燒傷感染的典型癥狀

　　白細(xì)胞減少 鼻翼扇動(dòng) 腸麻痹 弛張熱 充血 代謝性酸中毒 膽紅素升高 呼吸困難 肌肉壞死

　　一、創(chuàng)面感染的局部癥狀

　　對(duì)創(chuàng)面的觀察是判斷局部感染的主要手段，要求醫(yī)護(hù)人員對(duì)可視創(chuàng)面應(yīng)隨時(shí)觀察創(chuàng)面變化，創(chuàng)面感染的常見癥狀為：

　　1、創(chuàng)面分泌物顏色，嗅味和量的變化，不同的細(xì)菌感染可以產(chǎn)生不同的變化，金葡菌感染為淡黃色粘稠分泌物;溶血性鏈球菌感染為淺咖啡色稀薄分泌物;綠膿桿菌感染為綠色或藍(lán)綠色有甜腥氣味的粘稠分泌物;厭氧菌感染可以嗅到糞臭味。

　　2、創(chuàng)面出現(xiàn)暗灰或黑色的壞死斑，革蘭氏陰性桿菌感染的創(chuàng)面的常出現(xiàn)壞死斑。

　　3、創(chuàng)面加深或創(chuàng)面延遲愈合，由于細(xì)菌侵犯深層的血管導(dǎo)致缺血壞死，創(chuàng)面加深進(jìn)行創(chuàng)面延遲愈事。

　　4、焦痂提前潮解，脫落，或出現(xiàn)蟲咬樣變化，表示局部有感染的發(fā)生。

　　5、出現(xiàn)于痂皮或焦痂創(chuàng)面上的灰白斑點(diǎn)，多表明有真菌感染，斑點(diǎn)向創(chuàng)面迅速發(fā)展，融合成片狀的絨毛狀物，表面色澤漸漸明顯，呈灰白色，淡綠色，淡黃色或褐色，數(shù)日后在創(chuàng)面上呈現(xiàn)一層薄粉狀物。

　　6、痂下出現(xiàn)膿液或膿腫，金葡菌感染時(shí)痂下可發(fā)生膿腫，若痂下為綠色有甜腥氣味的膿液時(shí)多為綠膿桿菌感染。

　　7、肉芽組織水腫，紅腫或壞死，金葡菌或真菌感染均可以使肉芽組織壞死，而綠色桿菌感染肉芽創(chuàng)面上可以再現(xiàn)壞死斑。

　　8、創(chuàng)面周圍出現(xiàn)紅腫，出血點(diǎn)或壞死斑，溶血性鏈球菌感染創(chuàng)面邊緣多有明顯的炎性反應(yīng)。

　　二、燒傷后全身性感染的表現(xiàn)

　　雖然新型抗生素不斷應(yīng)用于臨床，治療措施幾經(jīng)改進(jìn)，營養(yǎng)和免疫增強(qiáng)劑的補(bǔ)充大幅度增加，但大面積燒傷患者主要致死原因仍然是燒傷敗血癥或創(chuàng)面膿毒癥，據(jù)國內(nèi)外統(tǒng)計(jì)數(shù)字表明，死亡病人中有66.7%～75%與感染有關(guān)。

　　(一)燒傷后全身性感染的類型與臨床意義

　　1、敗血癥和菌血癥

　?、艛⊙Y：細(xì)胞(或其他微生物)侵入血流并在血液或臟器及組織繁殖生長，同時(shí)產(chǎn)生大量霉素及產(chǎn)物，引起全身臨床癥狀，伴有知液動(dòng)力學(xué)和代謝的變化，——稱為敗血癥，若發(fā)生膿毒性休克，預(yù)后較差，一般以血培養(yǎng)陽性作為敗血癥的診斷依據(jù)，引起敗血癥的細(xì)菌可以來自燒傷創(chuàng)面，靜脈導(dǎo)管感染，內(nèi)臟感染，或腸源性感染，敗血癥是創(chuàng)面毒癥的晚期表現(xiàn)。

　?、凭Y：活的細(xì)菌一過性地出現(xiàn)在血液循環(huán)中稱為菌血癥，往往發(fā)生在燒傷創(chuàng)面切痂或脫痂過程中，臨床癥狀輕，不引起血液動(dòng)力學(xué)和血生化變化。

　　2、燒傷創(chuàng)面膿毒癥和內(nèi)霉素血癥

　　⑴燒傷創(chuàng)面膿毒癥：Telplitz(1964年)首先發(fā)現(xiàn)燒傷創(chuàng)面周圍的正常組織內(nèi)綠膿桿菌繁殖，侵犯淋巴管和血管壁或穿入血管內(nèi)形成栓塞，釋放大量內(nèi)霉素到血循環(huán)內(nèi)，出現(xiàn)敗血癥的臨床癥狀，血培養(yǎng)往往呈陰性，稱為燒傷創(chuàng)面膿毒癥，在創(chuàng)面周圍組織活檢時(shí)有血管周圍炎或血管炎的變化，創(chuàng)面周圍組織細(xì)菌量一般大于105/g組織，但這一指標(biāo)并不是確診創(chuàng)面膿毒癥的指標(biāo)，應(yīng)結(jié)合活檢和全身癥狀來判斷。

　　導(dǎo)致創(chuàng)面膿毒癥的細(xì)菌包括革蘭氏陰性細(xì)菌感染，革蘭氏陽性細(xì)菌感染，真菌感染及混合感染。

　?、苾?nèi)霉素血癥：革蘭氏陰性細(xì)菌細(xì)胞壁內(nèi)層釋放內(nèi)霉素入血，導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)和各主要內(nèi)臟的功能變化，出現(xiàn)敗血癥癥狀，而血培養(yǎng)陰性，應(yīng)用血清鱟試驗(yàn)可測(cè)定內(nèi)霉素的含量。

　　根據(jù)臨床病象，燒傷內(nèi)霉素血癥可分為四種類型，一是輕型，暫時(shí)性低血壓，呼吸急迫，血?dú)夥治鲲@示PCO2和PO2輕度下降，預(yù)后良好，二是呼吸型內(nèi)霉素休克，低血壓，呼吸每分鐘40次以上，很快發(fā)生昏迷，少尿，代謝性酸中毒，病人多死于呼吸功能衰竭，三是DIC型內(nèi)霉素休克，往往發(fā)生在感染創(chuàng)面切痂搬弄是非，表現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)改變及凝血系統(tǒng)功能障礙，未燒傷皮膚有點(diǎn)狀出血和微栓子，病理檢查常發(fā)現(xiàn)深靜脈栓塞，腎和皮膚的點(diǎn)狀出血，第四種多發(fā)生在注射抗生素殺死大量革蘭氏陰性桿菌釋放出內(nèi)霉素，引起低血壓，體溫可高達(dá)41度，呈雙峰熱，昏迷，嘔吐，腹瀉。

　　內(nèi)霉素血癥癥狀類似革蘭氏陰性細(xì)菌導(dǎo)致的膿毒性休克，治療是除全身應(yīng)用用效抗生素及綜合治療外，可以選用對(duì)抗或中和內(nèi)霉素的藥物：①糖皮質(zhì)激素，有直接拮抗或中和大腸桿菌的脂多糖體和穩(wěn)定補(bǔ)體的功能，②色甘酚二鈉(DSCG)，應(yīng)用色甘酚二鈉可以穩(wěn)定肥大細(xì)胞，中性粒細(xì)胞不釋放組織胺，五羥色胺和慢反應(yīng)過敏物質(zhì)，從而阻斷這些遞質(zhì)對(duì)全身的影響，③多粘菌素B及其這抗生素，文獻(xiàn)資料表明，多粘膜素B對(duì)內(nèi)霉素有中和作用，羧芐青霉素亦可以中和大腸桿菌內(nèi)霉素。

　　(二)燒傷后全身性感染的臨床特點(diǎn)

　　1、全身性感染的發(fā)病期

　　全身性感染根據(jù)發(fā)病時(shí)期可以分為早期和后期兩個(gè)階段，兩者發(fā)病特點(diǎn)和影響因素不同。

　?、旁缙诟腥荆簾齻髢芍軆?nèi)發(fā)病者屬早期感染，這一階段侵襲性感染發(fā)生率高，是全身侵襲性感染的發(fā)病高峰，約占60%左右，發(fā)病急，特別在休克期發(fā)病者，其臨床表現(xiàn)往往與燒傷休克相混淆，如脈搏加快，呼吸急促，血壓下降等，應(yīng)注意鑒別診斷，早期感染的治療較困難，病人死亡率較高。

　　燒傷早期感染發(fā)生率高與以下因素有關(guān)，首先燒傷后兩周內(nèi)機(jī)體免疫功能明顯紊亂，其次燒傷病人早期合并癥多，如休克，腎功能損傷，肺功能損傷等，休克期渡過不平衡的病人敗血癥發(fā)生率高，另外早期水腫影響局部血液循環(huán)，肉芽組織未形成，局部防御屏障不健全，易于發(fā)生侵襲性感染。

　　早期感染多表現(xiàn)為低體溫，白細(xì)胞減少，精神抑制等低反應(yīng)狀態(tài)。

　?、坪笃诟腥荆簾齻麅芍芤院蟀l(fā)生的感染屬后期感染，發(fā)病率比早期低，主要與創(chuàng)面處理不當(dāng)和不合理應(yīng)用抗生素有關(guān)，積極處理創(chuàng)面，盡早切痂植皮覆蓋創(chuàng)面是預(yù)防感染的關(guān)鍵，若脫痂后大面積肉芽組織裸露最易誘發(fā)侵襲性感染，抗生素使用不當(dāng)可以造成機(jī)會(huì)菌感染，另外全身營養(yǎng)支持療法不當(dāng)，蛋白及熱量攝入不足，致使機(jī)體長期消耗衰竭，也是后期發(fā)生感染的主要原因，后期感染多表現(xiàn)為高體溫，白細(xì)胞增高，精神亢奮等高反應(yīng)狀態(tài)。

　　2、侵襲性感染的癥狀

　　侵襲性感染的臨床表現(xiàn)復(fù)雜，大致可歸納為高反應(yīng)型和低反應(yīng)型兩種類型，主要表現(xiàn)：

　　⑴精神狀態(tài)：高反應(yīng)型病人可表現(xiàn)為高度興奮，譫妄，幻視，幻覺，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)狂躁，低反應(yīng)型病人為抑制狀態(tài)，表現(xiàn)為少語，嗜睡，甚至昏迷。

　　⑵體溫：體溫表現(xiàn)高熱或體溫下降，嚴(yán)重?zé)齻∪擞捎诔叽x，體溫常維持在37℃～38.5℃左右，并不一定說明正發(fā)生侵襲性感染，若體溫高達(dá)39℃或降至36℃以下就應(yīng)注意是否發(fā)生感染。

　?、敲}搏：表現(xiàn)為加速可達(dá)150次/分以上，病危期脈搏緩慢提示預(yù)后不良。

　　⑷呼吸：呼吸變化是重要特征，表現(xiàn)為呼吸急促或呼吸淺快或鼻翼扇動(dòng)等呼吸困難癥狀。

　?、晌改c功能：食欲不振是普遍的癥狀，有的病人表現(xiàn)為惡心，嘔吐，腹瀉較少見，若出現(xiàn)腸麻痹導(dǎo)致腹脹則是特異的特征。

　　⑹血壓：血壓下降多為膿毒性休克，說明病情較危重，但一部分病人血壓無明顯變化。

　?、藙?chuàng)面變化：結(jié)合創(chuàng)面的變化可以診斷侵襲性感染，多表現(xiàn)為分泌物增多且有特殊氣味，焦痂潮解脫落，肉芽水腫潰爛，痂下積濃等。

　?、虊乃腊撸簞?chuàng)面及正常皮膚可出現(xiàn)出血點(diǎn)壞死斑，呈暗紅色或灰黑色，壞死斑可由細(xì)菌或真菌引起，是預(yù)后不良的指征。

　　三、全身性真菌感染的臨床表現(xiàn)

　　⑴精神狀態(tài)：多為興奮狀態(tài)，有時(shí)出現(xiàn)幻覺，譫妄，淡漠或神志恍惚，有時(shí)卻完全正常，神志清醒，構(gòu)成“若有若暗”的表現(xiàn)，嚴(yán)重者最后也可昏迷。

　　⑵體溫：多為稽留熱或弛張熱，夜間一點(diǎn)左右達(dá)高峰，發(fā)熱前有輕微的寒顫，晚期或臨終前可出現(xiàn)低體溫狀態(tài)。

　　⑶脈搏，心率增快，與體溫波動(dòng)相適應(yīng)，有時(shí)達(dá)140次/分，后期心力衰竭或心搏驟停。

　?、群粑黠@加快(40～50次/分)甚至出現(xiàn)呼吸困難，真菌侵襲肺部時(shí)可聞及干濕性羅音，X線檢查有肺紋理增粗或有棉團(tuán)樣陰影。

　?、上辣憩F(xiàn)：多數(shù)病人食欲不振，惡心，吞咽困難，水樣腹瀉，粘液樣便或柏油樣便，口腔粘膜出現(xiàn)炎癥，潰瘍或形成不易脫落的偽膜，涂片及培養(yǎng)均可發(fā)現(xiàn)真菌，痰液粘稠呈膠凍狀。

　?、恃獕海号R終前血壓漸下降。

　　⑺創(chuàng)面變化：真菌可在創(chuàng)面上形成褐色或黑色菌斑，呈圓形或不規(guī)則形，在正常皮膚上可有小的出血點(diǎn)或形成彌散性紅斑色結(jié)節(jié)，活檢可發(fā)現(xiàn)真菌。

　　四、厭氧菌感染的臨床表現(xiàn)

　　1、破傷風(fēng)桿菌感染

　　燒傷病人創(chuàng)面污染較嚴(yán)重，常有深層組織壞死，容易并發(fā)破傷風(fēng)，為防止發(fā)生破傷風(fēng)，除積極清創(chuàng)，處理創(chuàng)面外，傷后常規(guī)注射TAT1500μ，大面積燒傷病人于傷后一周再加強(qiáng)注射一次。

　　若發(fā)生破傷風(fēng)，治療應(yīng)給予大劑量TAT，鎮(zhèn)靜劑，及抗生素。

　　2、氣性壞疽

　　電燒傷或其它濃度燒傷由于存在體液丟失或休克，創(chuàng)面深層組織壞死，梭狀芽胞桿菌容易生長繁殖導(dǎo)致氣性壞疽，臨床表現(xiàn)有患部沉重，有包扎過緊感，肢體明顯腫脹，有捻發(fā)音，局部X線顯示有氣體，分泌物涂片鏡檢發(fā)現(xiàn)革蘭氏陽性芽胞桿菌。

　　氣性壞疽的預(yù)防關(guān)鍵是徹底清創(chuàng)，深部組織壞死用3%過氧化氫沖洗，預(yù)防性應(yīng)用青霉素，一旦確認(rèn)氣性壞疽應(yīng)立即手術(shù)清除壞死組織，必要時(shí)行截肢術(shù)，全身應(yīng)用青霉素或紅霉素，全身支持療法。

　　3，無芽胞厭氧菌感染

　　厭氧菌感染主要來源于病人自身，特別是腸道，從感染者身上分離出的厭氣主要包括脆弱類桿菌，產(chǎn)黑色素類桿菌，梭形桿菌，消化球菌，厭氧菌感染多與需氧菌感染同時(shí)存在，診斷靠分泌物的典型糞臭，分泌物或血培養(yǎng)陽性。

　　五、病毒感染的臨床表現(xiàn)

　　隨著病毒檢查技術(shù)的提高，對(duì)病毒感染的報(bào)道日見增多，燒傷病人常見的病毒感染有單純皰疹病毒感染，首先出現(xiàn)水泡樣皰疹，也可為出血性皰疹，繼而潰爛，壞死，一般多發(fā)生在深Ⅱ度創(chuàng)面上，也可見于正常皮膚，輕者可自行恢復(fù)，重者形成侵襲性感染，侵犯內(nèi)臟，導(dǎo)致死亡，活檢可發(fā)現(xiàn)核內(nèi)包涵體，也可分離出病毒，血管學(xué)檢查可發(fā)現(xiàn)中和抗體及補(bǔ)體結(jié)合抗體。

　　病毒感染多繼發(fā)于全身細(xì)菌感染或真菌感染，診斷較困難，治療無特異療法。

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