在第一部分，我們討論了各種肌肉損傷的MR特征。

在第二部分，我們將討論非創(chuàng)傷性肌肉變化。

引言

當(dāng)評(píng)估肌肉病理學(xué)我們首先要確定四種基本模式的異常之一：

1、肌肉水腫，即在具有其他正常解剖結(jié)構(gòu)的肌肉中T2加權(quán)圖像上信號(hào)強(qiáng)度增加：

損傷

肌炎：感染性肌炎，壞死性筋膜炎，自身免疫性肌炎（多發(fā)性肌炎，皮肌炎）

炎癥性肌病：格雷夫斯?。℅raves disease）

放射治療（Radiation therapy）

2、肌肉萎縮，即脂肪過(guò)多：

費(fèi)用（Disuse）

由于神經(jīng)截留引起的慢性去神經(jīng)支配，脊髓灰質(zhì)炎

肌營(yíng)養(yǎng)不良：杜興（Duchenne）

3、肌肉內(nèi)質(zhì)量：

軟組織腫瘤

血腫

膿腫

4、輔助肌肉，即具有正常信號(hào)的異常解剖

這些病癥中的一些，例如多發(fā)性肌炎，需要活檢以開(kāi)始適當(dāng)?shù)闹委煛?span>在其他情況下，例如骨化性肌炎，應(yīng)該避免活檢，因?yàn)樗赡軐?dǎo)致腫瘤的不正確診斷，從而導(dǎo)致不適當(dāng)?shù)闹委煛?/span>

正確診斷和活檢是否必要的線索通常存在于MR圖像上，特別是當(dāng)它們與臨床特征和其他成像模式的發(fā)現(xiàn)相關(guān)聯(lián)時(shí)（1）。

下圖的病人在醫(yī)院停車(chē)場(chǎng)的冰上滑倒，并肌腱撕裂。我們可以看到腘繩肌撕裂引起了相關(guān)的血腫，刺激坐骨神經(jīng)，引起應(yīng)激性神經(jīng)炎。

肌肉水腫   Muscle Edema

肌肉水腫在MRI的圖像中很常見(jiàn)。但是根據(jù)單獨(dú)的MRI圖像很難做出具體診斷，所以一定要得到正確的病史，因?yàn)樗ǔＬ峁┚€索。

肌肉水腫的最常見(jiàn)的原因是創(chuàng)傷，這在肌肉MR成像另外部分中討論。

炎癥性肌?。?span>Inflammatory myopathy）

炎性肌病是一種術(shù)語(yǔ)，其定義一組涉及骨骼肌炎癥的肌肉疾病，通常是鄰近筋膜炎癥，具有升高的CPK。

它們被認(rèn)為是自身免疫性疾病。

當(dāng)使用術(shù)語(yǔ)炎性肌病時(shí)，實(shí)際上考慮三種獨(dú)立的疾病實(shí)體，即皮肌炎（DM），多發(fā)性肌炎（PM）和包涵體肌炎（IBM）。

下面是炎性肌病的一個(gè)例子。注意所有的肌肉，在所有的隔間信號(hào)增高。

這是水腫，還有一些皮下組織的水腫。這些是不尋常的創(chuàng)傷，例如，在所有隔間水腫。肌肉內(nèi)沒(méi)有積液，請(qǐng)注意肌肉周?chē)梢?jiàn)積液。

下面圖片是肌炎患者。我們可以看到，多個(gè)隔室受到影響，有大量的水腫，皮膚參與和肌肉間隙的積液。它是非特異性的，但可以建議肌炎。 炎性肌炎通常是雙側(cè)對(duì)稱(chēng)的。肌炎的MR特征包括T1加權(quán)圖像上的正常結(jié)構(gòu)，具有增強(qiáng)的羽狀水腫，皮膚網(wǎng)狀化和異常，不限于特定的隔室或神經(jīng)解剖。

多發(fā)性肌炎

下圖為多發(fā)性肌炎（PM）患者，其中一種炎癥性肌病。包括大的近端肌肉，通常是對(duì)稱(chēng)的模式。一般來(lái)說(shuō)，不是所有的肌肉都涉及，所以MR可以幫助找到最佳的活檢區(qū)域。有時(shí)全身MR用于開(kāi)始類(lèi)固醇治療后的多發(fā)性肌炎的診斷和隨訪。

包涵體肌炎    Inclusion body myositis

包涵體肌炎，炎性肌病之一，是一種最近認(rèn)識(shí)到的未知原因的肌炎形式。

它是患者> 50歲中最常見(jiàn)的獲得性肌病，占所有炎性肌病的約四分之一（16-28％），雖然炎癥在這種疾病中不是突出的特征。

這是一種無(wú)痛的疾病，沒(méi)有皮膚變化。

傾向于涉及的肌肉是三角肌，四頭?。▍⒁?jiàn)下一個(gè)例子），手指屈肌和踝關(guān)節(jié)背屈肌。患者存在肌無(wú)力，該疾病的名稱(chēng)歸因于組織學(xué)發(fā)現(xiàn)的空泡和絲狀包涵體。雖然這些發(fā)現(xiàn)是非特異性的，但是值得考慮在具有上述肌肉異常的年長(zhǎng)患者中的這種診斷。

下圖為包涵體肌炎的患者。注意四頭肌的對(duì)稱(chēng)參與和周?chē)M織中沒(méi)有水腫。

膠原血管疾病引起的肌炎  Myositis in collagen vascular disease

具有潛在的膠原血管疾病的患者可以發(fā)展肌炎，

例如類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE），混合性結(jié)締組織病和干燥綜合征。

在下面這個(gè)患有SLE的患者中，它可以是非常局灶性的（冠狀圖像，右腿，內(nèi)收肌隆起）或結(jié)節(jié)狀的。還有一種類(lèi)型的結(jié)節(jié)性肌炎是局灶性增殖性肌炎，它是最不常見(jiàn)的形式。這可以在不僅與膠原血管疾病而且與淋巴瘤相關(guān)聯(lián)中看到。由肌炎引起的損傷有時(shí)與淋巴瘤本身不可區(qū)分，并且活檢是進(jìn)行診斷所必需的。

下圖是另一個(gè)患有局灶性結(jié)節(jié)性肌炎的患者，其看起來(lái)像任何其他質(zhì)量在T1加權(quán)，T2加權(quán)和后對(duì)比度。有淋巴瘤的病史，你可以建議局灶性結(jié)節(jié)性肌炎，但沒(méi)有明確的圖像。

肌炎與基礎(chǔ)惡性腫瘤的關(guān)系仍有爭(zhēng)議，并且這種關(guān)聯(lián)的幾率尚未確定。2種類(lèi)型的癌癥顯示與肌炎的關(guān)系：卵巢癌和非霍奇金淋巴瘤（顯示在左側(cè)的患者，轉(zhuǎn)移性甲狀腺癌）。肌炎可以在惡性腫瘤之前（如在副腫瘤綜合征中），這不是說(shuō)在患有肌炎的患者中需要對(duì)惡性腫瘤的常規(guī)篩查。

輻射性肌炎   Radiation myositis

由于輻射引起的肌炎可以在治療后多年看到。它似乎是一個(gè)血管問(wèn)題，在治療停止后不消失。病史通常是線索，但也可以看到一個(gè)帶狀的外觀，其中的肌肉因?yàn)檩椛渫Ｖ?/span>變化，這種病變對(duì)應(yīng)于輻射區(qū)。下圖紅線標(biāo)注的地區(qū)是照射視野經(jīng)過(guò)的區(qū)域。

Graves?。ǘ拘詮浡约谞钕倌[）

下面是一個(gè)眾所周知的炎癥性肌病的例子，其具有內(nèi)分泌病因：格雷夫斯病，也稱(chēng)為甲狀腺眼病。眼部肌肉的炎癥和眶隔脂肪隨后體積增加導(dǎo)致眼球突出。

相同的病人，冠狀T2加權(quán)圖像。

藥物誘導(dǎo)的肌炎   Drug induced myositis

幾種藥物可以誘導(dǎo)肌炎，在作者的實(shí)踐中，最常見(jiàn)的罪魁禍?zhǔn)姿坪跏墙抵运☆?lèi)藥物。在顯著數(shù)量的患者中，他汀類(lèi)藥物誘導(dǎo)肌肉疼痛和肌炎，然后需要減少劑量或者需要停止藥物。在下圖的一個(gè)例子中，注意在臀部周?chē)拇蠹∪獾难装Y性變化。停藥后，肌肉疼痛會(huì)在約2周后消失，然而MRI仍然會(huì)顯示異常，直到大約一個(gè)月后。進(jìn)行隨訪MR的最佳時(shí)間是停藥后約6周。

這是一個(gè)老年患者膽固醇升高，服用了立普妥。患者出現(xiàn)肌肉疼痛，CPK輕度升高。變化是相當(dāng)微小，我們看到圍繞肌肉的邊緣的積液（肌外膜），同時(shí)也有最小的皮膚改變。

HIV肌炎   HIV myositis

抗逆轉(zhuǎn)錄病毒藥物（用于HIV陽(yáng)性患者）也可以引起肌炎，因?yàn)樗鼈兏蓴_線粒體修復(fù)機(jī)制。信號(hào)異常與由降脂性他汀誘導(dǎo)的肌炎非常相似。

其次，患者呈現(xiàn)虛弱和疼痛，變化集在位于較大的肌肉中。

HIV陽(yáng)性患者的差異相對(duì)較長(zhǎng)（自身免疫性，HIV消耗綜合征伴II型肌纖維萎縮，去神經(jīng)和感染）。這些征象能夠排除這些患者的感染是重要的。在兩者之間進(jìn)行區(qū)分的一種方法是尋找對(duì)稱(chēng)性。 齊多夫定（AZT）肌病或HIV肌炎是對(duì)稱(chēng)的。 感染通常是單側(cè)的或至少不對(duì)稱(chēng)的。

由于感染引起的肌炎   Myositis due to infection

沒(méi)有膿腫或壞死的肌肉感染或肌炎可能產(chǎn)生水腫，作為MR圖像的唯一異常。

MR圖像和臨床病史可能表明存在這種感染。

細(xì)菌肌炎通常進(jìn)展為膿腫形成，因此通常在MR圖像上具有質(zhì)量樣的外觀。

病毒感染不會(huì)進(jìn)展成膿腫形成。

肌肉感染可能是由于：

血液性：膿性肌炎，寄生

局部傳播：蜂窩織炎，骨髓炎

自身免疫反應(yīng)：萊姆?。?nbsp;Lyme disease），流感

具有肌肉感染風(fēng)險(xiǎn)的重要群體是糖尿病患者、免疫受損的患者、具有穿透性傷口的患者（包括引起感染擴(kuò)散深度或皮膚感染的潰瘍）。

肌肉感染的標(biāo)志是存在于肌肉內(nèi)的積液。fatsat增強(qiáng)T1加權(quán)圖像可以看到肌肉中的液性信號(hào)存在患有膿性肌炎的患者中。

化膿性肌炎   Pyomyositis

下圖是T2加權(quán)，T2FS和后對(duì)比矢狀的膝蓋圖像。在T2加權(quán)圖像上，我們看到后部腫塊與周?chē)∪獾难装Y變化。帶有fatsat的T2加權(quán)圖像顯示不明確的液性信號(hào)，并且肌肉中的炎性變化更清楚。到目前為止這是一個(gè)非特定的發(fā)現(xiàn)。

它可能是一個(gè)腫瘤，但腫瘤往往不會(huì)有這么多的炎癥變化周?chē)?span>缺乏中央增強(qiáng)，結(jié)合周?chē)装Y變化和病史將有助于診斷膿性肌炎。

下圖為相同患者，增強(qiáng)壓脂后T1加權(quán)圖像。

下圖是另外一個(gè)患者，患有艾滋病同時(shí)患有局限性膿腫，可見(jiàn)更嚴(yán)重的膿性肌炎。注意厚的增強(qiáng)壁。

下圖為另一例為膿性肌炎。注意左下肢腫大而不對(duì)稱(chēng)。有皮下，筋膜炎和肌肉炎癥。一般來(lái)說(shuō)，肌肉感染是一種臨床診斷，但是MR可以幫助確定疾病的深度和程度。MR還有助于定位積液或膿腫，然后可以吸出用于培養(yǎng)。

下圖為雙側(cè)腰大肌膿腫，是TB患者脊柱骨髓炎的并發(fā)癥。

壞死性筋膜炎   Necrotizing fasciitis

壞死性筋膜炎是皮膚和皮下組織的較深層的罕見(jiàn)感染，易于在皮下組織內(nèi)的筋膜平面上擴(kuò)散。A組鏈球菌是在壞死性筋膜炎中發(fā)現(xiàn)的最常見(jiàn)的病原體。這些細(xì)菌有時(shí)被稱(chēng)為“肉食性細(xì)菌”，這是一種誤稱(chēng)，因?yàn)榧?xì)菌實(shí)際上并不吃組織。它們通過(guò)釋放毒素而引起皮膚和肌肉的破壞，所述毒素包括鏈球菌化膿性外毒素。

結(jié)節(jié)病   Sarcoidosis

下面是另一種炎性疾病的例子：結(jié)節(jié)病。

結(jié)節(jié)病對(duì)MRI圖像信號(hào)比較復(fù)雜，因?yàn)槟銜?huì)看到皮膚的變化和肌肉中特有的結(jié)節(jié)增強(qiáng)形態(tài)。1-2％的活動(dòng)性結(jié)節(jié)病的患者具有肌肉參與，并且在皮膚上總是有變化。增強(qiáng)圖案也被稱(chēng)為“星條紋”圖案，主要是因?yàn)樵诩∪獾拈L(zhǎng)軸上的條紋。

這里是患有皮膚結(jié)節(jié)病的患者。進(jìn)行MRI是因?yàn)樾⊥燃∪鈨?nèi)的較小腫塊。注意這些肉狀瘤病變?cè)诩∪鈨?nèi)是信號(hào)多樣的。

下面是另一個(gè)病人的超聲學(xué)檢查。注意沿縱向圖像上的肌肉纖維的病變的縱向方向。

在MR上，與其他患者相比，損傷幾乎相同。注意這些冠狀圖像上的方向。

有一些水腫，但幾乎沒(méi)有腫塊征象。

在這些軸位壓脂T2W圖像上，再次看到這些病變的多樣的形態(tài)。

肌肉萎縮   Muscle Atrophy

體操運(yùn)動(dòng)員和電視迷（a couch potato）{A couch potato 形容坐在沙發(fā)上，身旁擺滿(mǎn)了零食，邊吃邊看電視或碟片，錄象帶的人。電視機(jī) 俗稱(chēng) boob tube(boob意思是笨蛋，tube意思是顯象管），所以看電視的人就成了boob tuber ,而tuber是塊莖，提起塊莖，人們自然就想到了馬鈴薯，在一連串的聯(lián)想下，看電視的馬鈴薯這個(gè)說(shuō)法就此產(chǎn)生。   如：I'm a couch potato.我已成了愛(ài)看電視的懶蟲(chóng)。}

存在于肌肉中的脂肪無(wú)論是肌肉或肌間。

是一個(gè)廣泛存在的脂肪堆積。

下面是一個(gè)奧林匹克體操退役運(yùn)動(dòng)員的例子，身體脂肪占體重的6％。 旁邊是一個(gè)我們大多數(shù)人的例子，所謂的電視迷，有更多的肌肉內(nèi)和肌肉的間脂肪。

  Atrophy patterns

下圖圖像顯示了Charcot-Marie-Tooth病中的肌肉的脂肪浸潤(rùn)。Charcot-Marie-Tooth病也稱(chēng)為遺傳性運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)病或腓神經(jīng)肌肉萎縮。它影響運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)周?chē)窠?jīng)。它旁邊的圖像演示岡上肌萎縮，岡上肌變小，有腱萎縮。當(dāng)肌腱撕裂和廢棄時(shí)你將看到這種改變。

去神經(jīng)和周?chē)窠?jīng)卡壓       Denervation and Peripheral nerve entrapment

在去神經(jīng)支配的急性期，MR是正常的。

在一個(gè)星期后的亞急性期早期，將存在均勻的肌肉水腫和自相矛盾的肥大（肌肉看起來(lái)腫脹）。

在亞急性期后期3周后，將出現(xiàn)混合性水腫和萎縮。

慢性期的特征僅在于萎縮。

下圖為頸椎根部撕脫的患者。脊柱旁肌肉組織在創(chuàng)傷后3周顯示水腫和萎縮的混改變。

下圖是腱鞘囊腫（ganglion）致使腓神經(jīng)被卡壓的患者，導(dǎo)致腓骨長(zhǎng)肌，腓骨和前房的萎縮。注意前部肌肉的增加的信號(hào)強(qiáng)度，由于水腫，意味著早期萎縮。

下圖為右髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的萎縮示例（Girdlestone手術(shù)）。由于廢用而存在大腿肌肉和臀肌的萎縮。肌肉的尺寸減小，并且在腱周?chē)Ｊ街写嬖谥咎娲?/span>

下邊是一個(gè)患者有一個(gè)腱鞘囊腫（ganglion）（藍(lán)色箭頭）在肩膀。由于水腫，岡肌肉（黃色箭頭）中的信號(hào)微弱增加。早期亞急性期去神經(jīng)支配有水腫。神經(jīng)正在由腱鞘囊腫壓迫。如果按時(shí)吸出或移除腱鞘囊腫，神經(jīng)功能將在肌肉萎縮之前恢復(fù)。

下圖有一個(gè)不同的患者有一個(gè)paralabral神經(jīng)節(jié)（沒(méi)有圖片）。恥骨上和恥骨肌萎縮。有體積減少和水腫，沒(méi)有任何積液。

下圖為閉孔神經(jīng)在手術(shù)時(shí)被夾住的情況。這是慢性期，其中存在體積損失和肌肉的脂肪替代。

下圖另一位患者伴有后盂唇撕裂和旁路囊腫。研究圖像，并嘗試確定是否有任何萎縮。然后繼續(xù)使用T1加權(quán)圖像。

這個(gè)案例說(shuō)明將T1加權(quán)圖像包含在您的參考中有多重要！如果你只有具有壓脂的T2加權(quán)圖像，你會(huì)錯(cuò)過(guò)岡上肌的萎縮，這已經(jīng)完全被脂肪替代。

去神經(jīng)的慢性期的特征僅在于萎縮。在患有Erb's麻痹的患者圖像上。

下圖為脊髓灰質(zhì)炎的慢性去神經(jīng)支配的患者。

在左側(cè)既三角肌和岡上的水腫病人。這是一個(gè)重要的觀察，因?yàn)檫@些肌肉受不同的神經(jīng)支配。三角肌由腋神經(jīng)和岡上肌由肩胛上神經(jīng)支配。這意味著，病變是更近側(cè)。這個(gè)患者有Parsonage-Turner綜合征，也稱(chēng)為臂神經(jīng)炎。這是一種以嚴(yán)重疼痛為特征的炎癥性疾病，其次是由去神經(jīng)引起的虛弱。還要注意水腫岡下肌的。

肌營(yíng)養(yǎng)不良癥   Muscular dystrophy

肌營(yíng)養(yǎng)不良是萎縮的較不常見(jiàn)的原因。它通常在兒童中臨床診斷，患者經(jīng)歷對(duì)稱(chēng)肌無(wú)力，小腿的假性肥大和站起來(lái)的困難。肌肉最初是水腫的，然后迅速變?yōu)槲s。存在許多類(lèi)型的肌營(yíng)養(yǎng)不良。最常見(jiàn)的類(lèi)型是Duchenne。

下圖是成人發(fā)病的肌營(yíng)養(yǎng)不良的例子。由于水腫，兩側(cè)的四頭肌具有細(xì)微的高信號(hào)強(qiáng)度，具有羽毛狀的外觀。大多數(shù)內(nèi)收肌是正常的。注意缺乏皮膚水腫，

這是一個(gè)重要的發(fā)現(xiàn)，能夠區(qū)分炎性肌炎---其皮膚也是水腫的。成像結(jié)果對(duì)應(yīng)于肌營(yíng)養(yǎng)不良的急性期。在慢性環(huán)境中，肌肉會(huì)萎縮脂肪替代。

在左側(cè)T1-和T2加權(quán)的大腿肌肉的圖像。注意，四頭肌和后部肌的信號(hào)強(qiáng)度之間存在明顯的差異。在T1加權(quán)圖像上，僅后部肌肉包含正常脂肪。在T2加權(quán)圖像上有四頭肌的水腫，這是早期肌營(yíng)養(yǎng)不良的征兆。雖然不能通過(guò)MR進(jìn)行確切診斷，但它可能有助于建議活檢的位置以確定肌肉退行性疾病的類(lèi)型。

左邊是慢性肌營(yíng)養(yǎng)不良的例子。肌肉已完全被脂肪替代。當(dāng)肌肉失去其神經(jīng)供應(yīng)時(shí)，它變得萎縮。運(yùn)動(dòng)單元的任何水平的功能障礙可導(dǎo)致肌肉萎縮的去神經(jīng)支配。

輔助肌肉   Accessory muscles

輔助比目魚(yú)肌   

附件肌肉可以作為無(wú)癥狀的無(wú)痛物質(zhì)或具有神經(jīng)截留或血管截留的癥狀而存在。左側(cè)是腳踝內(nèi)側(cè)的輔助比目魚(yú)肌的實(shí)例，其引起脛神經(jīng)的壓迫（即al管綜合征）。為了診斷這個(gè)實(shí)體，你必須真正熟悉正在研究的區(qū)域的解剖。

有輔助肌肉的患者通常會(huì)出現(xiàn)無(wú)痛的腫塊，這將由實(shí)驗(yàn)室技術(shù)員標(biāo)記。

最初，MR顯得正常。

但是，請(qǐng)注意，在這些情況下，您必須考慮3個(gè)問(wèn)題：

1、是否有皮下脂肪瘤（成像時(shí)很容易錯(cuò)過(guò)）/2、在筋膜上有纖維組織或纖維瘤病（也很容易錯(cuò)過(guò)，因?yàn)樗墙钅ど系陌到M織/3、是否有輔助肌肉。

在左側(cè)腕關(guān)節(jié)檢查顯示附屬前臂屈肌。

下邊是另外一個(gè)輔助肌肉在手腕背部的例子（T1-和T2加權(quán)）。

在標(biāo)記下是一個(gè)明確的腫塊，與正常肌肉等強(qiáng)度。它是一個(gè)肌肉在中腕水平，正常信號(hào)。通常，在這個(gè)水平，在手腕的伸肌側(cè)沒(méi)有肌肉，只是肌腱。這是一個(gè)附屬伸肌腱。

在左邊一個(gè)常見(jiàn)的輔助肌肉的例子：附屬比目魚(yú)肌。通常比目魚(yú)肌幾乎完全插入到跟腱上，其中非常小的足腱向前通過(guò)跟腱。然而，在約1-2％的人口中，比目魚(yú)歸結(jié)并直接插入到跟骨。這將是一個(gè)可觸摸的包塊，通常兩邊都有，但不總是。

低位比目魚(yú)肌，但它沒(méi)有單獨(dú)的腱插入跟骨。

下圖為輔助肌的另一個(gè)例子，在于內(nèi)側(cè)踇長(zhǎng)屈?。ㄖ校┖碗韫嵌碳。M向）。

這是輔助肌肉的常見(jiàn)區(qū)域，有很多不同的肌肉，可以在這里找到（以區(qū)分你需要確定腱插入的位置）。提供用于成像的原因是因?yàn)槠鋲嚎s相鄰的神經(jīng)血管束，導(dǎo)致腳的肌肉萎縮或跗管綜合癥，其足底或虛弱的刺痛。

下圖是一個(gè)左肘關(guān)節(jié)，注意，在尺神經(jīng)后面有一個(gè)肌肉，在正常情況下它不會(huì)存在。這是一個(gè)附件anconeus epitrochlearis，發(fā)現(xiàn)在10％的人口。

它是尺骨神經(jīng)炎的常見(jiàn)原因，由于壓迫，手的尺骨側(cè)的疼痛和刺痛，以及有時(shí)小魚(yú)大魚(yú)和肌肉萎縮。

當(dāng)你遇到這種肌肉時(shí)，仔細(xì)看神經(jīng)。