由廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院主辦的市級主辦的市級繼續(xù)教育項目“食管胃底靜脈曲張的精準(zhǔn)治療學(xué)習(xí)班”，于2017年3月5日在佛山市禪城中心醫(yī)院內(nèi)鏡中心舉行。子敬有幸被邀請為ESVD學(xué)術(shù)主持，學(xué)習(xí)并記錄下部分學(xué)術(shù)摘要分享如下：

一、開幕式：

1、廣東省佛山市禪城區(qū)中心醫(yī)院消化內(nèi)科吳際主任：介紹邀請專家教授。

2、區(qū)小衛(wèi)消化醫(yī)學(xué)部主任：致開幕詞。

二、（ESVD）內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)-李坪主任。

 1、食道胃底靜脈曲張破裂出血內(nèi)鏡下止血辦法很多：有套扎、硬化，組織膠栓塞、打夾子，不論是動脈還是靜脈，任何一個消化道位置出血，都可以用組織膠封堵。

2、食道胃底靜脈曲張分型:1)胃食道靜脈曲張血流總體方向是至下而上，胃冠狀靜脈或脾靜脈分支經(jīng)胃粘膜或食道粘膜向內(nèi)移行到食道上段，需多點注射治療。2）靜脈回流下行類，3）靜脈回流上下行類，4）區(qū)域性門脈高壓。需根據(jù)四大分型，尋找來源靜脈，由遠(yuǎn)至近去治療。術(shù)前最好能配合CT門脈重建分析血流來源和走向。

3、ESVD手術(shù)需遵循ESVD核心治療理念：四大分型、胃找來源、由遠(yuǎn)及近，精準(zhǔn)治療。

4、基本概念，上行血流復(fù)雜，介入及外科手術(shù)都難以完全斷流。

5、一例13歲患兒，反復(fù)上消化道出血，走遍全國，治療無效。CT門脈重建提示：門脈海線綿樣變性。治療技巧：穿刺時用透明的注射針，見到有回血才能注射。胃底打加了美藍(lán)的聚桂醇，退鏡出食道，發(fā)現(xiàn)食道靜脈曲張已變藍(lán)色了，證實胃底靜脈曲張與食道靜脈曲張是相通的。術(shù)后一周復(fù)查發(fā)現(xiàn)食道曲張靜脈變白變細(xì)了，繼續(xù)在胃腔尋找來源血管-栓塞治療，三周后繼續(xù)復(fù)查-治療。半年后復(fù)查，食道幾乎看不見有靜脈曲張了。胃底還有比半年前細(xì)的血管，繼續(xù)探血管-栓塞治療。1年后復(fù)查，粘膜表面基本沒有靜脈曲張了。兩年后，食道靜脈沒有一點復(fù)發(fā)，胃底有一些象毛細(xì)血管網(wǎng)樣的改變，盡量探出血管-栓塞治療。

6、例二治療經(jīng)驗：胃底聚桂醇總量40ml，貝朗膠10支，10點，食道未干預(yù)。胃底探出血管再注射。一周后復(fù)查食道靜脈曲張血栓形成了。胃底靜脈曲張變實變硬了。

7、胃底探血管，針尖做的短一點，由遠(yuǎn)及近注射法，找主干，離賁門越遠(yuǎn)，主干的可能性越大。

8、胃底栓塞后，食道注射聚桂醇“仙女散花”現(xiàn)象，如果食道靜脈曲張點選準(zhǔn)的話，會出現(xiàn)的。

9、隧道法：是栓塞隱藏在粘膜深層的曲張靜脈，打隧道，看見飆血也不用慌，用針鞘輕輕壓住飆血，可以注三支膠封堵破口。

10、對于視野不好的急診治療，宜見好就收，等胃充分排空，視野清晰后再繼續(xù)行ESVD。

11、孤立性靜脈曲張（脾腎分流）：膠量不一定要大，還是主張小劑量多點封堵法，阻斷血流才是重要的。打膠的概念其實是動態(tài)結(jié)扎血管的過程。有些病例一年以后，上行的曲張靜脈顯現(xiàn)出來了，那是因為“你關(guān)上這個道門，它就會打開另一扇窗”。這個道理術(shù)前需要與患者家屬溝通。

12、金屬夾阻斷血流，組織膠 聚桂醇治療。先用金屬夾子阻斷血管，再打膠更安全，如果判斷不清血管來源方向，可以在破口處打夾子，然后再打膠、如果把膠打好了，是可以完全栓塞這根血管的。

13、一例胃巨大潰瘍出血，打膠后見片狀變白，那是因為阻斷了小動脈。一例球后潰瘍出血打膠，一周后復(fù)查胃鏡，一點穿孔的跡象都沒有，兩周后復(fù)查潰瘍變小了。3周后復(fù)查潰瘍愈合了。其實德國人發(fā)明了這個組織膠時就設(shè)計好了，消化道任何一個地方都可以用組織膠封閉，對修復(fù)組織是好的。

三、食管胃底靜脈曲張的個體化治療-梁斌主任

1、要把靜脈曲張來源支找出來是治療的重點。

2、內(nèi)鏡診療建議在出血12小時以內(nèi)進(jìn)行，內(nèi)鏡診療是最可靠的方法。

3、門脈高壓并出血治療方法：藥物，介入，內(nèi)鏡，門體分流、斷流，肝移植。

4、急性EVB的治療：一般處理，生命體征監(jiān)測，預(yù)防并發(fā)癥，有條件者可入住ICU，藥物治療，血管活性藥物（特立加壓素、生長抑素），PPI、抗生素等內(nèi)鏡下治療，生命體征穩(wěn)定后行內(nèi)鏡下治療。、、、、。

5、追求精準(zhǔn)化治療，ESVD打完膠看到血管塑型是一個非常好的效果。

6、套扎治療，精準(zhǔn)斷流以后，有些“軟柿子”可以套。

7、內(nèi)鏡治療目的：重點是改善肝臟的儲備功能。

8、追求一到兩次根治食管胃底靜脈曲張，2016年1000多例ESVD再發(fā)出血是5例，死亡1例，死亡原因與患者不節(jié)制飲食有關(guān)。下一個目標(biāo)是爭取零死亡。

9、血流方向的判斷，由遠(yuǎn)及近小量多點治療。

10、如果在胃底曲張靜脈打聚桂2-3ml不隆起，表示可以繼續(xù)打至10ml以上。

11、見或不見，不念過往，腔內(nèi)的血管看得見的要處理，腔外的血管看不見的不需處理。所以處理好腔內(nèi)的靜脈就可以了。

12、脾腎分流，建議在血流入口處先打個夾子。

13、組織膠注射后異位栓塞的處理:1）及時發(fā)現(xiàn)，一般生命支持治療。2）激素治療，減少水腫的發(fā)生（小劑量10-20mg地塞米松），3）抗凝治療，促進(jìn)栓塞再通（低分子肝素Bid治療），4）抗生素治療，預(yù)防感染發(fā)生（三代頭孢）。

14、休克治療的觀察：推薦意見1：精神狀態(tài)改變、皮膚濕冷、收縮壓下降小于90mmHg或較基礎(chǔ)血壓下降大于40mmHg或脈壓差減少小于20mmHg，尿量0.5ml/kg/h，心率大于100次/分。為促證液體復(fù)蘇速度必須盡快建立多條有效靜脈通路及建立中心靜脈通道。推薦意見2：低血容量休克的早期診斷應(yīng)該重視乳酸與剩余堿檢測。推薦意見3：警惕低血容量休克病程中生命體征正常狀態(tài)下的組織細(xì)胞缺氧。乳酸性酸中毒進(jìn)而造成組織細(xì)胞和重要生命器官發(fā)生不可逆性損傷，直至發(fā)生MODS，低血容量性休克早期復(fù)蘇過程中最重要是要在MODS發(fā)生之前盡早改善氧輸送，建議行氣管插管下急診內(nèi)鏡下治療。推薦意見4：對于Hb低于70g/L的失血性休克病人應(yīng)考慮輸血治療。大量失血時應(yīng)注意凝血因子的補充，在積極容量復(fù)蘇時仍存在持續(xù)低血壓休克的病人可選擇使用血管活性藥物，必要時采用有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測。推薦意見5：出血部位不明確，存在活動性出血的病人，出血未控制的失血性休克病人早期采用控制性復(fù)蘇，收縮壓維持在80-90mmHg以保證重要臟器的灌注，并盡快內(nèi)鏡介入止血。推薦意見6：維持水電解質(zhì)平衡：PH小于7.20時，應(yīng)補充碳酸氫鈉。

15、總結(jié)：入院后病情的準(zhǔn)確評估是救治成功的重要前提，對于出現(xiàn)呼吸、循環(huán)衰竭患者建議在重癥醫(yī)學(xué)部第一時間建立靜脈通道，開放中心氣道（包括氣管插管）等生命支持下為內(nèi)鏡下治療創(chuàng)造條件。在救治過程中根據(jù)患者生命體征調(diào)整救治方案，“黃金一小時”的概念已經(jīng)得到了大多數(shù)學(xué)者的認(rèn)可。早期內(nèi)鏡下治療，對于失血性休克患者是救治成功的關(guān)鍵。邊抗休克邊內(nèi)鏡下治療準(zhǔn)備，手術(shù)遵循“先止血搶救生命第一，保全器官第二”的原則。在生命體征不穩(wěn)定時，行簡單的損傷控制，在充分溝通前提下行內(nèi)鏡治療，能提高救治的成功率。

16、強調(diào)：內(nèi)鏡醫(yī)生一定要有一顆強大的心，看到血不是撤鏡，一旦撤出來再進(jìn)去就沒有視野了，要勇于面對，必要時換右側(cè)臥位，必要時氣管插管也要做。因為在緊急關(guān)頭出血只有內(nèi)鏡止血才能幫得上忙。

四、問與答：

1、請問如何打夾子，如何有效避免微栓塞?

李坪主任答：可以選擇在中間段打夾子，然后入口端打足膠，出血端打足膠。

2、如何判斷用聚桂醇和組織膠的量？與BRTO有何區(qū)別？

李坪主任答：其實ESVD比BRTO還好，BRTO阻塞的血管范圍有點廣了。而ESVD一般是一個點一支膠就行了。

3、組織膠品牌如何選？

李坪主任答：進(jìn)口的和國產(chǎn)的膠都可以選擇，膠是見血才會立即發(fā)生凝聚反應(yīng)，白云膠可能會凝得慢一點。

4、門靜脈血栓如何治療？

梁斌主任答：門脈栓塞要常規(guī)抗凝，可以直接是2.5-3mg華法令，如果是機化的血栓，只能做TIPS。

5、注射針如何選擇？

梁斌主任答：奧林巴斯的針也不錯，波科的針是超滑，亮度高，注射時回抽的問題，不要求針針見回血。

6、消化性潰瘍出血的打膠治療是否安全？

梁斌主任答：胃、十二指腸潰瘍出血打膠止血是安全的。

五、食管胃底靜脈曲張CT重組表現(xiàn)-趙欣主任：

1、門脈系統(tǒng)的解剖學(xué)：實際上食道旁靜脈與食道曲張靜脈是沒有交通支的。

2、與DSA門靜脈間接造影對照，門脈側(cè)支循環(huán)在3D DCE CT或MRI的顯示率達(dá)96%。

3、食管胃底靜脈曲張的影像學(xué)征象測量及意義：門脈壓正常血管直徑：門脈主干小于15mm，脾靜脈小于10mm，腸系膜上靜脈小于10mm，胃左靜脈小于4mm。曲張程度與臨術(shù)癥狀的相關(guān)性：胃左靜脈大于6.1mm，胃底靜脈曲張出血傾向明顯增加，其敏感性、特異性分別為65.71%，和84.93%。

五、肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的防治-李艷主治醫(yī)師。

六、手術(shù)直播演示：

吳際主任：今天準(zhǔn)備的五個病例都是擇期預(yù)防再次出血的病例。

病例一：37歲、男性，診斷：食管胃底靜脈曲張重度，脾切除術(shù)后。操作者：李坪教授：這是一例肝門靜脈海棉樣變性的一個病人，做過斷流的病人的血管來源支很遠(yuǎn)，可能會接近胃角的位置，做過斷流的病人有時候胃腔不是很好暴露。胃腔這里的血管很多，現(xiàn)在從逆時針方向開始打，扎進(jìn)去以后輕輕往回帶針尖，好，有回血，可以打了，很好?，F(xiàn)在粘針了，好，等一等，把鏡頭頂上去按住粘膜，再拔針。好，再打第二個點，好，再來第三套。聚桂醇針鞘內(nèi)是2ml，推1ml，就是3ml，為什么要打2.5ml空氣，就是減少護(hù)士的失誤。一定要見到回血才注射，否則就白打了。打膠時要把空氣立起來勻速推，不能推得太快，推完空氣要頂一下，再換生理鹽水。由遠(yuǎn)及近去探血管。為防鏡面粘膠，要備丙酮或洗甲水。每個點都要用一根新的針。要不斷探找血管。退出食道，發(fā)現(xiàn)血管有些變白了。空氣前面是膠，所以不會跑到體循環(huán)，不會引起空氣栓塞。打隧道，這里很硬，說明里邊有膠了，找個好點的地方扎，這里有血，來打膠，咦，又粘上了。不急，把針心左右轉(zhuǎn)動，然后拔出針心。

再退出食道，發(fā)現(xiàn)曲張靜脈越來越小了。回到胃底繼續(xù)探血管，護(hù)士心理不能慌。回到食道充氣，血管變扁，說明食道靜脈已經(jīng)完全栓塞了，可以用針扎食道靜脈，扎了兩支血管都硬，拔出針也沒有出血，說明食道曲張靜脈已完全閉塞了。再回到胃底，把胃腔清理?？梢栽僬乙徽矣袥]有還沒有栓塞完的血管，哦，這里還有一支，來，再打一套。好了，本次治療結(jié)束了，可以2-3個月后復(fù)查胃鏡，看看有無需要再栓塞的血管。術(shù)后常規(guī)三代頭孢抗感染。

病例二：36歲、男性，乙肝后肝硬化失代償期，食管胃底靜脈曲張破裂出血治療后。2016年12月21日曾行第1次內(nèi)鏡下胃底靜脈曲張組織膠 硬化劑治療，食管靜脈曲張?zhí)自委煛?017-2-23（胃底靜脈重建）上腹平掃 增強 血管重建示：1、肝硬化、脾大，門脈高壓及少量腹水。2、食管胃底靜脈曲張，冠狀靜脈前支供血為主，胃短、胃后靜脈未見明顯曲張供血。3、胃腎分流開放：食管旁靜脈、胃心包膈靜脈開放；臍靜脈及腹壁靜脈曲張開放。操作者：梁斌主任：這個病人原來做過套扎，術(shù)前要把胃腔清理干凈，這個病人打過膠，可能量不夠，沒有完全阻斷?，F(xiàn)在開始探路，由遠(yuǎn)及近，好，可以打膠。第二個點，出針，打膠，水推不進(jìn)去，可能堵了，先讓它粘一會，下一支針準(zhǔn)備好了吧。好，拔針。第三個點，出針，我們探一探這里，好，這個點是血管，來打膠，回針回得慢還是有點粘針，再來一支膠。出針，打，看到回血了，看到回血后，我們不需要探路，這點還是要胸有成竹的。打膠，好，又粘住了，不急。好了，抽出針心。退出食道，有膠上來了，應(yīng)該打中主干道了。胃底再來一支，出針，打膠，繼續(xù)再來一針，粘針了，再凝一下，再拔針。行，這個地方我們再探一探，這里已經(jīng)打結(jié)實了，不需再打了。退出來看一看食道，注意看食道靜脈曲張已經(jīng)平整了，食道可以不管了。好，來“放血”看一看效果，出針，刺了幾次都沒有血出，挺好的了。

病例三：女性，70歲，診斷：1、肝硬化失代償期，胃底食管靜脈曲張，2、2型糖尿病。有消化道出血病史，2015年11月、2016年11月分別行內(nèi)鏡下胃底靜脈曲張復(fù)合組織膠注射止血術(shù)。目前無消化道出血，病情穩(wěn)定，擬行ESVD術(shù)。

操作者：李坪教授。好，這個病人經(jīng)過兩次治療，處理得不錯了，食道看不見什么血管了。哦，這個病人就是脾腎分流了，可以打夾子，這個病人的血管比較細(xì)，一會打一個夾子后，你就知道哪個位置是入口，哪個位置是出口了。鈦夾比較硬，所以出活檢孔時先把倒鏡的鏡子回直，夾子出去再倒鏡。注氣，充分暴露，打夾子在最遠(yuǎn)端，判斷壁段變扁了就是出口。在夾子旁開始往入口方向打膠，好，打到接近匯合的分支了。小分支是多源的匯合支，最后該打出口的地方。出口端雖然變扁了，但還得打膠，以防排膠時出血，出口一支膠就可以了。

病例四：71歲，男性，診斷：1、酒精性肝硬化失代償期，食管胃底靜脈曲張，2、2型糖尿病。2015年行食管靜脈曲張?zhí)自g(shù) 胃底靜脈曲張組織膠注射治療術(shù)：2016年3月、10月、12月分別胃底靜脈曲張組織膠注射治療術(shù)。目前無消化道出血，病情穩(wěn)定，擬行ESVD。