伴隨著保險業(yè)發(fā)展，越來越多的客戶選擇購買保險抵御風(fēng)險，但另一方面，理賠問題也日漸顯露，理賠難是保險業(yè)一直以來的頑疾，更是阻礙保險市場健康發(fā)展的根本原因。

那么，到底是什么原因?qū)е吕碣r難？筆者就跟大家聊一聊這個話題。

先來看一個案例：

2005年，李先生多次接到某保險公司業(yè)務(wù)員的電話，業(yè)務(wù)員很執(zhí)著，每隔一段時間就會打一次，李先生覺得溝通多次，不好意思拒絕，也覺得保險應(yīng)該有用，就買了一份，但是對于自己買的什么產(chǎn)品，不是很清晰，只知道每年能領(lǐng)一些錢，還有一些保障。

三年后（2008年），李先生因冠心病住進(jìn)了醫(yī)院，需要做心臟支架手術(shù)，突然間想起了自己原來買了一份保險，趕忙拿出保單，打電話給保險公司報案理賠，得到的結(jié)果讓李先生傻了眼，自己當(dāng)時買的是每年領(lǐng)錢的理財型年金保險，對于疾病是不予理賠的。

這就是市場中很常見的被保險公司拒賠的案例，讓人痛心不已，拒賠結(jié)果對于任何一位持有保單的客戶無疑都是晴天霹靂，“保險騙人”也就是這樣一步一步傳開，一直發(fā)展到今天的。

在筆者看來，理賠難問題的核心原因，歸根結(jié)底在于業(yè)務(wù)人員的不專業(yè)，如果業(yè)務(wù)人員的專業(yè)度整體提升一個層次，理賠問題絕對會有大幅度的改善，以下是筆者根據(jù)多年經(jīng)驗，總結(jié)的理賠難的原因及注意事項。

原因1：單純推銷產(chǎn)品，不梳理、分析客戶需求。

這是最常見的現(xiàn)象，如同上面的案例，李先生沒有得到理賠，完全是因為買錯了保險，而不是保險本身的問題（含輕癥保障的重疾險大部分是含有支架手術(shù)理賠的），就如同晚上想吃米飯，卻發(fā)現(xiàn)昨天買的是電視，而不是電飯煲。

李先生的問題在于在購買的時候因為種種原因沒有去詳細(xì)了解，或者當(dāng)做投資理財去增值，沒有為自己做一份健康的保障計劃。

其實這個問題也不能完全由保險公司的業(yè)務(wù)員承擔(dān)，因為業(yè)務(wù)員的工作就是推銷公司的一款或兩款主打產(chǎn)品，沒有更多的產(chǎn)品線去支持他們?nèi)ソo客戶做全面的規(guī)劃。

這就體現(xiàn)出像筆者這樣的保險經(jīng)紀(jì)人的價值，經(jīng)紀(jì)人是以客戶的角度，去幫助客戶選擇合適的產(chǎn)品，因此沒有保險產(chǎn)品的局限性，A公司的產(chǎn)品不適合客戶，完全可以給客戶推薦B公司的產(chǎn)品，市場中百余家保險公司，總有一款是可以滿足客戶的，這也可以真正做到客觀、中立。

全面的保障需求分析文章：保險規(guī)劃-三口之家要如何設(shè)計保險方案

原因2：保單設(shè)計不全面。

從整體保障規(guī)劃來看，包括人壽保障、健康保障、意外保障三大類，從大方面看，僅僅買了意外險，客戶罹患重病肯定不能賠付，這是顯而易見的。但更顯示專業(yè)度的地方在于每一大類都會有保障細(xì)分，就拿健康類保障舉例：

健康類常見的保障分為疾病類和醫(yī)療類（失能與護(hù)理還未發(fā)展成熟），這兩個險種是完全解決不同問題的。

舉例：王先生患肺炎住院1周，但僅購買重大疾病保險是不足的，因為重大疾病保險保障的疾病屬于嚴(yán)重疾病（醫(yī)治花費巨大且在較長一段時間內(nèi)嚴(yán)重影響患者及其家庭的正常工作和生活的疾?。?/p>

如果想要保障更全面就一定搭配醫(yī)療險，來低于小病的風(fēng)險，也可以彌補社保的不足（筆者一般建議搭配含自費項目報銷的醫(yī)療險）

從更細(xì)化的層面來看，重疾險與重疾險之間也是有差異的，以冠心病為例，最常見的兩種治療方式是支架和搭橋，支架屬于重疾險中的輕癥，搭橋?qū)儆谥匕Y，因此要購買含輕癥賠付的重疾險，但同樣有輕癥保障，對于支架手術(shù)有的產(chǎn)品就不予賠付，因此做全面保障規(guī)劃的基礎(chǔ)是專業(yè)度，更是對產(chǎn)品的了解，如果能做到這一點，才對客戶負(fù)責(zé)。

保障設(shè)計全面性的文章：防止保險能買不能賠的方法——重大疾病保險拒賠怎么破？

原因3：帶病投保/惡意隱瞞

保險是一個逆選擇很嚴(yán)重的產(chǎn)品，簡單地說就是保險公司希望健康的人購買，而健康的人大多不會著急考慮買保險，而身有疾病或者有略有不適會很主動考慮保險，但保險公司不希望這類人群購買。

帶病是否可以投保？

答案是：完全可以，但是需要如實告知！

首先需要了解：保險合同的告知義務(wù)屬于“詢問告知”，就是說：投保單上列明問你的問題，你才需要回答，沒有問你的，原則上可以不告知，但是列明的問題必須如實告知，否則有拒賠的風(fēng)險！

理賠難其實并不都是保險公司的責(zé)任，也有客戶自身的一些責(zé)任，更多的是不負(fù)責(zé)任的業(yè)務(wù)人員的誤導(dǎo)。

就算是體重問題，如果自己的體重超出正常值太多，比如170cm，300斤，就要如實告知。

根據(jù)《保險法》第16條來看：“投保人故意不履行如實告知義務(wù)的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任，并不退還保險費”，如實告知后，保險公司承保了，客戶踏實，保險公司緊張；不如實告知，購買成功，保險公司踏實，客戶緊張，而且到最后很有可能拒絕賠償，就這么簡單。

保險公司對于帶病投保的處理辦法：

1、正常承保：這種情況非常幸運，將來如果出險，保險公司沒有拒賠的理由。

2、加費承保：身體不健康，就需要交稍微高一些的保費，這種情況也是幸運的，因為如果將來出險，保險公司依然沒有拒賠的理由。

3、責(zé)任免除：就是把告知部分的疾病排除在外，其他情況可以理賠。舉例：客戶患有甲狀腺結(jié)節(jié)治愈，投保重大疾病保險，成功承保，但甲狀腺類疾病會作為責(zé)任免除，將來發(fā)生這方面的疾病，不予理賠。

4、延期承保：情況不算嚴(yán)重，但疾病剛剛?cè)蛘呷鷷r間不長，可能需要客戶過一段時間（如半年、一年）再來投保，看當(dāng)時的身體狀況決定是否承保。

5、拒絕承保：這種情況是最壞的，買不了保險了。

建議：投保單中的如實告知欄詢問的，一定如實告知，避免將來拒賠的風(fēng)險，哪怕買不了，因為隱瞞病情成功投保，將來賠不了，損失更大。

注：特別提醒避免社?？E用（現(xiàn)在一線城市管理已經(jīng)很嚴(yán)格了，不會出現(xiàn)此類問題）：

舉例：如果王先生把自己的社?？侨ソo父親治療疾病，并開了一些治療高血壓的藥品，這樣就會在醫(yī)院系統(tǒng)中留下王先生高血壓的病情材料，因為高血壓是如實告知的項目，而且會對是否承保有很大的影響，如果理賠時發(fā)現(xiàn)曾經(jīng)治療過高血壓（即使不是自己，但也說不清楚了）就會有糾紛，甚至拒保，因為沒有如實告知。

帶病投保專欄文章：保險常識--帶病投保完全可以，如實告知即可

原因4：保單未生效或者已經(jīng)失效

1、觀察期內(nèi)無法全額理賠：

觀察期是保險公司防止帶病投保所設(shè)置的延遲生效條款，舉例：

這個案例的重大疾病產(chǎn)品觀察期是90天，90日內(nèi)（含第90日）因意外傷害以外的原因患合同列明的重大疾病，退保費，同時本合同終止；但因為意外因素引發(fā)的，即使在90天的觀察期內(nèi)，保險公司也要賠付，因為保險公司防止的是帶病投保，意外是無法預(yù)期的，所以不會有隱瞞的情況發(fā)生，因此觀察期內(nèi)是得不到全額理賠的。

2、18歲前的理賠限制：

保監(jiān)會對于未成年人投保以死亡為給付條件的保險有著投保的限制，最近一次的額度提升，是在2015年的《關(guān)于父母為其未成年子女投保以死亡為給付保險金條件人身保險有關(guān)問題的通知(征求意見稿)》中，規(guī)定：

1、對于被保險人不滿10周歲的，不得超過人民幣20萬元。

2、對于被保險人已滿10周歲但未滿18周歲的，不得超過人民幣50萬元。

在監(jiān)管規(guī)定下，如果給剛出生的孩子（10歲以下）購買含有身故責(zé)任的重疾險，會限制在20萬，因為超過20萬也會因為保監(jiān)會的額度限制，不予理賠。

因此保險公司在這一限制下，對保單的條款做了相應(yīng)調(diào)整，舉例如下：

以這款產(chǎn)品為例，18歲前身故，保險公司只退還保費的1.5倍（一般保險公司都是有息或無息退還保費），即使給孩子購買50萬的重大疾病保險也是可以的，因為這個條款對于18歲前的未成年人有著身故理賠限制，提前了解，避免事后糾紛是很重要的。

3、保單已經(jīng)失效的幾個原因：

（1）過了寬限期仍未繳費：

在長期險合同中會有，一般為60天，比如6月14日應(yīng)該是每年的繳費日期，如果資金有壓力或者短期內(nèi)不想繳費，可以不交費，保單繼續(xù)有效，到8月12日前繳費，保單都可以正常延續(xù)，如果在緩繳期內(nèi)出險，保險公司承擔(dān)保險責(zé)任，如果過了60天寬限期仍未繳費，那么發(fā)生風(fēng)險是得不到理賠的。

（2）復(fù)效期：

如果過了60天的寬限期后還未繳費，保單進(jìn)入中止期，期限為2年，在這2年里保險公司不承擔(dān)責(zé)任，2年內(nèi)可以申請復(fù)效，保險公司根據(jù)復(fù)效時的狀況重新核保，核保結(jié)果如果成功延續(xù)保單，如果客戶的風(fēng)險因素有顯著提高，保險公司可以不接受復(fù)效，保單終止，退還客戶現(xiàn)金價值，這是法院支持的?！侗ｋU法》司法解釋三有詳細(xì)解釋。

因此在規(guī)定的保費繳納日期就繳費，最多推遲到寬限期（60天）內(nèi)繳費，不要讓保單進(jìn)入復(fù)效期，因為申請復(fù)效能否順利通過，主動權(quán)就不在客戶自己手里，由保險公司決定是否可以復(fù)效，自己就比較被動。

可以使用自動墊交保費條款：

它是投保人與保險公司約定的一項保險條款。當(dāng)投保人沒有按時交納續(xù)期保險費，而保單當(dāng)時已經(jīng)具有足夠的現(xiàn)金價值時，保險公司以現(xiàn)金價值自動墊交保險費，從而使保單繼續(xù)有效。相當(dāng)于投保人向保險公司貸款交納保費。

這個條款需要客戶在簽訂合同時與保險公司約定，不約定視為無效。也不建議使用這一條款，因為墊繳后會產(chǎn)生費用。

（3）短期保險保單未選擇自動續(xù)保：

這一條款基本出現(xiàn)在1年期的保險中，大多為意外險，在約定自續(xù)保后，第二年只需要在賬戶中存錢，自動劃賬，不用再次簽合同，只要保證賬戶中有錢，就不會失效。需要注意可續(xù)保到多大年齡，如有些意外險可續(xù)保到65歲，有些可續(xù)保到70歲等等。

醫(yī)療類產(chǎn)品的續(xù)保條件因公司和產(chǎn)品而定，有的產(chǎn)品可以保證續(xù)保，有的則不保證。