作者簡介：胡世蓮，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師，安徽省老年醫(yī)學(xué)研究所所長，安徽省第一批學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人，安徽省第四批“115”產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新團隊帶頭人，享受國務(wù)院政府特殊津貼。中國醫(yī)師協(xié)會老年醫(yī)學(xué)醫(yī)師分會常委、中國醫(yī)院協(xié)會疾病與健康管理專業(yè)委員會副主任委員、中國老年醫(yī)學(xué)中心聯(lián)盟第一屆委員會常委、中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會中醫(yī)保健技術(shù)分會第一屆委員會副主委、安徽省健康管理學(xué)會理事長、安徽省營養(yǎng)學(xué)會常務(wù)理事。《中國臨床保健雜志》總編輯、《健康報》編委、《中華老年醫(yī)學(xué)雜志》編委。

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老年肌少癥的評估及干預(yù)

胡世蓮，方向

(安徽省立醫(yī)院，安徽省老年醫(yī)學(xué)研究所，腫瘤免疫與營養(yǎng)治療安徽省重點實驗室，合肥230001)

[摘要] 肌少癥是與增齡相關(guān)的骨骼肌減少過程，與活動減少相關(guān)，在老年人中常見，可導(dǎo)致跌倒、失能及增加死亡風(fēng)險。肌少癥雖然一直被定義為增齡性的肌量減少和肌力下降，但目前還沒有公認的定義，不同的國際工作小組對這種綜合征的正確名稱(與老年人肌肉和力量的損失相關(guān))仍在爭論。隨著我國人口老齡化，充分認識肌肉衰減綜合征并開展積極防治，對改善老年人生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥具有重要意義。本文就老年肌少癥的肌量、肌強度和日?；顒庸δ茉u估方法和針對老年肌少癥的各種干預(yù)方法作一述評。

 DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2017.02.001

人口老齡化是21世紀(jì)全世界的重要社會問題之一。我國也已經(jīng)步入老齡化社會，且老齡化趨勢越來越明顯。據(jù)第六次全國人口普查統(tǒng)計顯示，截至2010年底我國60歲和65歲及以上的老年人口分別為1.78億、1.19億，占總?cè)丝诘?3.3%、8.9%；預(yù)測2020年及2050年我國老年人口將分別達到2.5億和4億，占人口總數(shù)的17%及30%以上。隨著我國人口老齡化，肌少癥受到了更多關(guān)注。老年人肌少癥可引起跌倒事件發(fā)生率升高，導(dǎo)致骨折、失能、活動障礙等，增加了殘疾和喪失生活自理能力的風(fēng)險。如何早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早預(yù)防、早治療老年人肌少癥，對改善老年人生活質(zhì)量、降低并發(fā)癥具有重要意義。

1  老年肌少癥的概念

肌少癥最初的概念由美國Tufts大學(xué)Irwin Rosenberg于1989年提出，源于希臘語的sarx為肌肉，penia為流失，泛指增齡性的肌量減少和肌力下降。在國內(nèi)稱法多種多樣，如肌肉減少癥、少肌癥、肌少癥、骨骼肌減少癥、肌肉丟失、肌力流失、肌肉衰減綜合征等等，反映了認識的差異和爭議。目前較常用的稱法為“肌少癥”。1998年Delmonico等首先使用雙能X線吸收儀(DXA)測量肌肉質(zhì)量，提出肌肉質(zhì)量低于年青人群2個標(biāo)準(zhǔn)差者為肌少癥。肌少癥目前尚沒有統(tǒng)一的概念及診斷標(biāo)準(zhǔn)。世界各地區(qū)組建了肌少癥工作組，制定了適用于各自的概念及診斷共識，包括歐洲老年肌少癥工作組(EWGSOP)、國際肌少癥工作組 (IWGS)、亞洲肌少癥工作組 (AWGS)。2010年EWGSOP提出了目前廣泛使用的肌少癥概念，規(guī)定診斷肌少癥要測定肌肉質(zhì)量、肌肉力量和軀體功能。其中肌肉質(zhì)量較同種族同性別的年青人下降2個標(biāo)準(zhǔn)差為截點；肌肉力量鑒于握力方便易測且與全身其他部位的肌肉力量有很好的相關(guān)性，推薦以握力為肌肉力量的測量指標(biāo)；軀體功能以尋常步速為測量指標(biāo)。AWGS也采用了類似的診斷策略。本文主要論述老年人肌少癥，評估和干預(yù)的主要目標(biāo)人群是65歲以上的老年人。

2  老年肌少癥的評估

目前國內(nèi)外尚無關(guān)于肌少癥的統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，因人體肌肉質(zhì)量受種族、區(qū)域、年齡及性別等多種因素影響。EWGSOP、IWGS、AWGS均指出:肌少癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)綜合評估肌肉質(zhì)量及肌肉功能，主要評估指標(biāo)包括肌量質(zhì)量、肌肉力量及肌肉功能等。

2.1  肌肉質(zhì)量的評估  肌肉質(zhì)量評估中使用的測量方法、肌內(nèi)血管或脂肪夾雜等誤差以及測量對象的年齡、體質(zhì)量及疾病等生物差異因素均可導(dǎo)致不同的測量結(jié)果。人體肌肉質(zhì)量評估方法多樣，如雙能X線吸收儀(DXA)、電子計算機斷層掃描(CT)、外周骨定量CT(pQCT)、磁共振成像(MRI)和生物電阻抗測量分析(BIA)等。DXA測量肌肉質(zhì)量主要通過高、低兩種能量X線掃描檢測部位骨和肌肉組織，肌肉組織對低能量的吸收明顯高于高能量，通過軟件計算肌肉組織含量。DXA是目前評估肌量最常用的方法，被中華醫(yī)學(xué)會骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會的《肌少癥共識》推薦作為首選方法，可較精確區(qū)別肌肉、脂肪和骨骼量，且費用低廉，放射劑量小。CT依據(jù)肌肉的CT值與鄰近組織不同來測量肌肉質(zhì)量。CT測量肌肉質(zhì)量程序較為復(fù)雜，且放射劑量較大，價格昂貴。而pQCT通過對肢體單一層面掃描的基礎(chǔ)上測量斷層面的肌肉面積和密度，輻射量相對較低且較常規(guī)CT簡單，但目前無統(tǒng)一測量標(biāo)準(zhǔn)，測量結(jié)果差異較大。MRI可準(zhǔn)確分辨骨骼肌及肌內(nèi)脂肪組織，測量結(jié)果準(zhǔn)確且重復(fù)性好，但設(shè)備昂貴、檢查費用高、測量和分析過程復(fù)雜、檢查時間長以及存在檢查禁忌證等缺點。BIA通過引入體內(nèi)小量交流電，計算電流在體內(nèi)肌肉中的水傳導(dǎo)及阻抗信息，進而推算體內(nèi)肌肉含量。該方法操作簡單易行、無輻射、無需特殊培訓(xùn)，但易受脫水、水腫、日常飲水量及出汗等因素影響。 

DXA、CT和MRI被認為是老年人肌少癥診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。DXA適應(yīng)臨床和科研實際工作，目前主要的國際肌少癥工作組大多采用DXA測量值。DXA通常將肌量減少閾值定為低于正常人肌量均值的2個標(biāo)準(zhǔn)差，但不同工作組針對不同人群的DXA測量閾值也有所不同。歐洲老年人群肌少癥工作組將四肢肌量身高指數(shù)(四肢肌量/身高²)的男女診斷閾值分別定為7.26 kg/m² 和5.44 kg/m²；國際肌少癥工作組將全身肌量身高指數(shù)(全身肌量/身高²)的男女診斷閾值分別定為7.23 kg/m²和5.67 kg/m²；亞洲肌少癥工作組將身高校正后肌量的男女診斷閾值分別定為7.0 kg/m²和5.4 kg/m²；我國研究者將男女四肢肌量身高指數(shù)(四肢肌量/身高²)診斷閾值分別定為7.01 kg/m²和5.42kg/m²。

2.2  肌肉力量評估  肌肉力量是肌少癥評估的一個重要指標(biāo)。目前評估肌肉力量的方法包括簡單的等長力量測試、復(fù)雜測量力量和扭矩等速等肌力測試方法。握力比肌肉質(zhì)量更能反映身體活動能力，并預(yù)測臨床預(yù)后及轉(zhuǎn)歸。手持握力器測量參考人群握力數(shù)據(jù)可反映手臂和下肢的肌肉強度。手部握力方法是簡易可行的評估肌肉力量指標(biāo)，已被廣泛用來評價步態(tài)和身體功能。AWGS目前推薦握力的診斷截點為:男性優(yōu)勢手握力為25 kg，女性優(yōu)勢手握力為18 kg。膝蓋彎曲及伸展檢測可反映下肢肌力，包括等長、等速肌力檢測等，其中等速肌力檢測能反映日常生活中的肌肉功能。但是膝蓋屈伸試驗需要特殊儀器設(shè)備和專業(yè)培訓(xùn)人員，且該方法缺乏足夠研究數(shù)據(jù)，暫不推薦作為獨立評估肌力的指標(biāo)。

2.3  肌肉功能評估  目前用于肌肉功能評估的方法有多種，包括日常步速評估法、6分鐘步行試驗及站立步行試驗等。亞洲肌少癥工作組建議將步速0.8 m/s作為評價日?；顒幽芰φ；虻拖碌拈撝?。6分鐘步行試驗選擇20~40m的平坦路面，囑測試者在區(qū)間內(nèi)盡可能快的往返行走，統(tǒng)計試驗者6分鐘總步行距離，評價測試者呼吸、心率、血壓和全身概況等，可評價步行中全身系統(tǒng)全面反應(yīng)，包括肺、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)以及肌肉代謝情況。

3  老年肌少癥的干預(yù)

    老年人肌少癥的干預(yù)目標(biāo)人群主要是65歲以上的老年人。肌少癥的干預(yù)措施主要包括營養(yǎng)干預(yù)、運動干預(yù)和藥物干預(yù)。

3.1  營養(yǎng)干預(yù)

3.1.1  蛋白質(zhì)  老年人骨骼肌蛋白質(zhì)合成與分解的穩(wěn)態(tài)失衡明顯，攝入及吸收的蛋白質(zhì)下降導(dǎo)致肌質(zhì)蛋白及肌纖維合成減少，低于肌肉蛋白質(zhì)的分解，導(dǎo)致肌肉質(zhì)量及力量明顯下降。歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會推薦：健康老人每日蛋白質(zhì)適宜攝入量為1.0~1.2 g/kg，急慢性病老年患者1.2~1.5 g/kg，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例最好占一半。中國營養(yǎng)學(xué)會老年營養(yǎng)分會專家共識推薦：老年人蛋白質(zhì)的推薦攝入量應(yīng)維持在1.0~1.5 g·kg^-1·d^-1，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)比例最好能達到50%。優(yōu)質(zhì)主要是指動物蛋白和乳清蛋白。因為動物蛋白及乳清蛋白富含亮氨酸和谷氨酰胺，亮氨酸促進骨骼肌蛋白合成最強；谷氨酰胺可增加肌肉細胞體積，抑制蛋白分解。攝入亮氨酸比例較高的蛋白質(zhì)，可協(xié)同其他營養(yǎng)物質(zhì)逆轉(zhuǎn)老年人肌肉質(zhì)量和功能的下降。乳清蛋白在防治老年人肌少癥中有著重要的作用。

3.1.2  脂肪酸  研究表明單純補充脂肪酸沒有明顯效果，多不飽和脂肪酸通過與抗阻運動或其他營養(yǎng)物質(zhì)聯(lián)合使用能使老年人肌力和肌肉蛋白的合成能力顯著提高，可延緩肌少癥的發(fā)生。中國營養(yǎng)學(xué)會老年營養(yǎng)分會專家共識推薦的老年人膳食脂肪的宏量營養(yǎng)素可接受范圍為攝入能量的20%~30%；老年人n-3多不飽和脂肪酸的適宜攝入量為攝入總能量的0.60%。建議對于肌肉量丟失和肌肉功能減弱的老年人，在控制總脂肪攝入量的前提下，應(yīng)增加富含多不飽和脂肪酸的深海魚油、海產(chǎn)品等食物攝入。

3.1.3  維生素及微量元素 老年人的戶外活動受到限制，維生素D缺乏較為常見。65歲以上的老年人血清基線維生素D水平低，與其活動能力降低、握力和腿部力量下降密切相關(guān)，可能與維生素D受體在人體肌肉中表達降低以及激活減少導(dǎo)致蛋白質(zhì)合成下降有關(guān)。補充維生素D可改善老年人的四肢肌力、起立步行速度和肌肉力量。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明維生素D補充劑量達到700~1000 IU/d可使老年人跌倒風(fēng)險降低19%。中國營養(yǎng)學(xué)會老年營養(yǎng)分會專家共識推薦：對于血清25(OH)D低于正常值范圍的肌少癥老年人應(yīng)予補充，同時增加戶外活動也有助于提高老年人血清維生素D水平，預(yù)防肌少癥。研究顯示除維生素D以外，其他多種維生素與肌肉質(zhì)量、力量及功能存在相關(guān)性。血維生素C濃度與老年女性肌力呈正相關(guān)，可能與維生素C與某些氨基酸的合成有關(guān)。血維生素E濃度低與老年人身體活動能力及肌肉力量的下降有關(guān)。血漿中硒濃度降低是老年人骨骼肌質(zhì)量和強度下降的獨立相關(guān)因素。

3.1.4  能量  既往大都認為足夠的熱能攝入是保證肌肉質(zhì)量的必要條件，但是動物實驗提示卡路里限制可提高小鼠骨骼肌干細胞功能，主要表現(xiàn)為增加老年及年輕小鼠的骨骼肌干細胞數(shù)量，增加骨骼肌中線粒體數(shù)量，促進骨骼肌的再生。這也是未來研究的重要方向之一。

3.2  運動干預(yù)  運動是獲得和保持肌量和肌力最為有效的手段之一。老年人運動方式的選擇需要因人而異，可以通過肌肉訓(xùn)練與康復(fù)相結(jié)合的手段，達到增加肌量和肌力、改善運動能力和平衡能力、減少骨折的目的。老年人運動干預(yù)的選擇要遵循安全、有效的原則，尤其注意安全。對于能耐受的肌少癥老年人，中高強度抗阻運動可改善老年人肌肉質(zhì)量以及力量，改善身體功能，高強度綜合運動可以提高老年女性肌肉質(zhì)量，同時綜合運動可降低因肌肉衰減而引起的活動風(fēng)險。中等強度的綜合運動聯(lián)合補充必需氨基酸或優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)可明顯增加肌少癥老年人腿部肌肉質(zhì)量和力量，改善身體功能，效果優(yōu)于單純運動或營養(yǎng)干預(yù)。對于不能耐受中強度抗阻運動及綜合運動的老年肌少癥患者，步行也可以預(yù)防中、老年人肌肉丟失，降低肌少癥發(fā)生風(fēng)險。老年肌少癥的患病率隨著年齡的增長而增加，運動可以延緩或逆轉(zhuǎn)該過程。中國營養(yǎng)學(xué)會老年營養(yǎng)分會專家共識推薦以抗阻運動為基礎(chǔ)的運動(如坐位抬腿、靜力靠墻蹲、舉啞鈴、拉彈力帶等)能有效改善肌肉力量及功能，同時補充必需氨基酸或優(yōu)質(zhì)蛋白效果更好。每天進行累計40~60 min中高強度運動(如快走、慢跑)，其中抗阻運動20~30 min，每周至少3 d，對于肌少癥老年人則需要更大的運動量。對缺乏運動或受身體條件制約不能運動的老年人，可使用水療、全身振動和功能性電刺激(FES)等物理治療。

3.3  藥物干預(yù)  目前尚無專門針對肌少癥的藥物，臨床上用于治療其他疾病的某些藥物可能改善肌少癥，其中包括睪酮、合成類激素、β腎上腺素受體激動劑、肌肉生長抑制因子的抗體及激活素受體激動劑等。人體內(nèi)睪酮水平在30歲后開始隨年齡增長而降低，隨之肌肉質(zhì)量和肌強度也開始逐漸下降。睪酮可增加老年人的肌強度，老年人使用睪酮后肌強度和行走耐力增加，同時低劑量睪酮增加蛋白質(zhì)合成進而增加肌量。合成類固醇激素和生長激素可以增加肌肉質(zhì)量，但不能增加肌肉強度，聯(lián)合使用生長激素和睪酮可以增加肌肉質(zhì)量及強度。交感神經(jīng)β2 受體激動劑臨床上經(jīng)常用于擴張支氣管，臨床研究提示可以增加肌肉質(zhì)量及力量。

本文就老年肌少癥較常見的評估及干預(yù)方法做一簡介，還有許多問題，如我國目前尚無正常肌量的數(shù)據(jù)庫，各種肌強度和日?；顒庸δ茉u估方法的臨床經(jīng)驗也相對有限，還缺少以老年人肌少癥為適應(yīng)證的防治藥物等。這些問題正是我們未來需要重點研究的方向。

基金項目:安徽省科技重大專項項目(16030901057)

(此為中國科學(xué)院合肥物質(zhì)科學(xué)研究院與安徽省立醫(yī)院合作項目)

 （見《中國臨床保健雜志》2017年2期）