傷情況，并可在需要的時候給予妥善處理。Rossi等對46例SchatzkerⅡ、Ⅲ型骨折患者進行了為期5年隨訪，結果顯示術后HSS評分均達到優(yōu)良水平，關節(jié)面塌陷情況由術前平均8.3mm恢復至0.5mm。Chen等對19篇應用關節(jié)鏡輔助治療脛骨平臺骨折的文章進行系統(tǒng)綜述，結果顯示，90.5%的患者術后Rasmussen評分結果達到優(yōu)良水平，90.9%的患者對治療結果表示滿意。然而，有學者提出關節(jié)鏡的優(yōu)勢只局限于單純外側脛骨平臺骨折或單髁脛骨平臺骨折。對于粉碎程度嚴重尤其伴有下肢力線改變或膝關節(jié)脫位的Schatzker V、兄型骨折，關節(jié)鏡輔助復位的優(yōu)勢并不明顯。近年來，球囊成型技術成為微創(chuàng)復位脛骨平臺塌陷骨折的新方法。不同于傳統(tǒng)金屬頂棒，球囊擴張技術擁有以下優(yōu)勢：(1)微創(chuàng)操作，不破壞關節(jié)囊；(2)復位過程準確、可控；(3)復位面積大，可有效復位體積較小的骨折塊。Ollivier等首次報道應用球囊擴張技術治療脛骨平臺骨折的臨床療效，20例SchatzkerⅡ、Ⅲ型腔骨平臺骨折患者關節(jié)面塌陷程度由術前平均10.75mm恢復至2.71mm，在術后18個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，患者膝關節(jié)損傷和骨關節(jié)炎評分(the knee injury and osteoarthritis score, KOOS )及膝關節(jié)活動范圍均較理想，僅1例患者出現(xiàn)骨水泥進入關節(jié)腔。然而，目前有關該技術的應用多限于解剖學研究或病例報道，并未在臨床中大量研究。

(四)微創(chuàng)復位內固定術

閉合復位脛骨平臺骨折歷史悠久，常見方法包括：手法復位、牽引復位等。大樣本研究結果表明，單純應用閉合牽引技術僅能輕度改善關節(jié)面塌陷深度(4.7～4. 5 mm)，考慮到牽引床屬于偏心牽引，且其對于脛骨平臺骨折復位作用較弱，目前該方法基本已經棄用。

隨著研究深入，越來越多的骨科醫(yī)師逐漸認識到解剖復位塌陷骨折塊的重要性。脛骨平臺塌陷骨折塊的微創(chuàng)復位方法是通過在脛骨近端開放骨窗并用頂棒等工具經骨隧道將塌陷關節(jié)面逐步頂起，該方法的優(yōu)勢在于復位過程中不破壞關節(jié)囊，可有效降低對膝關節(jié)周圍軟組織的干擾。隨著術中透視及關節(jié)鏡技術的發(fā)展與普及，經皮頂壓復位技術得到越來越廣泛的認可與應用。Els?e等報道在術中透視引導下應用經皮頂壓技術治療28例SchatzkerⅡ、Ⅲ型脛骨平臺骨折。術后影像學結果顯示82%的患者實現(xiàn)解剖復位，臨床效果良好。凌志丹等報道了應用經皮微創(chuàng)復位技術治療18例SchatzkerⅢ型骨折，在術后11.5個月的隨訪中發(fā)現(xiàn)，88.9%的患者術后HSS評分達到優(yōu)良水平，平均得分86.51分。

傳統(tǒng)鋼板內固定技術主要強調骨折固定的穩(wěn)定，骨折周圍軟組織生物學特性通常被忽視，體現(xiàn)在手術切口大、暴露范圍廣、骨折端軟組織破壞嚴重等。相反，微創(chuàng)內固定技術除了要保證骨折塊堅強固定外，也應注意保護骨折斷端軟組織不被破壞，為骨折愈合提供良好的生物學環(huán)境。經皮螺釘固定技術是臨床應用較早的微創(chuàng)固定方法，該技術廣泛應用于治療單純外側平臺骨折，且臨床效果理想。對于復雜的脛骨平臺骨折，如SchatzkerⅣ-Ⅵ型骨折，單純螺釘固定難以滿足強度要求。近年來，微創(chuàng)經皮接骨術(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis, MIPPO)逐漸得到業(yè)內認可，使用雙接骨板結合經皮微創(chuàng)置入技術固定復雜脛骨平臺骨折成為常見術式。微創(chuàng)置入接骨板的優(yōu)勢在于可有效減少軟組織破壞，保護骨折斷端周圍的生理特性及生物活性。該術式具有微創(chuàng)、固定可靠、并發(fā)癥少、療效確切、可早期功能鍛煉等優(yōu)點，是治療脛骨平臺骨折的最佳方法。Cole等采用MIPPO技術結合鎖定鋼板固定治療77例脛骨近端骨折，結果顯示，術后91%的患者骨折愈合良好，術后感染率僅為4%。Biggi等采用相同技術治療58脛骨近端骨折，術后一年隨訪結果顯示，94%的患者Rasmussen功能評分達到優(yōu)良水平，僅4例患者發(fā)生術后感染，作者認為該技術可有效降低術后軟組織并發(fā)癥發(fā)生率，利于早期康復?？傊壳爸衅谂R床隨訪報道顯示，MIPPO技術應用于脛骨平臺骨折治療是成功的，但仍需進一步跟蹤觀察以了解其遠期療效。

許多學者將“保膝”手術與人工假體置換手術進行對比討論。祁昕征等從生物力學角度評價單髁置換術與腓骨截骨術，提出腓骨截骨術后由于外側收縮肌力下降，從而導致關節(jié)合力矩再平衡，關節(jié)接觸位置改變、關節(jié)接觸力下降，最終達到緩解疼痛治療骨關節(jié)炎的目的；陳偉等采用前瞻研究分析了233例(284膝)患者資料，隨訪時間為3～14個月，分別采用腓骨近端截骨術、脛骨高位截骨術、全膝關節(jié)置換術、單髁置換術、膝關節(jié)鏡清理 腓骨近端截骨術均獲得良好的治療效果，各組患者疼痛顯著減輕，功能顯著改善；徐明等采用對比研究探討腓骨近端截骨術與單髁關節(jié)置換術的療效，結果顯示腓骨截骨組較單髁關節(jié)置換術組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、醫(yī)療費用均較低，兩組患者的術后HSS評分、VAS評分及膝關節(jié)活動度均較術前有明顯好轉；Stukenborg-Colsman等對比研究HT0與單髁關節(jié)置換術，隨訪7至10年，認為單髁置換能獲得更好的長期隨訪結果，而Dettoni等的結果則顯示HT0組與單髁置換組療效相似。

“保膝”手術是治療膝關節(jié)骨關節(jié)炎的良好選擇，但是，要求骨科醫(yī)生憑借長期的經驗積累，合理選擇手術方式，并結合患者自身條件，進行個體化治療。隨著治療理念的更新，膝關節(jié)骨關節(jié)炎的治療方法也將不斷創(chuàng)新，對骨科醫(yī)生的要求也將越來越高。針對膝關節(jié)內翻角度較大的骨關節(jié)患者，于沂陽等自主研發(fā)了“膝關節(jié)平衡可吸收墊”治療K0A，開創(chuàng)了可吸收材料作為K0A矯形材料的先河?！跋リP節(jié)平衡可吸收墊”于脛骨平臺下3cm處截開置入，不需要其他內固定材料固定，聯(lián)合腓骨截骨術，達到糾正膝關節(jié)內翻的目的。該技術在尸體實驗和早期臨床試驗均獲得良好的結果，同時也為“保膝”治療骨關節(jié)炎開拓了新方向。

“保膝”治療脛骨平臺股則的難點在于如何實現(xiàn)各型骨折的微創(chuàng)復位。對于合并關節(jié)面塌陷的SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折，單純依靠經皮頂壓復位技術是遠遠不夠的。鄭占樂等根據(jù)這一問題研發(fā)了“順勢牽引復位器”，并將其應用于微治療脛骨平臺骨折。順勢復位器可在術中提供持續(xù)、有效的牽引作用，其牽引力線與下肢機械軸線一致，符合人體正常生理特性。在牽引作用下，不僅能夠依靠軟組織擠壓作用間接復位側方移位骨折塊，還可以快速糾正下肢力線及關節(jié)脫位，尤其適用于微創(chuàng)復位SchatzkerⅤ、Ⅵ型骨折。鄭占樂等應用順勢復位器治療脛骨平臺骨折的初步研究結果顯示應用該項技術可有效復位脛骨平臺移位骨折塊，手術操作快速、準確。隨著臨床研究的不斷深入，鄭占樂等總結了5種脛骨平臺微創(chuàng)復位方法，即軟組織牽拉擠壓復位法、內加壓復位法、隧道頂壓復位法、撬撥復位法、髁磨壓復位法。通過以上微創(chuàng)復位技巧，有效解決了各類型脛骨平臺骨折微創(chuàng)復位難題，真正達到了“保膝”治療的目標要求。“順勢牽引”微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折必將成為“保膝”治療中的關鍵術式。

“保膝”治療主要針對臨床上兩種常見的膝關節(jié)疾病——骨關節(jié)炎和脛骨平臺骨折，通過微創(chuàng)手術，最大限度的保護原有膝關節(jié)組成，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生，實現(xiàn)早期功能鍛煉和恢復。本文主要綜述了“保膝”治療的研究進展，以期為膝關節(jié)疾病的治療提供新的思路。