1、成立由院長、分管副院長、護(hù)理部主任、科部主任、護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會、醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量控制小組及科室護(hù)理質(zhì)量控制小組，可負(fù)責(zé)全面督導(dǎo)、檢查。

2、負(fù)責(zé)制定各項護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。

3、護(hù)理質(zhì)量委員會成員定期召開會議，總結(jié)質(zhì)量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進(jìn)措施并反饋到全體護(hù)士。

4、實行護(hù)理部、科部主任（科護(hù)士長）、護(hù)士長三級質(zhì)量管理，護(hù)理部每月全面組織護(hù)理質(zhì)量督查一次，科室護(hù)理質(zhì)控小組每月檢查兩次。

5、科室護(hù)理質(zhì)控小組應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，提出整改措施，檢查有記錄并及時反饋。

6、護(hù)理部對全院護(hù)理質(zhì)量督查結(jié)果進(jìn)行全面總結(jié)，以書面形式反饋給科室，科室根據(jù)存在問題和反饋意見進(jìn)行整改，并將改進(jìn)結(jié)果匯報護(hù)理部，以達(dá)到持續(xù)改進(jìn)的目的。

7、護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果作為護(hù)士長管理考核重點。

護(hù)理安全管理制度

1、護(hù)理人員在醫(yī)療護(hù)理活動中，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生行政法規(guī)、醫(yī)院和科室各項規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作程序，遵守醫(yī)療護(hù)理服務(wù)職業(yè)道德。分工明確，團(tuán)結(jié)協(xié)作，結(jié)合各科情況，制定切實可行的防范措施。

2、科室護(hù)理質(zhì)量控制小組每月對科內(nèi)護(hù)理工作進(jìn)行綜合檢查，加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的管理，針對工作中出現(xiàn)的薄弱環(huán)節(jié)及存在的隱患加以調(diào)查、分析，完善工作流程。

3、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、護(hù)理不良事件登記報告制度與分級護(hù)理制度，按時巡視病房，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告、及時處理。每天進(jìn)行安全評估，做好標(biāo)識。對危重、手術(shù)、老年及小兒患者應(yīng)加強護(hù)理，必要時加床檔、約束帶，以防墜床，定時翻身，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

4、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，預(yù)防院內(nèi)感染的發(fā)生。

5、護(hù)士長充分掌握工作規(guī)律，合理排班工作人員班次，保證各班次工作量及人力均衡，各級人員合理搭配，使患者得到及時、準(zhǔn)確的護(hù)理。

6、劇、毒、麻、精神類及貴重藥品加鎖專人保管，帳物相符，嚴(yán)格執(zhí)行使用制度。

7、保證病區(qū)各種設(shè)施設(shè)備及環(huán)境安全，定期對科室設(shè)備、儀器、急救物品、器械進(jìn)行安全檢查，保證設(shè)備、儀器正常使用，搶救用物和搶救藥品固定放置，隨時處于備用狀態(tài)。搶救器材做到四定(定物品種類、定位放置、定量保存、定人管理)三及時(及時檢查、及時維修、及時補充)，按時清點交接，一般不準(zhǔn)外借，嚴(yán)防損壞和遺失。

8、做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態(tài)。對科室水、電、氣加強管理，保證不漏水、不漏電、不漏氣；如有損壞及時維修。

9、內(nèi)服藥和外用藥標(biāo)簽清楚，分別放置，以免誤用。高危藥品專柜存放，標(biāo)識醒目。

10、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療護(hù)理文書管理制度,規(guī)范書寫護(hù)理文書,記錄及時、準(zhǔn)確、完整。

11、安全管理由護(hù)士長或指定的專人負(fù)責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時報告采取措施及時處理。大搶救、疑難問題、突發(fā)事件及時上報護(hù)理部及相關(guān)職能部門，落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理程序和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。

分級護(hù)理制度

分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護(hù)理，分為四個級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。

護(hù)士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范和疾病護(hù)理常規(guī)，并根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制定的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。護(hù)士在工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護(hù)患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。護(hù)士實施的護(hù)理工作包括：

（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（二）正確實施治療、給藥及護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；

（三）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

（四）提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

特級護(hù)理

指征：

1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；

2、重癥監(jiān)護(hù)患者；

3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；

4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；

6、實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

7、其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。

護(hù)理要求：

1、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；

2、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。

一級護(hù)理

指征：

1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

2、手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。

護(hù)理要求：

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；

5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

二級護(hù)理

指征：

1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；

2、生活部分自理的患者。

護(hù)理要求：

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施；

5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

三級護(hù)理

指征：

1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；

2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。

護(hù)理要求：

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；

3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。

搶救工作制度

1、危重患者的搶救工作，一般由科主任、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。科主任不在場時，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，特殊患者或跨科協(xié)同搶救的患者應(yīng)及時報請醫(yī)務(wù)處，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。

2、對危重患者不得有任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭，分工明確，緊密合作，各司其職，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時全面。

3、搶救器材和藥品必須完備，定人保管、定位放置、定量儲存、定期檢查維修、定期消毒滅菌，用后及時補充。

4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法，熟記搶救藥品的定位、用途、劑量、用法等，做到有條不紊、忙而不亂。

5、醫(yī)生未到前，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情及時給氧、吸痰、測量生命體征、建立靜脈通路，行人工呼吸和心外按壓、配血、止血等，并提供診斷依據(jù)。

6、搶救過程中嚴(yán)密觀察病情變化，對危重患者應(yīng)就地?fù)尵?，待病情穩(wěn)定后方可移動，可酌情移至搶救室或監(jiān)護(hù)室。

7、及時、正確執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)生下達(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)生應(yīng)即刻據(jù)實補開醫(yī)囑。

8、對病情變化、搶救經(jīng)過、各種用藥等應(yīng)詳細(xì)、及時、準(zhǔn)確記錄，因搶救患者未能及時書寫病歷的，應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

9、搶救結(jié)束后，做好登記和用品消毒工作。

護(hù)理值班交接班制度

1、醫(yī)護(hù)人員交接班時必須衣帽整潔，按時交接班，嚴(yán)禁遲到、早退、脫崗。在崗期間必須堅守工作崗位，履行職責(zé)，保證各項治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時地進(jìn)行。

2、交接班工作要按時進(jìn)行，接班者應(yīng)提前10分鐘到病區(qū)，閱讀交班報告、護(hù)理記錄，并清點物品、藥品，在接班者未接班之前或未接清楚之前，交班者不得離開工作崗位。

3、值班者必須在交班前完成本班各項工作，防止遺忘治療。寫好交班報告及各項文件記錄單，處理好用過的物品，遇有特殊情況必須詳細(xì)交班。本班應(yīng)完成的工作不應(yīng)交于下一班去完成，并為下一班工作做充分準(zhǔn)備，特別是白班護(hù)士要為夜班護(hù)士做好準(zhǔn)備工作，如藥品、特殊檢查與術(shù)前準(zhǔn)備等，以便夜班護(hù)士順利地工作。

4、交接班者共同巡視、檢查病房是否達(dá)到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作落實情況。

5、每班交接班時應(yīng)嚴(yán)肅認(rèn)真，必須做到三清（交接班記錄要寫清、口頭交待要說清、患者床頭要看清）。

6、交班報告、護(hù)理記錄書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護(hù)理記錄內(nèi)容客觀、真實、及時、準(zhǔn)確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫(yī)學(xué)術(shù)語。進(jìn)修護(hù)士或?qū)嵙?xí)護(hù)士書寫護(hù)理記錄時，由帶教護(hù)士負(fù)責(zé)修改并簽名。

7、交班中如發(fā)現(xiàn)病情、器械物品等交代不清，應(yīng)立即查問，接班時發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由接班者負(fù)責(zé)，交接不清者，接班者負(fù)責(zé)。

8、嚴(yán)格執(zhí)行交接班檢查制度，做到各項護(hù)理記錄的檢查及危重、手術(shù)、新入院、特殊治療（輸血、輸液、特殊檢查等）病員的床旁交接班，認(rèn)真做好四看（四看：①看醫(yī)囑；②看病情報告；③看體溫本；④看各項護(hù)理記錄。交接班人員應(yīng)共同巡視，進(jìn)行床旁交接。

9、健全物品交接登記制度。建立被服及貴重儀器設(shè)備交接登記本。對規(guī)定交接的毒麻精神類藥物、貴重藥品及貴重儀器等物品應(yīng)當(dāng)面交清，并簽名。

10、交接班的方法和要求：

（1）集體交接班：早晨集體交接班時應(yīng)認(rèn)真聽取夜班交班，做到交班報告上要寫清，口頭交代要講清，患者床旁要看清。

（2）日常交接班：中午班、小夜班及大夜班接班前均應(yīng)就值班期間患者護(hù)理情況進(jìn)行交接和確認(rèn)。

（3）床旁交接班：危重患者必須到床頭交接，內(nèi)容包括生命體征、治療、管路、傷口引流、皮膚、出入量及專科病情觀察等。

護(hù)理查對制度

一、醫(yī)囑查對制度

1、處理長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑時要記錄時間、并簽名，若有疑問必須問清后，方可執(zhí)行。

2、醫(yī)囑經(jīng)核實無誤后方可執(zhí)行，執(zhí)行醫(yī)囑時須經(jīng)2人核對，必要時文字交班。

3、對當(dāng)日醫(yī)囑每天下午進(jìn)行查對，護(hù)士長每周參與醫(yī)囑大查對2次，將查對結(jié)果記錄在查對登記本上并簽名。

4、常規(guī)不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，搶救患者時，下達(dá)口頭醫(yī)囑后執(zhí)行者必須復(fù)述藥名、劑量、給藥途徑，待醫(yī)師確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿，經(jīng)2人核對無誤后方可棄去。搶救結(jié)束后督促醫(yī)生按執(zhí)行時間及時補開醫(yī)囑。

二、服藥、注射、輸液查對制度

1、服藥、注射、輸液前必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查八對一注意”。

三查：操作前查、操作中、操作后查。

八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

一注意：注意用藥后的反應(yīng)。

2、清點藥品時和使用藥品前要檢查標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求不得使用。

3、擺藥后必須經(jīng)第2人核對后方可執(zhí)行。發(fā)藥或注射時，如患者或家屬提出疑問，必須重新核實后，方可執(zhí)行。口服藥必須按時按次發(fā)放。

4、對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史：使用毒、麻、限制藥時，要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、因各種原因在本班未執(zhí)行的醫(yī)囑，必須向下一班交代清楚，并做好記錄。下一班護(hù)士執(zhí)行該醫(yī)囑時，必須重新核對醫(yī)囑后，方可執(zhí)行。

三、輸血查對制度

1、備血：2人核對輸血申請單（核對內(nèi)容：患者床號、姓名、性別、年齡、住院號、科別、試管標(biāo)簽號），有2人以上備血時，一次只能拿一位患者的輸血申請單和試管（一人一管一操作），避免血標(biāo)本出現(xiàn)差錯。

2、取血：根據(jù)輸血醫(yī)囑，護(hù)士憑提血單到血庫取血，并和檢驗人員共同認(rèn)真做好查對，核對交叉配血報告單（核對內(nèi)容：受血者科別、姓名、住院號、血型（包括Rh因子）、血液成分、有無凝集反應(yīng)）；核對血袋標(biāo)簽（核對內(nèi)容：獻(xiàn)血者血型（包括Rh因子）、血液有效期、血袋號）；檢查血袋有無破損滲漏，血液有無溶血及血塊等。

3、輸血前：必須經(jīng)2人核對（受血者姓名、住院號、血型（包括Rh因子）、血液成分、有無凝集反應(yīng)；獻(xiàn)血者血型（包括Rh因子）、血液有效期、血袋號）；準(zhǔn)確無誤后方可執(zhí)行。查對過程中如有疑問，及時與血庫聯(lián)系。

4、輸血時：輸血過程中，速度先慢滴，嚴(yán)密觀察有無輸血反應(yīng)，15分鐘后調(diào)整滴速，如果患者出現(xiàn)輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，更換輸血器，接上生理鹽水觀察，并再次核對血型，遵照醫(yī)囑用藥。

5、輸血后：護(hù)士必須在治療單上簽全名，并寫好執(zhí)行時間，填全并貼好交叉配血報告單。輸血完畢，保留血袋24小時，以備必要時送檢。

四、手術(shù)室查對制度

（一）接送患者查對制度

1、術(shù)前一日根據(jù)手術(shù)通知單填寫患者接送登記卡，核對患者科室、床號、姓名、性別、住院號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、手術(shù)時間。

2、手術(shù)晨由夜班護(hù)士再次核對通知單與患者接送登記卡。

3、接患者時巡回護(hù)士與病房護(hù)士共同核對患者病歷、患者物品交接核查表和患者攜帶物品，病房護(hù)士與巡回護(hù)士兩者均在物品交接核查表上簽字。

4、巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)通知單或接送卡核對患者，將患者送至手術(shù)間，與器械護(hù)士查對核實。

5、手術(shù)結(jié)束將患者送回病房或麻醉恢復(fù)室，交接患者病情、物品，病房護(hù)士在患者物品交接核查表上簽字。

（二）手術(shù)患者查對制度

1、患者接受手術(shù)前，醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)患者查對制度。

2、巡回護(hù)士將患者接回手術(shù)室，器械護(hù)士按手術(shù)通知單再次核對患者。

3、實施麻醉前，由麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生和巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)安全核查表共同核對患者信息并記錄簽名。

4、安置手術(shù)體位時，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士再次核對手術(shù)名稱和手術(shù)部位。

5、切皮前，手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士再次進(jìn)行三方核查。

6、語言、聽力障礙，神志不清患者及嬰幼兒進(jìn)入手術(shù)室前，需與患者家屬核對。

（三）手術(shù)用物查對

1、器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同查對。

2、查對數(shù)目由巡回護(hù)士詳細(xì)登記在手術(shù)清點記錄單上，做到隨時添加，及時記錄，記錄清楚，交班無誤。

3、手術(shù)前、關(guān)閉體腔前、關(guān)閉體腔后均查對。如同時開兩個體腔，每關(guān)閉一個體腔前后均查對。

執(zhí)行醫(yī)囑制度

1、凡用于患者的各類藥品和各項檢查、操作項目均應(yīng)按下達(dá)醫(yī)囑執(zhí)行。

2、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑前應(yīng)詳細(xì)查對醫(yī)囑類別、內(nèi)容、計價項目等正確性及執(zhí)行時間。

3、臨時醫(yī)囑必須在規(guī)定時間內(nèi)執(zhí)行。凡需要下一班護(hù)士執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，應(yīng)交代清楚，并做好文字記錄。

4、處理醫(yī)囑時，查對各種申請單、處方、化驗單、會診單等是否與開出的醫(yī)囑一致。

5、執(zhí)行醫(yī)囑后根據(jù)治療需要打印出每位患者的服藥單、輸液單、治療單等各類執(zhí)行單，用后由科室妥善保存至少6個月。

6、護(hù)士應(yīng)在交接班時查對有無未執(zhí)行醫(yī)囑，醫(yī)師下達(dá)即時執(zhí)行醫(yī)囑應(yīng)提醒護(hù)士立即執(zhí)行。

7、對有疑問的醫(yī)囑反饋給醫(yī)生后方可執(zhí)行，必要時護(hù)士可向護(hù)士長和上級醫(yī)師報告。以下情況不執(zhí)行：

（1）醫(yī)囑∕處方與病情不符不執(zhí)行。

（2）醫(yī)囑∕處方文字上有疑問（包括藥品名稱、濃度、劑量、用法等）不執(zhí)行。

（3）領(lǐng)取的藥品名稱、濃度、劑量、用法與醫(yī)囑不符不執(zhí)行。

（4）藥品過期或變質(zhì)不執(zhí)行。

8、靜脈和口服給藥嚴(yán)格按照醫(yī)囑時間執(zhí)行，靜脈用藥現(xiàn)用現(xiàn)配。

9、口頭醫(yī)囑適用范圍：限于緊急搶救、醫(yī)生戴無菌手套并在手術(shù)情況下。執(zhí)行者須復(fù)述醫(yī)囑，并由醫(yī)生核對、確認(rèn)后方可執(zhí)行。

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