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英國伯明翰大學(xué)Low L等通過一則病例總結(jié)了眼科醫(yī)師必知的有關(guān)復(fù)視的知識，相關(guān)內(nèi)容于2015年11月發(fā)表在BMJ雜志上。 病例介紹 患者女，70歲，因出現(xiàn)無痛性復(fù)視3 d來就診。復(fù)視（double vision或diplopia），可能是致命性疾病的第一特征，也可能是完全良性的病變，因而此時進行快速系統(tǒng)性評估至關(guān)重要。針對該患者，如何進行評估、檢查？有關(guān)復(fù)視必知的知識見表1。  評估 ?、偈菃窝圻€是雙眼出現(xiàn)復(fù)視？雙眼出現(xiàn)復(fù)視可能表明存在致命性病因。單眼性復(fù)視指，遮蓋單眼時，出現(xiàn)復(fù)視。視物典型表現(xiàn)為重影或陰影。總體表明眼睛本身異常，包括眼睛干澀、角膜病變或結(jié)痂、白內(nèi)障和非器質(zhì)性病因。雙眼性復(fù)視指，雙眼睜開時出現(xiàn)復(fù)視，遮蓋任何一只眼睛后復(fù)視消失。 *雙眼物象呈垂直分離（一個物象高于另一個物象，即垂直復(fù)視）還是水平分離（兩眼物象在同一水平方向分離，無高低之分，僅有左右之分，即水平復(fù)視）？垂直復(fù)視常表現(xiàn)為眼球抬高和內(nèi)陷（如失代償性斜視、甲狀腺性眼部疾病、第四腦神經(jīng)麻痹、眶周創(chuàng)傷），而水平復(fù)視則提示眼部內(nèi)收或外展功能受損（如失代償性斜視、第六腦神經(jīng)麻痹、多發(fā)性硬化）。 *復(fù)視現(xiàn)象是否持久不變，還是呈間斷性出現(xiàn)？對于持久性復(fù)視的患者，應(yīng)詢問其癥狀出現(xiàn)的時間、持續(xù)時間和頻率，以及加重和緩解癥狀的因素。夜間或疲勞時，持久性復(fù)視加重，提示重癥肌無力或失代償性斜視。若更換眼鏡復(fù)視現(xiàn)象加重，則提示是適應(yīng)性或眼鏡引起（兩種情況均為良性）。 *向特定方向凝視時，復(fù)視現(xiàn)象是否加重？ ?、诔醅F(xiàn)癥狀：突發(fā)復(fù)視，通常提示急性病因，例如缺血或血管受擠壓。逐漸或間歇性發(fā)病，則提示失代償性隱性或長期性斜視。無明確發(fā)病特征，提示可能原因為甲狀腺性眼部疾病。 ?、巯嚓P(guān)特征：是否出現(xiàn)與復(fù)視相關(guān)聯(lián)的頭痛或眼周疼痛？若出現(xiàn)，提示可能原因為缺血、炎癥、感染、顱內(nèi)壓增高或動脈瘤。 ?、芴撊趸蚱冢菏欠裼醒鄄刻撊鯚o力或疲勞（特別是在夜間）、眼瞼下垂或吞咽困難的癥狀？提示可能原因為重癥肌無力。 ⑤創(chuàng)傷：近期有無頭部或面部創(chuàng)傷？爆裂性眶壁骨折可能引起眼外肌受損。 ⑥其他特征：是否新發(fā)頭痛、頭皮壓痛、不明原因的體重減輕，或咀嚼時疼痛？可能原因為巨細(xì)胞動脈炎。 ?、呒韧鄄壳闆r：兒童期斜視或弱視，接受過眼部神經(jīng)手術(shù)，或新更換眼鏡，提示長程病因。 ⑧醫(yī)療史：糖尿病、高血壓和血管病變危險因素，與腦神經(jīng)微血管缺血相關(guān)。包括甲狀腺疾病史、癌癥史、和多發(fā)性硬化史。 ?、嵊盟幨罚豪骸⑼羞刘?、加巴噴丁、氟喹諾酮類和西酞普蘭的應(yīng)用，與復(fù)視相關(guān)，但是復(fù)視是應(yīng)用這類藥物比較少見的不良反應(yīng)。 檢查 觀察頭部位置是否正常（歪斜或旋轉(zhuǎn)現(xiàn)象），并與既往照片進行比對，確定癥狀持續(xù)時間。 觀察眼瞼位置：上瞼下垂可能提示第三腦神經(jīng)麻痹或重癥肌無力，眼瞼退縮可能提示甲狀腺性眼部疾病。 斜視檢查：例如，第三腦神經(jīng)麻痹時，受累眼球會向下向外翻轉(zhuǎn)。 眼球突出檢查：提示眶蜂窩織炎、眶周腫瘤、甲狀腺性眼部疾病或頸動脈海綿竇瘺。 復(fù)視是單眼性還是雙眼性：分別遮蓋左眼和右眼，詢問患者復(fù)視現(xiàn)象是否持續(xù)存在。 檢查左右眼的視力：單只眼睛長期視力下降可能提示弱視，新發(fā)視力下降則提示眶周或神經(jīng)性損傷。 瞳孔大小和反應(yīng)性：與頭痛和復(fù)視相關(guān)的單側(cè)瞳孔散大，高度提示顱內(nèi)動脈瘤（第三腦神經(jīng)麻痹），屬于神經(jīng)外科急癥。單側(cè)上瞼下垂伴瞳孔縮小和單側(cè)腦神經(jīng)麻痹，提示霍納綜合征，繼發(fā)于海綿竇病變。這些都是警示性癥狀，見表2。  檢查眼球運動情況：向不同方位凝視時，詢問患者復(fù)視現(xiàn)象是否加重。 對于疑似眼外肌無力的患者，均需完成腦神經(jīng)和外周神經(jīng)系統(tǒng)檢查。多重腦神經(jīng)麻痹提示顱內(nèi)或腦膜內(nèi)腫瘤，腦膜炎，多神經(jīng)病變、多發(fā)性硬化或海綿竇受損。 對于第六腦神經(jīng)麻痹的患者，均需進一步檢查排除視神經(jīng)盤水腫，因為它可能是顱內(nèi)壓增高的假性局部指征。 |
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