【歷史沿革】
鼓脹之名，在我國最早的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)出現(xiàn)。
《素問·腹中論》說：“黃帝問曰：有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食，此為何??？岐伯對曰：名為鼓脹?！?/span>
《靈樞·水脹篇》進(jìn)一步指出鼓脹的證候特征，說：“黃帝曰：腹脹何以候之？岐伯對曰：腹脹者，寒氣客于皮膚之間，空空然不堅(jiān)，腹大身盡腫，皮厚，按其腹，盲而不起，腹色不變，此其候也”?！肮拿浐稳?？岐伯曰：腹脹身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也”。對于鼓脹的治療，已經(jīng)提出用雞矢醴，可以被視為鼓脹證治的雛型。
《金匱要略·水氣病脈證并治篇》中，也把鼓脹歸于水氣病，并加論述，指出：“肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛，時時津液微生，小便續(xù)通”；“脾水者，其腹大，四肢苦重，津液不至但苦少氣，小便難”；“腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不能溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦”。可見肝水、脾水、腎水三者皆可出現(xiàn)腹大的癥狀，說明了腹大與肝、脾、腎三臟的功能失調(diào)有著非常密切的關(guān)系。
《諸病源候論》對鼓脹病理的認(rèn)識也進(jìn)行了深入的探討，指出：“腹脹者，由陽氣外虛，陰氣內(nèi)積故也。陽氣外虛，受風(fēng)冷邪氣，風(fēng)冷陰氣也，冷積于腑藏之間不散，與脾氣相壅，虛則脹，故腹脹而氣微喘”。“久腹脹者，此由風(fēng)冷邪氣在腹內(nèi)不散，與藏腑相搏，脾虛故脹，其脹不已，連滯停積，時瘥時發(fā)，則成久脹也”。鼓脹的形成與脾虛、脾陽虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的內(nèi)寒，引起氣機(jī)壅滯有關(guān)，說明是一種本虛標(biāo)實(shí)之證。
《千金要方》則對鼓脹發(fā)展過程中，有水無水時治療的法則加以嚴(yán)格區(qū)別，指出：“有蠱脹，但脹滿不腫，水脹，脹而四肢面目俱腫，大凡醫(yī)者不善診候，治蠱以水藥，治水以蠱藥?；虻娒洕M，皆以水藥，如此者仲景所云愚醫(yī)殺之?！?/span>
《仁齋直指方》對鼓脹的分類及預(yù)后，已頗有心得，指出：“失饑傷飽，痞悶停酸，朝則陰消陽長，谷氣易行，故能食，暮則陰長陽消，谷氣難化，故不能食，是為谷脹。脾土受濕，水漬于脾胃而溢于皮膚，漉漉有聲，怔忪喘息，是為水脹。七情郁結(jié)，氣道壅塞，上不得降，下不得升，身體腫大，四肢瘦削，是為氣脹。煩躁漱水，迷忘驚狂，痛悶嘔逆，小便多，大便黑。婦人多有之，是為血脹。久病羸乏，卒然腫滿，喘息不得，與夫臍心突起，或下利頻頻，未見一愈耳”。可以看到鼓脹分類的端倪。
《河間六書》闡述熱盛致脹的病理，說：“腹脹大，鼓之如鼓，氣為陽，陽為熱，氣甚則如是也。腫脹熱勝于內(nèi)，則氣郁而為腫也。陽熱氣甚，則腹脹也?；鹬鏖L而茂，形貌彰顯，升明舒榮，皆腫脹之象也，濁氣在上，則生嗔脹，此陰陽返則氣結(jié)不散，脹滿如飽，吳萊黃湯主之。”
《東垣十書》雖然對鼓脹的形成分析頗多，但治法多以寒熱分治，創(chuàng)立中滿分消丸與中滿分消湯，其說：“或傷酒濕面及厚味之物，膏粱之人或食已便臥，使?jié)駸嶂畾獠坏檬┗?，致令腹脹滿，此脹亦是熱脹，治熱脹分消丸主之。如或多食辛涼及脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿，或臟寒生滿病，以至寒脹中滿，分消湯主之”。中滿分消丸及中滿分消湯治療鼓脹，對后世影響極大，至今在臨床上仍被醫(yī)家所喜用。
《丹溪心法》也認(rèn)為鼓脹是濕熱為病，除與脾胃有關(guān)外，與心肺肝腎的關(guān)聯(lián)是其新觀點(diǎn)。在治療上力戒通利之法，指出：“此病之起，或三五年，或十余年，根深矣，勢篤矣，欲求速效，自求禍耳，知王道者，能治此病也。或曰：脹病將終不可與利藥耶？ 余曰：灼知其不因于虛，受病也淺，脾胃尚壯，積滯不痼，而又有有余之證，亦宜略與疏導(dǎo)；……?！贝_可謂經(jīng)驗(yàn)之談，對臨床很有指導(dǎo)意義。
《證治要訣》對鼓脹的名稱加以推究，說：“蠱與鼓同，以言其急實(shí)如鼓非蠱毒之蠱也，欲謂之膨，又謂之蜘蛛病，所感不同，只是腹大而急、余處皮肉如常，……?！?/span>
《醫(yī)門法律》說：“脹病亦不外水裹、氣結(jié)、血凝……?！标U述鼓脹病理之偏實(shí)一面，說理很透徹，而且認(rèn)識到積聚失治、誤治，是鼓脹的病因。
《石室秘錄》將鼓脹分為水鼓、氣鼓、血鼓、食鼓、蟲鼓五類，對每一類鼓脹的證治也進(jìn)行深入總結(jié)，指出：“水鼓，滿身皆水，按之如泥者是；……方用決流湯，牽牛、甘遂各二錢，肉桂三分、車前子一兩，水煎服，……故二劑逐水之后，斷宜屏絕，須改用五苓散調(diào)理二劑，又用六君子湯以補(bǔ)脾可也，更須忌食傷，犯則不救。氣鼓乃氣虛作腫，似水鼓而非水鼓也，其證一如水鼓之狀，但按之皮肉不如泥耳，……此等氣鼓必須健脾行氣，加利水之藥，則可救，……宜消氣散，白術(shù)、薏仁、茯苓各一兩，肉桂、甘草各一分，枳殼五分，汕藥五錢，人參、車前子、蘿葡子、神曲各一錢，水煎服，日一劑。蟲鼓，惟限小腹作痛而四肢浮脹不十分之甚，面色紅而帶點(diǎn)，如蟲蝕之象，眼下無臥蠶微腫之形，此是蟲鼓也，必須殺蟲可救?！接孟x神奇丹，雷丸，神曲，茯苓，白礬各三錢，當(dāng)歸，鱉甲各一兩。鮮地粟粉一兩，取汁一茶壺，車前子五錢，水煎服，……但此藥服二劑后，必須服四君六君湯去甘草；而善為之調(diào)理也。血鼓之證，其由來漸矣，或跌閃而血瘀不散，或憂郁而血結(jié)不行，或血邪而血蓄不發(fā)，遂至因循時日，留在腹中，致成血鼓。飲食入胃，不變精血，反去助邪，久則脹，脹則成鼓矣?！讼鍪幏x湯，水蛭三錢，必須炒黑，大約一兩炒黑，取末用三錢，當(dāng)歸二兩，雷丸，紅花，枳實(shí)，白芍，牛膝各三錢，桃仁四十粒去皮尖搗碎，水煎服，……切勿再與二劑，當(dāng)改用四物湯調(diào)理，于補(bǔ)血內(nèi)加白術(shù)，茯苓，人參，補(bǔ)氣而利水，自然痊愈?！?/span>
辨證要點(diǎn)
1．辨緩急
鼓脹雖然病程較長，但在緩慢病變過程中又有緩急之分。若鼓脹在半月至一月之間不斷進(jìn)展為緩中之急，多為陽證、實(shí)證；若鼓脹遷延數(shù)月，則為緩中之緩，多屬陰證、虛證。
2．辨虛實(shí)的主次
鼓脹雖屬虛中夾實(shí)，虛實(shí)并見，但虛實(shí)在不同階段各有側(cè)重。一般說來，鼓脹初起，新感外邪，腹?jié)M脹痛，腹水壅盛，腹皮青筋暴露顯著時，多以實(shí)證為主；鼓脹久延，外邪已除，腹水已消，病勢趨緩，見肝脾腎虧虛者，多以虛證為主。
3．辨氣滯、血瘀、水停的主次
以腹部脹滿，按壓腹部，按之即陷，隨手而起，如按氣囊，鼓之如鼓等癥為主者，多以氣滯為主·；腹脹大，內(nèi)有積塊疼痛，外有腹壁青筋暴露，面、頸、胸部出現(xiàn)紅絲赤縷者，多以血瘀為主；腹部脹大，狀如蛙腹，按之如囊裹水，或見腹部堅(jiān)滿，腹皮繃急，叩之呈濁音者。多以水停為主。以氣滯為主者，稱為“氣鼓”；以血瘀為主者，稱為“血鼓”；以水停為主者，稱為“水鼓”。
治療原則
本病的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)并見，故其治療宜謹(jǐn)據(jù)病機(jī)，以攻補(bǔ)兼施為原則，實(shí)證為主則著重祛邪治標(biāo)，根據(jù)具體病情，合理選用行氣、化瘀、健脾利水之劑，若腹水嚴(yán)重，也可酌情暫行攻逐，同時輔以補(bǔ)虛；虛證為主則側(cè)重扶正補(bǔ)虛，視證候之異，分別施以健脾溫腎，滋養(yǎng)肝腎等法，同時兼以祛邪。
分證論治
·氣滯濕阻
癥狀：腹部脹大，按之不堅(jiān)，脅下脹滿或疼痛，飲食減少，食后腹脹，噯氣后稍減，尿量減少，舌白膩，脈弦細(xì)。
治法：疏肝理氣，健脾利水。
方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯。
方中柴胡、枳殼、芍藥、川芎、香附疏肝理氣解郁；白術(shù)、茯苓、豬苓、澤瀉健脾利水；桂枝辛溫通陽，助膀胱之氣化而增強(qiáng)利水乏力；蒼術(shù)、厚樸、陳皮健脾理氣除濕。若苔膩微黃，口干口苦，脈弦數(shù)，為氣郁化火，可酌加丹皮、梔子；若脅下刺痛不移，面青舌紫，脈弦澀，為氣滯血瘀者，可加延胡索、丹參、莪術(shù)；若見頭暈失眠，舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)數(shù)者，可加制首烏、枸杞子、女貞子等。
處方：柴胡、白芍、枳殼、川芎、香附、蒼朮各10克，陳皮6克，厚樸9克，砂仁6克(后下)，茯苓、豬苓各15克，澤瀉12克。水煎服。
處方：當(dāng)歸、白芍、丹參、綿茵陳、郁金、鱉甲、牡丹皮、生地黃、黃芪、茯苓、白朮，隨癥加減。水煎服。
處方：西洋參、三七各30克，雞內(nèi)金60克，共研為細(xì)末。每次30克，每日1次，開水送服。
·寒濕困脾
癥狀：腹大脹滿，按之如囊裹水，胸脘脹悶，得熱則舒，周身困重，畏寒肢腫，面浮或下肢微腫，大便溏薄，小便短少，舌苔白膩水滑，脈弦遲。
治法：溫中健脾，行氣利水。
方藥：實(shí)脾飲。
方中附子、干姜、白術(shù)溫中健脾；木瓜、檳榔、茯苓行氣利水；厚樸、木香、草果理氣健脾燥濕；甘草、生姜、大棗調(diào)和胃氣。水腫重者，可加桂枝、豬苓、澤瀉；脘脅脹痛者，可加青皮、香附、延胡索、丹參；脘腹脹滿者，可加郁金、枳殼、砂仁；氣虛少氣者，加黃芪、黨參。
用麝香0．1g，白胡椒粉0．1G，拌勻，水調(diào)呈糊狀，敷臍上，用紗布覆蓋，膠布固定，2日更換1次。有溫中散寒，理氣消脹之功。適用于寒濕困脾證。
處方：白朮、熟附子各12克，乾姜10克，大腹皮15克，木瓜12克，茯苓15克，厚樸、草果10克，豬苓12克，砂仁6克(后下)，甘草6克。水煎服。
若氣虛者，加黨參、黃芪各15克。
處方：白朮、蒼朮、川牛膝、懷牛膝、防己各30克。水煎服。
臌脹方(李振瓊等《奇效驗(yàn)秘方》)
處方：防己20克，椒目5克，葶藶子10克，大黃6克，茯苓12克，豬苓10克，澤瀉15克，厚樸12克，蟋蟀7只(焙，研細(xì)末沖服)，甘遂末0．5克(沖服)。水煎服，每日2劑。
·濕熱蘊(yùn)結(jié)
癥狀：腹大堅(jiān)滿，脘腹繃急，外堅(jiān)內(nèi)脹，拒按，煩熱口苦，渴不欲飲，小便赤澀，大便秘結(jié)或溏垢，或有面目肌膚發(fā)黃，舌邊尖紅，苔黃膩或灰黑而潤，脈弦數(shù)。嚴(yán)重時邪從火化，火擾營血，迫血妄行，可見吐、衄、便血之癥。
治法：清熱利濕，攻下逐水。
方藥：中滿分消丸合茵陳蒿湯、舟車丸。若邪從火化，擾動營血，宜清營涼血，方選犀角地黃湯加味。
中滿分消丸
黃芩、黃連、知母清熱除濕；茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利尿；厚樸、枳殼、半夏、陳皮、砂仁理氣燥濕；姜黃活血化瘀；干姜與黃芩、黃連、半夏同用，辛開苦降，除中滿，祛濕熱；少佐人參、白術(shù)、甘草健脾益氣，補(bǔ)虛護(hù)脾，使水去熱清而不傷正，深得治鼓脹之旨。濕熱壅盛者，去人參、干姜、甘草，加梔子、虎杖。茵陳蒿湯中，茵陳清熱利濕，梔子清利三焦?jié)駸?，大黃泄降腸中瘀熱。攻下逐水用舟車丸，方中甘遂、大戟、芫花攻逐腹水；大黃、黑丑蕩滌瀉下，使水從二便分消；青皮、陳皮、檳榔、木香理氣利濕；方中輕粉一味走而不守，逐水通便。舟車丸每用3-6g，應(yīng)視病情與服藥反應(yīng)調(diào)整服用劑量。
中滿分消丸
白朮 人蔘 炙甘草 豬苓(去黑皮) 姜黃各3克 茯苓(去皮) 乾姜 砂仁6克 澤瀉 橘皮各9克 炒知母12克 炒黃芩36克 炒黃連 半夏(湯洗) 炒枳實(shí)各15克 姜厚樸30克
厚樸 炒一兩 枳實(shí) 炒 黃連 炒 黃芩 炒 半夏 姜制五錢 陳皮、知母 炒四錢 澤瀉 三錢 茯苓、砂仁、乾姜 二錢 姜黃、人參、白朮 炒 甘草 炙 豬苓 一錢
蒸餅丸，焙熱服(1)。
(1).寒因熱用，東垣立中滿分消丸治熱脹，分消湯治寒脹，二者詳而用之。
中滿熱脹，東垣
【主治】治中滿鼓脹氣脹水脹熱脹(1)。
1.諸病有聲，鼓之如鼓，為鼓脹，氣不通利為氣脹，血不通利為血脹，但氣分心下堅(jiān)大而病發(fā)于上，血分血結(jié)胞門而病發(fā)于下，氣血不通，則水亦不通而尿少，尿少則水積而為水脹，濕熱相生，則為熱脹，金匱曰：病有血分水分何也？師曰：經(jīng)水前斷后病水，名曰血分，此為難治，先病水后經(jīng)水?dāng)?，名曰水分，此病易治，水去其?jīng)當(dāng)自下，水分即氣分。
【方論】
1.按：此方乃合六君四苓瀉心二陳平胃而為一方者，但分兩有多寡，則所治有主客之異矣。
2.朱丹溪曰：脾具坤靜之德，而有乾健之運(yùn)，故能使心肺之陽降，肝腎之陰升，而成天地之泰，是為乎人，今也七情內(nèi)傷，六淫外感，飲食失節(jié)，房勞致虛，脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)輸之官失職，故陽升陰降，而成天地不交之否，清濁相混，隧道壅塞，郁而為熱，熱留為濕，濕熱相生，遂成脹滿，經(jīng)曰鼓脹是也。以其外雖堅(jiān)滿，中空無物，有似于鼓，以其膠固難治，又名曰蠱，若蟲之侵蝕，而有蠱之義焉，宜補(bǔ)其脾，又須養(yǎng)肺金以制水，使脾無賊邪之患，滋腎陰以制火，使肺得清化之令，卻咸味，斷妄想，無有不安，醫(yī)者急于取效，病者苦于脹滿，喜行利藥以求通快，不知寬得一日半日，其脹愈甚，而病邪甚矣。元?dú)鈧?/span>。
處方：黃連、黃芩、知母各10克，枳殼、厚樸、法半夏各9克，陳皮6克，豬苓、澤瀉、梔子各12克，綿茵陳20克，甘草6克。水煎服。
處方：玉米須60克，赤小豆30克，冬瓜子15克，水煎服。
處方：貓人蔘20克，茵陳20克，金錢草15克，石見穿15克，半枝蓮30克，澤瀉15克，車前草12克，郁金12克，延胡索10克，大腹皮10克，山楂12克。水煎服，每日2劑。
·肝脾血瘀
癥狀：腹大堅(jiān)滿，按之不陷而硬，青筋怒張，脅腹刺痛拒按，面色晦暗，頭頸胸臂等處可見紅點(diǎn)赤縷，唇色紫褐，大便色黑，肌膚甲錯，口于飲水不欲下咽，舌質(zhì)紫暗或邊有瘀斑，脈細(xì)澀。
治法：活血化瘀，行氣利水。
方藥：調(diào)營飲。．
方中川芎、赤芍、大黃、莪術(shù)、延胡索、當(dāng)歸活血化瘀利氣；瞿麥、檳榔、葶藶子、赤茯苓、桑白皮、大腹皮、陳皮行氣利尿；官桂、細(xì)辛溫經(jīng)通陽；甘草調(diào)和諸藥。大便色黑可加參三七、側(cè)柏葉；積塊甚者加穿山甲、水蛭；瘀痰互結(jié)者，加白芥子、半夏等；水停過多，脹滿過甚者，可用十棗湯以攻逐水飲。
調(diào)營飲(王肯堂《證治準(zhǔn)繩》)
處方：赤芍18克、川芎6克，當(dāng)歸12克，莪術(shù)15克，延胡索、檳榔、瞿麥、葶藶子、桑白皮各12克，丹參20克，大黃10克。水煎服。
用于治療肝硬化，肝腹水之肝脾淤血尤為有效。
處方：廑蟲、炮穿山甲各100克，水蛭75克，大黃50克，共研為細(xì)末，水冷為丸。每次服5克，每日服2～3次。
處方：當(dāng)歸30克，鱉甲20克，吳茱萸15克，炒大黃10克，桃仁10克，赤芍10克，檳榔30克，郁金10克，青皮10克，大戟15克，莪術(shù)20克，三棱20克，廣木香8克，商陸15克，黨參30克，甘遂10克，芫花10克，丹參30克，大腹皮30克，麥芽50克。上藥共研成細(xì)末，每次吞服2克，每日2次，3日后增加藥量。
處方：炒穿山甲15克，鱉甲24克，三七6克，丹參15克，茵陳30克，田基黃30克，太子參18克，茯苓18克，黃芪18克，白芍15克，女貞子15克，糯稻米根須24克。水煎2次分2次服，每日1劑。
·脾腎陽虛
癥狀：腹大脹滿，形如蛙腹，撐脹不甚，朝寬暮急，面色蒼黃，胸脘滿悶，食少便溏，畏寒肢冷，尿少腿腫，舌淡胖邊有齒痕，苔厚膩水滑，脈沉弱。
治法：溫補(bǔ)脾腎，化氣行水。
方藥：附子理中丸合五苓散、濟(jì)生腎氣丸。
偏于脾陽虛者可用附子理中丸合五苓散；偏于腎陽虛者用濟(jì)生腎氣丸，或與附子理中丸交替使用。附子理中丸方用附子、干姜溫中散寒；黨參、白術(shù)、甘草補(bǔ)氣健脾除濕。五苓散中豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利尿；白術(shù)苦溫健脾燥濕；桂枝辛溫通陽化氣。濟(jì)生腎氣丸中附子、肉桂溫補(bǔ)腎陽，化氣行水；熟地、山茱萸、山藥、牛膝滋腎填精；茯苓、澤瀉、車前子利尿消腫；丹皮活血化瘀。
食少腹脹，食后尤甚，可加黃芪、山藥、薏苡仁、白扁豆；畏寒神疲，面色青灰，脈弱無力者，酌加仙靈脾、巴戟天、仙茅；腹筋暴露者，稍加赤芍、澤蘭、三棱、莪術(shù)等。
處方：熟附子12克，乾姜10克，白朮12克，黨參18克，茯苓15克，肉桂5克，豬苓15克，桑白皮12克，大腹皮15克，澤瀉12克。水煎服。
處方：淡附子、焦白朮各10克，杏仁、香附、橘紅各lO克，黨參、紫河車各12克，當(dāng)歸、白芍、茵陳各15克。水煎服。
鯉魚赤小豆湯：鯉魚500g（去鱗及內(nèi)臟），赤小豆30g，多用于鼓脹虛證。
·肝腎陰虛
癥狀：腹大堅(jiān)滿，甚則腹部青筋暴露，形體反見消瘦，面色晦暗，口燥咽干，心煩失眠，齒鼻時或衄血，小便短少，舌紅絳少津，脈弦細(xì)數(shù)。
治法：滋養(yǎng)肝腎，涼血化瘀。
方藥：六味地黃丸或一貫煎合膈下逐瘀湯。
六味地黃丸中熟地黃、山茱萸、山藥滋養(yǎng)肝腎，茯苓、澤瀉、丹皮淡滲利濕。一貫煎中生地、沙參、麥冬、枸杞滋養(yǎng)肝腎，當(dāng)歸、川棟子養(yǎng)血活血疏肝。膈下逐瘀湯中五靈脂、赤芍、桃仁、紅花、丹皮活血化瘀，川芎、烏藥、延胡索、香附、枳殼行氣活血，甘草調(diào)和諸藥。偏腎陰虛以六味地黃丸為主，合用膈下逐瘀湯；偏肝陰虛以一貫煎為主，合用膈下逐瘀湯。
若津傷口干，加石斛、花粉、蘆根、知母；午后發(fā)熱，酌加銀柴胡、鱉甲、地骨皮、白薇、青蒿；齒鼻出血加梔子、蘆根、藕節(jié)炭；肌膚發(fā)黃加茵陳、黃柏；若兼面赤顴紅者，可加龜板、鱉甲、牡蠣等。
處方：沙參18克，生地黃15克，枸杞子12克，當(dāng)歸10克，鱉甲30克，黨參15克，柴胡10克，莪術(shù)、三棱、雞內(nèi)金、茯苓、赤芍、豬苓、澤瀉各12克。水煎服。
若齒鼻衄血者，加仙鶴草20克、茅根15克。
處方：甲魚500克，獨(dú)頭大蒜200克；或鱉甲30-60克，大蒜15～30克。水煎煮熟，勿入鹽，淡食之。
處方：黃芪15克，黨參15克，白朮10克，茯苓10克，山藥20克，黃精15克，枸杞子15克，女貞子15克，柴胡10克，白芍10克，丹參20克，赤芍10克，桃仁10克，土鱉蟲12克，干蟾蜍5克，甘草5克。水煎2次分2次服，每日1劑。
·鼓脹出血
癥狀：輕者齒鼻出血，重者病勢突變，大量吐血或便血，脘腹脹滿，胃脘不適，吐血鮮紅或大便油黑，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。
治法：清胃瀉火，化瘀止血。
方藥：瀉心湯合十灰散。
瀉心湯中大黃、黃連、黃芩大苦大寒，清胃瀉火；十灰散涼血化瘀止血。酌加參三七化瘀止血；若出血過多，氣隨血脫，汗出肢冷，可急用獨(dú)參湯以扶正救脫。還應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合搶救治療。
·鼓脹神昏
癥狀：神志昏迷，高熱煩躁，怒目狂叫，或手足抽搐，口臭便秘，尿短赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。
治法：清心開竅。
方藥：安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹或用醒腦靜注射液。
上方皆為清心開竅之劑，皆適用于上述高熱，神昏，抽風(fēng)諸癥，然也各有側(cè)重，熱勢尤盛，內(nèi)陷心包者，選用安宮牛黃丸；痰熱內(nèi)閉，昏迷較深者，選用至寶丹；抽搐痙厥較甚者，選用紫雪丹?？捎眯涯X靜注射液40-60nd加入5％-10％葡萄糖溶液中靜脈滴注，每日1-2次，連續(xù)1-2周。若癥見神情淡漠呆滯，口中穢氣，舌淡苔濁膩，脈弦細(xì)者，當(dāng)治以化濁開竅，選用蘇合香丸、玉樞丹等。若病情進(jìn)一步惡化，癥見昏睡不醒，汗出肢冷，雙手撮空，不時抖動，脈微欲絕，此乃氣陰耗竭，元?dú)鈱⒔^的脫證，可依據(jù)病情急用生脈注射液靜滴及參附牡蠣湯急煎，斂陰固脫。并應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合積極搶救。
阿魏、硼砂各30g，共為細(xì)末，用白酒適量調(diào)勻，敷于臍上，外用布帶束住，數(shù)日一換，有軟堅(jiān)散結(jié)之效。
臌脹治療的其他療法
1. 五絕指針療法(周身多經(jīng)脈調(diào)理加局部選穴刺激治療)
2．飲食療法
(1)赤小豆茅根煲瘦肉：赤小豆250克，白茅根30克，豬瘦肉適量，共煲至豆熟，飲湯食肉。具有利水消脹的作用。
(2)玉米須煲龜：玉米須60克，龜1只去內(nèi)臟洗凈，加適量清水煲至爛，調(diào)味飲湯食肉。具有育陰利水的作用。
(3)丹參煲田雞：丹參30克，田雞(青蛙)250克，將田雞去內(nèi)臟洗凈，與丹參加適量水共煲熟，用白糖調(diào)味飲湯食田雞。適用于各類型臌脹。
【轉(zhuǎn)歸預(yù)后】
本病病機(jī)以本虛標(biāo)實(shí)為特點(diǎn)，病變極為復(fù)雜，概要論之，一般初起多以氣滯為主，表現(xiàn)為氣滯濕阻證，隨著患者體質(zhì)的變化及失治誤治，水濕可從寒化或熱化，濕從寒化，則轉(zhuǎn)變?yōu)楹疂窭⒆C；濕從熱化，則轉(zhuǎn)變?yōu)闈駸崽N(yùn)結(jié)證，表現(xiàn)為以實(shí)為主；水勢壅盛之時，水濕阻氣阻血，氣滯血瘀益甚，呈現(xiàn)肝脾血瘀證。若經(jīng)治腹水大減或消失，而病遷延不愈，久則寒水傷陽，或過用寒涼，又可由實(shí)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐蕴摓橹?，而成脾腎陽虛之候；熱水傷陰，也可由以實(shí)為主轉(zhuǎn)變?yōu)橐蕴摓橹?，而成肝腎陰虛之候。如復(fù)感外邪或過用滋補(bǔ)壅塞之劑，虛脹也可表現(xiàn)出實(shí)脹的癥狀。
本病初期，雖腹脹大，正氣漸虛，但經(jīng)合理治療，尚可帶病延年；若病至晚期，腹大如甕，青筋暴露，臍心突起，大便如鴨溏，四肢消瘦，則預(yù)后不良；若見吐血、便血、神昏、痙厥，則為危象，預(yù)后不良。
【預(yù)防與調(diào)攝】
加強(qiáng)對病毒性肝炎的早期防治，避免與血吸蟲、疫水及對肝臟有毒物質(zhì)的接觸，及時治療黃疸、積證患者?！峨s病源流犀燭·腫脹源流》對調(diào)攝也有很好的經(jīng)驗(yàn)：“先令卻鹽味，厚衣衾，斷妄想，禁忿怒?！奔醋⒁獗Ｅ?，避免反復(fù)感邪；注意勞逸結(jié)合，病情較重時應(yīng)多臥床休息，腹水較多者可取半臥位，避免勞累；注意營養(yǎng)，避免飲酒過度，病后應(yīng)忌酒及粗硬飲食，腹水期應(yīng)忌鹽；宜安心靜養(yǎng)，避免郁怒傷肝。
【結(jié)語】
鼓脹為臨床四大疑難重癥之一，歷代醫(yī)家十分重視。其臨床表現(xiàn)以腹脹大膨隆，皮色蒼黃，脈絡(luò)暴露為特征。鼓脹的病變部位在肝、脾、腎，基本病機(jī)是肝脾腎三臟功能失調(diào)，氣滯、血瘀，水停于腹中。臨床上注意與水腫和腸覃鑒別。辨證要點(diǎn)在虛實(shí)及氣滯、血瘀、水停的主次。本病的病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)并見，故其治療宜謹(jǐn)守病機(jī)，以攻補(bǔ)兼施為原則。實(shí)證為主則著重祛邪，合理選用行氣、化瘀、健脾利水之劑，若腹水嚴(yán)重，也可酌情暫行攻逐，同時輔以補(bǔ)虛；虛證為主則側(cè)重在扶正補(bǔ)虛，分別施以健脾溫腎，滋養(yǎng)肝腎等法，扶正重點(diǎn)在脾，同時兼以祛邪。還應(yīng)注意“至虛有盛候，大實(shí)有羸狀”的特點(diǎn)，切實(shí)做到補(bǔ)虛不忘實(shí)，泄實(shí)不忘虛，切忌一味攻伐，導(dǎo)致正氣不支，邪戀不去，出現(xiàn)危象。
【文獻(xiàn)摘要】
《素問·腹中論篇》：“黃帝問曰：有病心腹?jié)M，旦食則不能暮食，此為何病?岐伯對曰：名為鼓脹。……治之以雞矢醴，一劑知，二劑已。帝曰：其時有復(fù)發(fā)者，何也?岐伯曰：此飲食不節(jié)，故時有病也。雖然其病且已，時故當(dāng)病，氣聚于腹也?！?/span>
《靈樞·水脹》：“鼓脹何如?岐伯曰：腹脹，身皆大，大與膚脹等也，色蒼黃，腹筋起，此其候也?！?/span>
《金匱要略·水氣病脈證并治》：“石水，其脈自沉，外證腹?jié)M不喘、”“肝水者，其腹大，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，脅下腹痛，時時津液微生，小便續(xù)通?！薄捌⑺撸涓勾?，四肢苦重，津液不生，但苦少氣，小便難。”“腎水者，其腹大，臍腫腰痛，不能溺，陰下濕如牛鼻上汗，其足逆冷，面反瘦?！?/span>
《諸病源候論·水腫病諸候》：“此由水毒氣結(jié)聚于內(nèi)，令腹?jié)u大，動搖有聲，常欲飲水，皮膚粗黑，如似腫狀，名水蠱也?！?/span>
《格致余論·鼓脹論》：“今令七情內(nèi)傷，六淫外侵，房勞致虛，脾土之陰受傷，轉(zhuǎn)輸之官失職，胃雖受谷不能運(yùn)化，故陽自升陰自降，而成天地不交之否。于斯時也清濁相混，隧道壅塞，氣化濁血瘀郁而為熱。熱留而久，氣化成濕，濕熱相生，遂成脹滿。經(jīng)曰鼓脹是也。”“此病之起，或三五年，或十余年，根深矣，勢篤矣，欲求速效，自求禍耳。”“醫(yī)不察病起于虛，急于作效，街能希賞。病者苦于脹急，喜行利藥，以求一時之快。不知寬得一日半日，其腫愈甚，病邪甚矣，真氣傷矣?！聘窝a(bǔ)脾，殊為切當(dāng)?！?/span>
《丹溪心法·鼓脹》：“朝寬暮急，血虛；暮寬朝急，氣虛；終日急，氣血皆虛。”
《景岳全書·腫脹》：“少年縱酒無節(jié)，多成水鼓。蓋酒為水谷之液，血亦水谷之液，酒人中焦，必求同類，故直走血分。……故飲酒者身面皆赤，此人血之征，亦散血之征，擾亂一番，而血?dú)饽軣o耗損者，未之有也。第年當(dāng)少壯，則旋耗旋生，固無所覺，及乎血?dú)鉂u衰，則所生不償所耗，而且積傷并至，病斯見矣……。其有積漸日久，而成水鼓者，則尤多也?！?/span>
《醫(yī)門法律·脹病論》：“凡有癥瘕、積塊、痞塊，即是脹病之根，日積月累，腹大如箕，腹大如甕，是名單腹脹?！?/span>
《寓意草·面議何茂倩令媛病單腹脹脾虛將絕之候》：“……從來腫病，遍身頭面俱腫，尚易治，若只單單腹脹，則為難治?！逭卟簧?，濁者不降，互相結(jié)聚，牢不可破，實(shí)因脾氣之衰微所致，而瀉脾之藥尚敢漫用乎?……后人不察，概從攻瀉者何耶?……其始非不遽消，其后攻之不消矣。其后再攻之如鐵石矣。不知者見之，方謂何物邪氣，若此之盛。自明者觀之，不過為猛藥所攻，即以此身之氣，轉(zhuǎn)與此身為難者，實(shí)有如驅(qū)良民為寇之比?！骱醮?，則有培養(yǎng)一法，補(bǔ)益元?dú)馐且玻粍t有招納一法，升舉陽氣是也；則有解散一法，開鬼門，潔凈府是也。三法雖不言瀉，而瀉在其中矣。”
肝硬化腹水（臌脹）
正常狀態(tài)下，人體腹腔內(nèi)有少量液體(一般少于200ml)，對腸道蠕動起潤滑作用。任何病理狀態(tài)下導(dǎo)致腹腔內(nèi)液體量增加超過200ml時，稱為腹水。腹水僅是一種病征，產(chǎn)生腹水的病因很多比較常見的有心血管病、肝臟病、腹膜病、腎臟病、營養(yǎng)障礙病惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移卵巢腫瘤、結(jié)締組織疾病等腹水的診斷除影像學(xué)檢查外，當(dāng)腹水達(dá)500ml時，可用肘膝位叩診法證實(shí)，當(dāng)腹水量>1500ml時，會有癥狀和體征。大量腹水時兩側(cè)脅腹膨出如蛙腹，檢查可有液波震顫;小量腹水則需經(jīng)超聲檢查才能發(fā)現(xiàn)。
腹水一般是從乙肝、丙肝、丁肝、酒肝、血吸蟲、自免肝等慢性肝病，再到肝纖維化，肝硬化最后到腹水。
腹水的診斷
腹水的癥狀表現(xiàn)為腹脹、腹大、口渴、尿少、壓迫癥狀、原發(fā)病癥狀。腹水癥狀與腹水量相關(guān)：少量腹水〔300～500ml)〕時，可無明顯不適而不易被覺察;
中等量腹水(500～3000mL)時，自覺腹脹，呈膨隆的腹部外形，體檢時可有移動性濁音;有大量腹水(3000mL以上)時，表現(xiàn)為呼吸困難及下肢浮腫。肝硬化主要臨床表現(xiàn)為肝功能減退的表現(xiàn)、門脈高壓的表現(xiàn)、肝臟本身的表現(xiàn)、并發(fā)癥、相關(guān)疾病、實(shí)驗(yàn)檢查，如肝掌、蜘蛛痣等。
腹水的確認(rèn)方法一般是通過望診，即腹部彭隆，呈蛙腹?fàn)?。兩脅肋濁音：腹水處于結(jié)腸周圍和腹腔內(nèi)低位的間隙，形成兩脅肋濁音區(qū)。還可通過移動性濁音、液波震顫、腹部B超、腹部CT、腹腔穿刺進(jìn)行確認(rèn)。
腹水的西醫(yī)治療
首先一般采用限鈉限水方法，尤其是低蛋白血癥所致者，應(yīng)嚴(yán)格控制鈉鹽的攝入量，其次是水的攝入量;飲食上宜進(jìn)高糖、高蛋白、高維生素、低脂飲食;再次是利尿，應(yīng)用利尿藥為了加速水分從腎臟的排出。一般情況下應(yīng)聯(lián)合使用保鉀和排鉀利尿藥，或者聯(lián)合使用作用于腎臟不同部位的利尿藥，以達(dá)到最佳的利尿效果，而又不發(fā)生電解質(zhì)紊亂。還應(yīng)適當(dāng)靜脈補(bǔ)充白蛋白以提高血漿膠體滲透壓輸注白蛋白后，利尿藥的利尿作用可更好發(fā)揮尿量會明顯增加。
當(dāng)大量腹水影響到患者的呼吸或患者腹脹癥狀重而難以忍受時，可采取放腹水治療，以減輕癥狀。每次抽取腹水量以1000～3000ml為宜;抽完腹水后可向腹腔內(nèi)注射多巴胺20mg，可增強(qiáng)利尿效果由于大量多次放腹水可導(dǎo)致蛋白質(zhì)與電解質(zhì)的丟失，腹水感染的機(jī)會也會增加故應(yīng)避免。
最嚴(yán)重的就是肝臟移植，但是這樣的治療是有一定的風(fēng)險(xiǎn)。首先肝來源不好配型成功;再次住院期間的費(fèi)用可能是20多萬。維持費(fèi)用：術(shù)后頭一年，患者服用的抗排斥費(fèi)用需要7-8萬，如果還需服用抗乙肝藥物，這一年的藥費(fèi)將在10萬元以上。到第二年，由于用藥減量，需5-6萬元維持到第三年，藥物減量后費(fèi)用更低，最后可能需要1--3萬元維持。5年生存率：80%。
臌脹的中醫(yī)治療
中醫(yī)上主要通過扶正和祛邪兩個方面進(jìn)行治療。扶正方面是調(diào)補(bǔ)肝、脾、腎及臟腑、益氣血、益陰液。祛邪方面是依靠行氣、利水、化瘀、解毒來進(jìn)行，最后都達(dá)到利水的目的。
1.行氣利水
肝硬化腹水氣失調(diào)的特點(diǎn)：肝硬化腹水有氣虛、氣滯的不同。氣虛常責(zé)之于脾腎兩臟。脾虛不能制水，則水濕逗留;腎虛則不能化而泛濫。氣滯與肝失疏泄關(guān)系最密，常見肝郁而氣滯。
肝硬化腹水調(diào)氣的方法：氣虛宜補(bǔ)氣;氣滯當(dāng)理氣、破氣。但臨床而見本病至有腹水出現(xiàn)，每每虛實(shí)相兼，純虛純實(shí)者頗少見，故予治療時常融補(bǔ)氣、破氣于一爐，攻補(bǔ)兼施，相輔相成。
2.滋陰利水
在肝硬化后期或經(jīng)常服用西藥利尿劑時，常會出現(xiàn)舌質(zhì)紅或紅降等傷陰現(xiàn)象。利水會更傷陰，滋陰則助水。治療意見：利水藥中加入養(yǎng)陰藥物，如生地、沙參、石解、麥冬、元參之類。與利尿藥中配以阿膠一味，頗能奏效。
3.化瘀利水
瘀結(jié)化水是肝硬化腹水的主要病機(jī)。臨床表現(xiàn)有瘀的證據(jù)?；钛幙蓴U(kuò)展血管，增加肝、腎血流量，有利于水的排出。
4.溫陽行水
用于慢性肝病，遷延不愈，肝病及脾，日久則由脾及腎，腎火虛衰，無力溫助脾陽，蒸化水濕，導(dǎo)致開闔失調(diào)，氣化不利，水濕日聚漸盛。
麻瑞亭治驗(yàn)集
臌脹，系因陽敗土濕，中氣不運(yùn)，金木郁而升降滯使然。
【脈證機(jī)理】
氣從上降，而推原其本，實(shí)自下升，坎中之陽，是氣之根。肝脾左旋，溫暖而化清陽，有陽則升，是氣升于水分。水從下升，而推原其本，實(shí)自上降，離中之陰，是水之根。肺胃右轉(zhuǎn)，清涼而化濁陰，有陰則降，是水降于氣分。
肺主氣而腎主水，氣降則生水，水升則化氣。而氣水升降循環(huán)之權(quán)，全在于中氣之健運(yùn)，平人中氣健旺，肺胃右降，在上之氣，清肅下降而化水。肝脾左升，在下之水，溫暖上升而化氣。氣能化水，水能化氣，所以臌脹弗作。
由于情志抑郁，飲食不節(jié)，或肝病久而不瘉，致使肝脾俱傷，木郁剋土，陽敗土濕，中氣不運(yùn)。肝脾不升，陰分之氣堙郁不升，而病氣臌。肺胃不降，陽分之水淫溢不降，而病水脹，由是而病臌脹。
陽敗土濕，中氣不運(yùn)，肝木郁滯，疏泄不行，三焦通調(diào)失司，水濕內(nèi)停，故癥見單腹脹大如鼓。氣血瘀阻，結(jié)于脅下，故癥見肝脾腫大硬痛，按之不移。脾濕肝郁，郁而化熱，傳于脾土，移熱膀胱，故而溲溺短澀，或見黃赤。血瘀脈絡(luò)，礙氣血循行，故癥見青筋暴露，蜘蛛痣等。久病不瘉，中氣傷殘，致使升降反作。膽胃上逆，故食納俱廢，心慌氣短。肺熱氣逆，故而咳嗽、鼻衄。肺熱不降，氣不化水，故而小便澀少。脾主大腹、肌肉、四肢，脾濕肝郁，郁而剋土，故癥見脘腹脹滿，水谷不消，四肢頭面削瘦，肌膚萎黃暗淡。肝郁下陷，故而大便稀溏，或見色黑。升降紊亂，氣血瘀滯，故脈現(xiàn)細(xì)濡、稍滯澀、右偏弦、或革、關(guān)寸大，或關(guān)尺較大，舌苔白膩、或黃膩，或見舌質(zhì)暗紫。
【治則】健脾利濕，滋血柔肝，清降肺胃，利水消脹。
【方藥】豬苓 片9~12克、建澤瀉9~12克、粉丹皮9克、炒杭芍9克、制首烏15~30克、廣橘紅9~12克、炒杏仁9克、法半夏9克、廣郁金9~12克、蘇澤蘭30克、木防己9克、車前子9克、赤丹參15克、草蔻仁6克 。水煎溫服。
【方解】豬苓片、建澤瀉，健脾利濕。炒杭芍、粉丹皮、制首烏，滋血柔肝。廣郁金、廣橘紅、炒杏仁、法半夏，清肺理氣，和胃降逆。蘇澤蘭、赤丹參，化瘀通絡(luò)，消脹利水。木防已、車前子，疏通水道，利尿消脹。草蔻仁，暖脾行瘀。
【加減】肺家燥熱，舌苔厚膩，小便少者，加北沙參12至15克，或加淡竹茹9至12克，清肺潤燥，以啟生水之源。腹脹尿少，精神不振者，加炒蒼朮12至15克，或加地膚子12至15克，健脾利濕，行瘀以消脹。脾虛運(yùn)遲，消化不良者，改草蔻仁為縮砂仁9克，加雞內(nèi)金9克，健脾行淤以消食。肝脾郁滯，化生濕熱，下陷膀胱，膀胱熱澀，小便不利者，加焦山梔6克，以清利膀胱濕熱。肝氣下陷，濕寒之像明顯者，加桂枝木6至9克，以溫升肝氣。
【忌宜】忌食辛辣刺激及腥葷之物，忌鹽，以高糖、高蛋白及清淡食品為宜。避免勞累，必要時需臥床休息。
【按語】
臌脹，包括肝硬化合并腹水等單腹脹大如鼓的疾患。
肝硬化合并腹水，系肝硬化的晚期。引起此癥的原因很多，不僅限于肝炎不瘉轉(zhuǎn)化而成，其他病癥，經(jīng)久不瘉，也可病此。此癥多系中氣虛敗，正氣傷損，不能御邪，正虛邪實(shí)，故其見癥寒熱錯雜、虛實(shí)兼見，層出不窮，危病迭出。發(fā)病機(jī)制，本屬虛寒，標(biāo)屬虛熱。治療此癥，在健脾柔肝，通利水道之中，需酌加扶正之品，以使邪去而正氣續(xù)復(fù)。
