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由感染而導(dǎo)致的膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)每年都在增加。對于膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)來說，如何獲得良好的手術(shù)顯露是所有的醫(yī)生都要考慮的問題，尤其是那些膝關(guān)節(jié)活動受限、股四頭肌攣縮、低位髕骨的病例更是如此。難以翻轉(zhuǎn)髕骨常會導(dǎo)致髕腱的撕裂和斷裂，進(jìn)而嚴(yán)重影響伸膝裝置的功能，此時就需要對膝關(guān)節(jié)擴(kuò)大顯露。目前可用于擴(kuò)大顯露的手術(shù)方法包括：股直肌成形術(shù)、Coonse Adams松解術(shù)、股四頭肌延長術(shù)和脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)。 早在上世紀(jì)80年代，Dolin等首次對脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)進(jìn)行了報道，并將之用于膝關(guān)節(jié)翻修手術(shù)的顯露。其他的相關(guān)文獻(xiàn)也認(rèn)為該手術(shù)方法能夠獲得良好的效果。Whiteside回顧了136例脛骨結(jié)節(jié)截骨的病例，沒有發(fā)現(xiàn)明顯的并發(fā)癥。Mendes等也認(rèn)為，脛骨結(jié)節(jié)截骨對于需要二期翻修膝關(guān)節(jié)的患者特別有效。來自西班牙巴塞羅那臨床醫(yī)院骨科的Josep M. Segur等對因二期膝關(guān)節(jié)假體感染翻修術(shù)中行脛骨結(jié)節(jié)截骨的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了總結(jié)。原文發(fā)表于Arch Orthop Trauma Surg 2014年134期上。 方法 2003年1月-2007年7月，共有26名患者在膝關(guān)節(jié)感染二期翻修的過程中使用了脛骨結(jié)節(jié)截骨技術(shù)，平均年齡73歲，女性14例，男性12例，BMI平均29.8，患膝既往的手術(shù)次數(shù)平均2.2次，其中24例（92.3%）術(shù)前已明確了病原菌且18例（69%）為金葡菌感染。所有病例的曠置手術(shù)均使用了關(guān)節(jié)型占位器，抗生素治療的平均時間為67天，在C反應(yīng)蛋白正常后再行二期手術(shù)。兩次手術(shù)的間隔時間平均133天。術(shù)前及術(shù)后隨訪時采用膝關(guān)節(jié)學(xué)會（KSS）評分和西安大略和麥克馬斯特大學(xué)關(guān)節(jié)炎（WOMAC）評分對術(shù)后功能進(jìn)行評價。 手術(shù)步驟 所有病例均由髕旁內(nèi)側(cè)入路切開關(guān)節(jié)腔，該入路起自脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端10cm經(jīng)髕骨內(nèi)緣向近端延伸6cm直至股四頭肌腱。如果在膝關(guān)節(jié)屈曲90度時翻轉(zhuǎn)髕骨有髕腱撕裂的風(fēng)險，則考慮行脛骨結(jié)節(jié)截骨。截骨的方法按照Whiteside和Ohl描述的方法通過擺動鋸進(jìn)行操作，再用弧形骨刀將脛骨結(jié)節(jié)和脛骨前嵴分離，同時注意保持脛骨外側(cè)骨膜、筋膜和肌肉組織的完整。截骨面的深度位于脛骨結(jié)節(jié)后方1.5-2cm，截骨塊的寬度則因脛骨本身的的大小而異。通常在脛骨結(jié)節(jié)水平，截骨塊的寬度為2-3cm（圖1）。在必要時，要可以通過截骨去除髓腔內(nèi)的骨水泥。
圖1 圖示為術(shù)中的脛骨結(jié)節(jié)截骨塊 有24例使用了施樂輝公司的帶股骨和脛骨延長桿的Profix組配型骨水泥假體，其中脛骨組件長約100mm，遠(yuǎn)端位于截骨水平以下。另2例則使用了EndoModel旋轉(zhuǎn)鉸鏈膝假體。有13例對膝關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行了松解來改善髕骨軌跡。術(shù)畢采用2根18號單股不銹鋼絲對截骨塊進(jìn)行固定。固定時兩根鋼絲均跨越脛骨結(jié)節(jié)和脛骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，并在脛骨內(nèi)側(cè)面擰緊并埋頭。有1例因?qū)︽嚱饘龠^敏而以愛惜邦縫線代替鋼絲。共有20例的截骨塊于原位解剖復(fù)位固定，有4例因術(shù)前存在低位髕骨而使截骨塊向近端移動了1-2cm，有2例為改善髕骨軌跡而將截骨塊向內(nèi)側(cè)移位固定。 術(shù)后康復(fù)同初次置換。術(shù)后頭48小時使用股神經(jīng)阻滯，術(shù)后第1天開始恢復(fù)膝關(guān)節(jié)被動活動，并逐漸增加屈曲角度，直至出院。術(shù)后第2天開始下地行走。出院后30天繼續(xù)家庭康復(fù)鍛煉。 結(jié)果 其中22例（84.6%）在術(shù)后3個月或6個月隨訪時脛骨結(jié)節(jié)愈合且沒有任何并發(fā)癥（圖2），平均隨訪時間3.4年。2例出現(xiàn)穩(wěn)定性不愈合，其中1例伸直受限僅有5度。23例（88.4%）沒有發(fā)生感染，25例（96.1%）獲得了更好的KSS評分和WOMAC評分。
圖2 膝關(guān)節(jié)側(cè)位片提示脛骨結(jié)節(jié)截骨塊已開始愈合。 結(jié)論 對于需要行二期翻修的膝關(guān)節(jié)感染病例，脛骨結(jié)節(jié)截骨可以獲得更好的手術(shù)顯露，并在手術(shù)過程中避免了對伸膝裝置的損傷，更有利于術(shù)后康復(fù)。仔細(xì)的手術(shù)操作則可以避免相關(guān)的并發(fā)癥。 |
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