陸漢魁教授：Graves病合并甲亢性心臟病

大餅1360 2017-03-21

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本期【甲狀腺網(wǎng)絡(luò)病例討論】特邀上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科@陸漢魁教授，就Graves病合并甲亢性心臟病病例進(jìn)行了精彩的討論

病例介紹

病例名稱：Graves病合并甲亢性心臟病

病史簡(jiǎn)介

病人為男性，43歲。因“乏力、心悸3年余，加重伴下肢浮腫10多天”入院?；颊咧饕憩F(xiàn)為心悸、乏力，活動(dòng)后明顯；無明顯胸悶，胸痛。雙手細(xì)顫，怕熱、多汗；無多飲、多食、多尿。體重逐漸下降；無畏寒、發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無腹瀉腹痛，無頭暈頭痛。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，診斷為“甲亢”，具體用藥不詳。出院后自行停藥，上述癥狀時(shí)重時(shí)輕，治療不規(guī)律。于2015年9月初開始逐漸出現(xiàn)雙下肢浮腫，心悸、乏力癥狀加重，伴呼吸困難。9月14日至我院就診，擬“甲狀腺功能亢進(jìn)并心臟病”收入院。

既往史、家族史、個(gè)人史無特殊。

查體

T：36.4℃，P：110次/分，R：22次/分，BP：110/80mmHg，精神一般，消瘦，未及頸靜脈怒張，未聞及頸部血管雜音。兩肺呼吸音清，未及干濕啰音，HR110次/分，心律不齊，心音強(qiáng)弱不等，未及明顯心臟雜音。腹平坦，肝脾肋下未觸及。雙下肢膝關(guān)節(jié)以下中度水腫，手抖癥陽性。甲狀腺III度腫大，質(zhì)軟無壓痛，未及結(jié)節(jié)，隨吞咽活動(dòng)，邊界清楚，未聞及血管雜音。雙眼輕度突出。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1. 血常規(guī)：白細(xì)胞5.07X10^9/L，中性細(xì)胞比例41.0% ↓，中性細(xì)胞數(shù)2.08X10^9/L，紅細(xì)胞4.04X10^12/L↓，血紅蛋白122g/l，血小板142X10^9/L

2. 尿常規(guī)：尿膽原+1

3. 肝功能：總膽紅素39.0umol/L↑，直接膽紅素15.8umol/l↑，間接膽紅素15.8umol/L ↑ ，谷丙轉(zhuǎn)氨酶27.0U/L。

4. 腎功能：肌酐47.8umol/l ↓

5. 甲狀腺功能：甲功六項(xiàng)：TSH ＜0.005uIU/ml↓，F(xiàn)T3 37.45pmol/l↑，F(xiàn)T4 >100pmol/l ↑ ，T3 6.67nmol/l↑，T4 299.80nmol/l ↑ ，Anti-TPO >600IU/Ml

6. 甲狀腺相關(guān)抗體：TgAb ，TRAb（無條件完善）

7. 凝血功能：PT-T 16.7秒↑，PT-INR 1.4 ↑ ，APTT-T29.3秒；血脂偏低；血糖正常

8. 大便常規(guī)、電解質(zhì)：正常。

輔助檢查

1.心電圖：心房顫動(dòng)伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，不完全右束支傳導(dǎo)阻滯，左心室高電壓，ST-T改變。

2.胸水+腹水B超：雙側(cè)胸腔積液，左側(cè)胸腔積液深度約9mm，右側(cè)深度約49mm。

3. 甲狀腺B超：甲狀腺左葉55*27*23mm，右葉56*28*24，峽部厚4mm。腺體腫大伴回聲改變，血供稍豐富。

診斷

甲亢甲亢性心臟病心房纖顫心功能4級(jí)

治療

入院后予美托洛爾控制心率?？紤]胸腔積液考慮與心功能不全有關(guān)，積極對(duì)癥處理，強(qiáng)心利尿，同時(shí)采取護(hù)胃和改善循環(huán)等治療。住院5天后患者心悸、乏力癥狀減輕，心率波動(dòng)在104次/分，食欲好轉(zhuǎn)，睡眠好轉(zhuǎn)，下肢浮腫基本消退。囑患者繼續(xù)服用地高辛、美托洛爾、呋塞米等藥物治療。好轉(zhuǎn)出院。

隨訪

出院后患者門診隨訪復(fù)查。11月份到上級(jí)醫(yī)院服碘131治療（具體資料不詳），服碘131后患者后仍服用強(qiáng)心利尿藥物。告知患者：由于心臟功能差，隨時(shí)有病情復(fù)發(fā)、加重可能，擬長(zhǎng)期復(fù)診治療。

專家點(diǎn)評(píng)

病例解析：

患者有典型甲亢病史，臨床癥狀、體征明顯。不過，有些檢查沒有，用藥的情況和隨訪檢查資料不夠充分（這是許多基層醫(yī)療常見的現(xiàn)象，也與病人的經(jīng)濟(jì)狀況和醫(yī)從性有關(guān)）。在診斷方面，由于沒有檢測(cè)TRAb，也沒有做過吸碘率檢查，因此甲亢的病因診斷方面稍有欠缺。依靠上述病歷資料，如臨床癥狀體征包括心悸、消瘦、乏力、突眼、下肢水腫、甲狀腺血清指標(biāo)、超聲檢查甲狀腺腫大、心電圖特點(diǎn)、胸腔積液等，尤其病程變化資料等，可判斷該病人患有較典型的Graves甲亢合并房顫和心力衰竭。

病人為中年男性，沒有低血鉀，但有下肢水腫。根據(jù)病史的特點(diǎn)，可以大致推斷他的下肢水腫應(yīng)該是心力衰竭引起的，而不是Graves甲亢合并的粘液性水腫。

病人伴有活動(dòng)后氣急，雙側(cè)胸腔積液。對(duì)于甲亢合并心力衰竭、胸腔積液，宜加強(qiáng)疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，包括進(jìn)行心臟超聲評(píng)價(jià)射血分?jǐn)?shù)，鑒別有無肺功能障礙，明確心功能不全與胸腔積液間是否有明確的關(guān)系。通常右束支傳導(dǎo)阻滯及房顫本身不引起胸腔積液。

在評(píng)價(jià)心功能時(shí)，有條件醫(yī)院可以檢測(cè)腦鈉肽（BNP，或者NTProBNP）。BNP升高幅度是診斷心衰和判斷心功能分級(jí)的關(guān)鍵性參考指標(biāo)。BNP指標(biāo)特別高（尤其大于5000）提示為嚴(yán)重心衰，病人會(huì)有生命危險(xiǎn)。嚴(yán)重心衰是甲亢心臟病的致死原因之一。若有些醫(yī)院測(cè)不了BNP，可以做血?dú)夥治觥⑿呐K彩超、心肌灌注顯像等，評(píng)價(jià)病人心功能情況（包括鑒別診斷，尤其要排除活動(dòng)性心梗）。

這個(gè)病人的膽紅素偏高、但轉(zhuǎn)氨酶在正常水平，肝功能指標(biāo)總體還可以。無腹水。

在治療方面，使用過心得安、環(huán)磷腺苷及強(qiáng)心利尿藥物等，改善了病人的癥狀和體征。但該份病歷沒有介紹使用抗甲狀腺藥物的情況（如賽治或丙基硫氧嘧啶）。碘131治療劑量和治療方法也不詳。

這類病人適合用碘131治療甲亢。如果在碘131治療前使用抗甲狀腺藥物，碘131治療前可以暫時(shí)停用（賽治停三天，丙基硫氧嘧啶停一周），治療后第三天再恢復(fù)使用，然后根據(jù)定期檢查情況調(diào)整藥量。如果屬于甲亢重癥（如該病人），或停用抗甲狀腺藥物后病情明顯加重，在吸碘率很高的情況下，進(jìn)行碘131治療時(shí)也可以不?？辜谞钕偎幬铮瑫r(shí)適當(dāng)加大碘131治療劑量，這是經(jīng)驗(yàn)之談。注意在相關(guān)指南里并沒有推薦這樣的方法。

實(shí)施碘131治療前宜對(duì)病人進(jìn)行血肌鈣蛋白（cTnI）檢測(cè)，輔助排除活動(dòng)性心梗。

疑問：

心功能不全的患者，什么時(shí)候可以服碘131治療？

專家解答：

把握碘131治療甲亢合并心臟病的時(shí)機(jī)要依靠主治醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)、病人的心功能不全的嚴(yán)重程度和醫(yī)院處理嚴(yán)重心衰的條件，以及病人（甚至家屬）對(duì)診療的合作意愿等多因素綜合考慮。其實(shí)，目前上海本地區(qū)早期甲亢病人偏多，而甲亢合并嚴(yán)重心臟病的情況并不多。我們這方面臨床經(jīng)驗(yàn)其實(shí)也有限。

從本案例看，病人經(jīng)過對(duì)癥治療后下肢水腫消退，心功能改善，這就是碘131的治療時(shí)機(jī)。但要特別注意：碘131治療后一周至兩周之內(nèi)，甲亢病情可能會(huì)加重，因?yàn)榉派湫缘膺M(jìn)入甲狀腺體后破壞甲狀腺組織，可導(dǎo)致大量甲狀腺素釋放，患者血液里甲狀腺激素水平（T3、T4）進(jìn)一步升高，心衰會(huì)因此加重：心率加快、心臟負(fù)荷增加。在此期間，仍要采取強(qiáng)心、利尿、維持電解質(zhì)平衡等對(duì)癥處理。如心衰情況加重，可采取心電監(jiān)護(hù)措施。

另外，碘131治療前宜做個(gè)吸碘率檢查（治療單位應(yīng)具備此檢查條件），指導(dǎo)碘131治療劑量。確定劑量要結(jié)合病人的甲狀腺腫大程度、血供情況以及輔助用藥情況下心功能改善情況，等。盡管相關(guān)指南提到：針對(duì)甲亢心臟病患者可以加大碘131治療治療劑量（15~30mCi），爭(zhēng)取一次性決定性治療（definitive therapy）,直接治療目標(biāo)為甲狀腺功能減退（甲減）。但我個(gè)人意見是謹(jǐn)慎使用大劑量，要避免過大劑量的副作用和加重心衰的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)要考慮輻射防護(hù)要求（尤其門診治療應(yīng)少于11 mCi）。不必急于追求單次治療就達(dá)標(biāo)，宜先行適量治療控制病情，緩解心臟負(fù)擔(dān)。等病情明顯緩解后，再次治療碘131治療，達(dá)到治療目標(biāo)。

疑問：

碘131治療后，房顫可控制嗎？

專家解答：

不一定。碘131治療只針對(duì)甲亢，對(duì)并發(fā)的心臟病變沒有直接作用。

甲亢合并房顫大體可以分為兩種類型：一是心動(dòng)過速和房顫情況與病人血液中的T3、T4異常升高的水平密切相關(guān)。只要T3、T4控制到正常水平，心率就可以恢復(fù)正常，房顫或房撲逐漸消失。這個(gè)概率約只有50%，常見于較年紀(jì)或甲亢合并房顫病程較短的情況。

另一類病人是甲亢并發(fā)的房顫、房撲已經(jīng)變成了器質(zhì)性改變。這些病人的甲亢被控制好以后，心率可以減緩，心功能有所改善，但是房顫或房撲卻不能消除，持續(xù)存在。

在甲亢控制好一段時(shí)間（一年）后，若仍然有房顫或房撲，可建議病人到心內(nèi)科做射頻消融治療。有許多的病人房顫或房撲可得到糾正。另有一些病情較頑固的，沒有太好的辦法（內(nèi)科藥物糾正房顫的作用有限）。不管原來的房顫有多嚴(yán)重，通常只要甲亢指標(biāo)控制了，病人的心臟負(fù)擔(dān)和整體情況就會(huì)有所改善。

上述這個(gè)病人，甲亢已經(jīng)控制。若依然有房顫，就按房顫處理。另外，隔1~2月后要復(fù)查胸腹部超聲，了解胸腹腔積液情況。當(dāng)然也要定期檢查甲狀腺情況，包括甲狀腺血液指標(biāo)和甲狀腺超聲檢查等。不知道這個(gè)病人碘131治療是否已經(jīng)變成甲減？針對(duì)甲減，要用左旋甲狀腺制劑（如優(yōu)甲樂）替代治療至甲狀腺功能正常（主要是T3、T4正常，TSH稍高一點(diǎn)也可以）。

疑問：

地高辛服用到什么時(shí)候可以停藥？

專家解答：

甲亢合并嚴(yán)重心衰的患者可使用適量的地高辛改善心臟輸出功能。我注意到：對(duì)這個(gè)病人住院期間用藥具體情況不詳，他的出院醫(yī)囑予口服地高辛。通常門診病人給予的地高辛劑量應(yīng)比較小，要避免地高辛中毒。我在處理甲亢合并嚴(yán)重心衰的患者時(shí)，使用地高辛劑量方面會(huì)咨詢一下心內(nèi)科專家的意見。

在碘131治療期間，心衰可能會(huì)加重。若是門診治療病人，建議碘131一個(gè)月內(nèi)每周復(fù)診一下，及時(shí)調(diào)整地高辛劑量。目前大多數(shù)醫(yī)院已沒有常規(guī)地高辛血藥濃度的監(jiān)測(cè)，只能依靠心電圖判斷是否存在地高辛是否過量。我個(gè)人的意見：若是病情不嚴(yán)重，一般考慮減少用藥劑量，直至不用。如果嚴(yán)重，需要較大劑量地高辛，最好住院密切觀察。

該病人經(jīng)治療后，心悸和下肢水腫減輕，單純用心得安緩解心率。沒有氣喘，T3、T4也明顯下降時(shí)，地高辛就可以停用了。

如碘131治療后一段時(shí)間，甲亢復(fù)發(fā)（T3、T4明顯升高，心悸和活動(dòng)后氣急有加重趨勢(shì)），可考慮再使用地高辛，防止心衰加重。

另外有條件可以監(jiān)測(cè)BNP。如果BNP小于300，可以考慮不用地高辛。BNP在300-1000之間，心衰癥狀和體征明顯，可建議小劑量地高辛維持。BNP>1000，心功能4級(jí)，碘131治療期間宜用地高辛（最好住院或觀察室留觀），動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)心功能；或及時(shí)行心電圖檢查。地高辛劑量大，要注意及時(shí)鑒別有無地高辛中毒。

如果只能采取門診方法治療這類病人（甲亢合并心力衰竭，以前治療又不太規(guī)范），建議醫(yī)生主動(dòng)聯(lián)系病人。尤其當(dāng)病人文化程度偏低、醫(yī)從性差（甲亢病史長(zhǎng)，不規(guī)則用藥，不能定期門診復(fù)查）者，碘131治療有風(fēng)險(xiǎn)。

另外，對(duì)于類似的重癥甲亢、甲狀腺三度腫大的病人，碘治療后可以考慮使用一點(diǎn)激素（強(qiáng)的松或地塞米松1~2周），可能有助于緩解病情。但針對(duì)這個(gè)病人，需考慮病人的胸腔積液情況，使用激素過程中要避免感染。

小結(jié)：針對(duì)甲亢合并嚴(yán)重的心力衰竭，診療要盡可能積極周全、做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；碘131治療要謹(jǐn)慎，要加強(qiáng)輔助治療和動(dòng)態(tài)觀察，及時(shí)處理病情變化。治療有效以后要加強(qiáng)隨訪，而且是長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)隨訪。

小結(jié)

針對(duì)甲亢合并嚴(yán)重的心力衰竭，診療要盡可能積極周全、做好風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；碘131治療要謹(jǐn)慎，要加強(qiáng)輔助治療和動(dòng)態(tài)觀察，及時(shí)處理病情變化。治療有效以后要加強(qiáng)隨訪，而且是長(zhǎng)期動(dòng)態(tài)隨訪。

好了，本期病例討論到此結(jié)束！小伙伴們有g(shù)et到什么新技能嗎？如果你也有好的病例，那就請(qǐng)投稿給我們吧！

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