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原作者：Andrea Donovan1 前外側(cè)撞擊 病理生理學(xué)和臨床特征 - 前外側(cè)碰撞被認(rèn)為是繼發(fā)于反轉(zhuǎn)損傷，導(dǎo)致聯(lián)合韌帶和/或外側(cè)副韌帶的破壞，并且通常在年輕運(yùn)動(dòng)患者中看到[11]。雖然初始損傷通常較小，并且不會(huì)導(dǎo)致臨床踝不穩(wěn)定[2]，重復(fù)性微創(chuàng)傷和亞臨床微不穩(wěn)定性可能導(dǎo)致前外側(cè)溝的軟組織異常。 前外側(cè)溝槽的解剖界限，三角形凹陷，包括脛骨后內(nèi)側(cè); 腓骨橫向; 和脛骨關(guān)節(jié)囊，其通過(guò)前脛腓，前踝，腓骨和前踝韌帶的加固，在前面和側(cè)面[12]（圖1A，1B）。 韌帶和關(guān)節(jié)囊撕裂以及由此引起的踝關(guān)節(jié)扭傷后的微不穩(wěn)定性和出血可導(dǎo)致前外側(cè)溝中的反應(yīng)性滑膜增生和瘢痕形成[2]（圖1A，1B）。 在患有晚期滑膜炎的患者中，滑膜組織可變得模制成前外側(cè)溝槽的三角形形狀。 這種形式的滑膜炎被描述為“meniscoid病變”[13]。 先天性脛腓韌帶附屬束的患者亞組中也描述了前外側(cè)碰撞[12]。 這個(gè)附件或遠(yuǎn)端的束狀纖維通過(guò)纖維腓骨間隔與前下脛腓韌帶分離（圖1A，1B）。 它被認(rèn)為代表正常變異，可以在21-97％的踝關(guān)節(jié)中鑒定[12,14-16]。附件前下脛腓韌帶通?？山佑|距骨的前外側(cè)角。 然而，在以前的踝關(guān)節(jié)扭傷的設(shè)置中，后外側(cè)踝關(guān)節(jié)松弛導(dǎo)致后彎的前彎曲，背屈，在接觸部位處的壓力增加，以及隨后的滑膜肥厚和前外側(cè)距骨與附件前下脛腓韌帶之間的撞擊[ 12]。 此外，前外側(cè)后關(guān)節(jié)面和繼發(fā)性軟骨損傷的磨損可能發(fā)展[15]。 前外側(cè)碰撞的患者存在慢性踝疼痛，沿踝關(guān)節(jié)前外側(cè)腫脹，以及有限的背屈。 然而，沒(méi)有相關(guān)的韌帶踝不穩(wěn)定性。 已經(jīng)描述了其中醫(yī)生試圖在脛骨和距骨之間擠壓肥厚滑膜的激發(fā)性身體檢查試驗(yàn)。 在這種手術(shù)過(guò)程中疼痛的產(chǎn)生或加重，或所謂的“正沖擊征”，已被證明是高度敏感和特異性的（分別為94.8％和88％）用于識(shí)別前外側(cè)撞擊[17]。 為前外側(cè)撞擊手術(shù)是保留給患者不響應(yīng)保守治療，如物理療法或非甾體抗炎藥（NSAIDs）。 已經(jīng)證明，撞擊軟組織的關(guān)節(jié)鏡檢查在許多患者中是有效的[11,18]然而，臨床挑戰(zhàn)是排除持續(xù)的前外側(cè)踝疼痛的其他原因，例如應(yīng)激性骨折，軟骨損傷，距骨的軟骨損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)體，踝不穩(wěn)定性，竇性腱綜合征和腓骨腱功能障礙。 這些異常中的一些可以與前外側(cè)沖擊共存，并且可能導(dǎo)致持續(xù)的疼痛。 MRI和成像特征的作用 - MRI在評(píng)估前外側(cè)碰撞中的作用是排除軟組織沖擊之外的異常，并評(píng)估具有不確定的臨床診斷的患者。 因?yàn)榍巴鈧?cè)碰撞是軟組織異常，所以常規(guī)放射攝影具有有限的實(shí)用性。 圖。 1A - 前外側(cè)沖擊的牽引。 踝的前視圖顯示滑膜炎的典型位置，以橙色描繪，在前脛腓（箭頭）和前踝關(guān)節(jié)韌帶（箭頭）之間的踝關(guān)節(jié)的前外側(cè)凹陷中。 圖。 1B-前外側(cè)沖擊的牽引。 上脛腓韌帶（白色箭頭）的附件韌帶或遠(yuǎn)端分型是正常變異，當(dāng)增厚時(shí)可引起碰撞。 黑色箭頭=前脛腓韌帶，箭頭=前踝腓韌帶。 超聲已被證明與關(guān)節(jié)鏡檢查發(fā)現(xiàn)軟組織異常，包括前外側(cè)溝滑膜質(zhì)量或囊狀結(jié)節(jié)的能力很好相關(guān)[19]。 此外，超聲可以促進(jìn)滑膜病變的成像引導(dǎo)的治療性注射[20]。 MRI可能是有利的，在踝關(guān)節(jié)扭傷，例如骨髓挫傷，軟骨缺損，骨軟骨損傷，關(guān)節(jié)內(nèi)體和竇性綜合征之間的持續(xù)踝關(guān)節(jié)疼痛的前外側(cè)沖擊和其他潛在骨和關(guān)節(jié)內(nèi)原因之間區(qū)分。 常規(guī)的軸向T1和流體敏感圖像對(duì)于檢測(cè)前 - 低信號(hào)滑膜肥大和前外側(cè)溝中的瘢痕形成是最佳的[21-25]（圖2）。對(duì)比增強(qiáng)脂肪抑制3D快速梯度調(diào)用的MR采集在穩(wěn)定狀態(tài)與射頻損傷已被證明是高度敏感，雖然不是非常具體和準(zhǔn)確，描繪增強(qiáng)血管化滑膜組織在前外側(cè)溝[27]。 然而，發(fā)現(xiàn)常規(guī)MRI在檢測(cè)增厚的，非增強(qiáng)性瘢痕和在關(guān)節(jié)積液的設(shè)置中更準(zhǔn)確[28]。 造影劑的關(guān)節(jié)內(nèi)滴注直接MR關(guān)節(jié)已被證明是高度敏感的（97％）和特異性（100％），以評(píng)估前外側(cè)凹陷[25]。在關(guān)節(jié)鏡檢查中與滑膜炎或瘢痕形成良好相關(guān)的成像發(fā)現(xiàn)包括前外側(cè)凹陷的結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則的輪廓。在臨床前外側(cè)撞擊的患者中更常見(jiàn)的另外的成像特征包括盡管與造影材料充分的關(guān)節(jié)擴(kuò)張，但在前外側(cè)軟組織和腓骨的前表面之間不存在凹陷[25]。 圖 2 -58歲男性有踝韌帶不穩(wěn)定性和前外側(cè)碰撞的病史。 軸向T2加權(quán)圖像顯示從加厚的前踝韌帶（箭頭）延伸到側(cè)溝槽的低信號(hào)強(qiáng)度的解剖形質(zhì)量（箭頭）。 間接MR關(guān)節(jié)成像是直接MR關(guān)節(jié)成像的無(wú)創(chuàng)性替代，其需要IV給予造影材料，然后進(jìn)行20分鐘的聯(lián)合鍛煉。 與常規(guī)MRI相似，這種技術(shù)受限于缺乏關(guān)節(jié)液[29]。 在前外側(cè)碰撞的患者中，間接MR關(guān)節(jié)描記術(shù)與常規(guī)MRI相比沒(méi)有提供額外的信息[29]。 對(duì)于不能進(jìn)行MRI檢查的患者，CT關(guān)節(jié)術(shù)可能是有用的。 冠狀CT圖像顯示最能描繪與滑膜碰撞相關(guān)的結(jié)節(jié)性增厚[30]。 前撞擊 病理生理學(xué)和臨床特征 - 前踝撞擊綜合征是慢性踝疼痛的常見(jiàn)原因，特別是在芭蕾舞演員和足球運(yùn)動(dòng)員中[31,32]。 骨生長(zhǎng)暈在前壁踝關(guān)節(jié)，它們是可能無(wú)癥狀，代表此撞擊綜合征的主要病理組件，但由于肥大滑膜軟組織碰撞，也會(huì)發(fā)生[33]（圖3）。 基于放射照相檢測(cè)的毛刺的尺寸和位置的評(píng)分系統(tǒng)被用作術(shù)后成功的預(yù)后因素[34,35]。 此外，整體臨床術(shù)后結(jié)果取決于關(guān)節(jié)軟骨損失的程度和沿脛骨關(guān)節(jié)的其余部分的軟骨下骨髓異常[36]。 已經(jīng)提出了幾種用于沿著關(guān)節(jié)的前邊緣形成毛刺的機(jī)制。 重復(fù)踢在足底屈曲已被假設(shè)導(dǎo)致前囊膜和增生線（enthesophyte）形成牽引[37]。相比之下，前骨贅形成已被歸因于與高背屈，微創(chuàng)傷，踝不穩(wěn)定性和復(fù)發(fā)性上旋的關(guān)節(jié)異常[38,39]。在最近的尸體研究中，Hayeri 等[37]注意到，位于內(nèi)側(cè)距骨前副產(chǎn)物骨位于關(guān)節(jié)內(nèi)，與骨贅一致，而側(cè)向生長(zhǎng)發(fā)生在關(guān)節(jié)外，代表來(lái)自莢膜或韌帶牽引的增生線（enthesophyte）[37]。 前部沖擊的診斷通常是臨床的，基于前踝疼痛，背屈受限和疼痛[31]。 檢查時(shí)，前踝關(guān)節(jié)可能有軟組織腫脹或可觸摸的突起[31]。 保守管理通常在大多數(shù)前踝碰撞綜合征患者中成功。 管理側(cè)重于限制癥狀發(fā)作活動(dòng)，以及物理治療[31]。 關(guān)節(jié)鏡檢查和開(kāi)放手術(shù)去除毛刺或軟組織異常在沒(méi)有潛在的脛骨關(guān)節(jié)疾病的患者中有效[3,34,36,40,41]。 圖 3 - 前撞擊。 踝的橫向圖顯示了從前脛骨和前距離突出的前踝處的支柱形成（橙色）的典型位置。 這個(gè)刺激導(dǎo)致脛骨和距骨之間的角度減小，測(cè)量小于60°。 成像和成像特征的作用-在大多數(shù)常規(guī)的情況下，優(yōu)選負(fù)重的放射攝影是選擇的成像研究，因?yàn)榍安繘_擊通常與骨性異常有關(guān)[3,42]。放射照片能夠評(píng)估刺針和脛骨關(guān)節(jié)間隙，這兩者對(duì)于診斷和術(shù)前計(jì)劃都很重要（圖4A，4B）。前側(cè)脛骨和距骨骨贅不總是在側(cè)位X線片上檢測(cè)到，可能需要額外的斜前內(nèi)側(cè)碰撞X線片[43]。CT可能有助于進(jìn)一步表征毛刺的位置和大小，但很少指示[36]（圖4A，4B）。 MRI可用于檢查臨床懷疑存在異常的患者[29]。 在MRI上檢測(cè)到的主要異常是沿著脛骨前緣，內(nèi)側(cè)外踝或距骨頸的毛刺形成，并且通常伴有前凹陷中的滑膜炎和軟組織增厚（圖5A，5B）。 前踝撞擊不常見(jiàn)骨髓水腫[29,44]。 前內(nèi)撞擊 病理生理學(xué)和臨床特征 - 前內(nèi)側(cè)沖擊是相對(duì)罕見(jiàn)的踝撞擊[45]。該機(jī)制尚未很好地理解，但可能是一個(gè)罕見(jiàn)的并發(fā)癥的逆轉(zhuǎn)（逆轉(zhuǎn)）損傷[4，46]，而不是一個(gè)旋前（外翻）損傷作為最初假設(shè)[45]。 疊加的旋轉(zhuǎn)機(jī)制和重復(fù)的微創(chuàng)傷導(dǎo)致三角肌復(fù)合體的前脛骨韌帶區(qū)域中的前內(nèi)側(cè)囊膜增厚和滑膜炎[4]。 與前外側(cè)碰撞不同，骨贅是內(nèi)側(cè)碰撞的重要特征[4]。 前內(nèi)側(cè)碰撞的患者常常表現(xiàn)為慢性前內(nèi)側(cè)疼痛，其通過(guò)背屈加劇。 體檢時(shí)，有局灶性前內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)壓痛和腫脹，有限的背屈和后仰[4，46]。 成像和成像特征的作用 - 常規(guī)放射照片增加了前內(nèi)側(cè)碰撞視圖有助于檢測(cè)和表征刺突和踝關(guān)節(jié)空間的可視化[43]。MRI在檢測(cè)前內(nèi)側(cè)碰撞中的作用尚未建立[45]（圖6A，6B）。 可以在軸向，矢狀或冠狀MRI上記錄瘢痕，滑膜炎和囊腫和前三角肌增厚（圖6A，6B）和骨化（圖7A，7B）。 常規(guī)MRI可以在排除對(duì)患者的癥狀例如距骨軟骨損傷有貢獻(xiàn)的其它異常方面起作用，但是在檢測(cè)微小的囊腫變化方面可能不敏感。 在用CT或MRI一起關(guān)節(jié)內(nèi)對(duì)比度滴眼可以是用于檢測(cè)莢膜異常和骨[4]雜散更準(zhǔn)確。 在MR關(guān)節(jié)鏡檢查中，脛前韌帶和內(nèi)側(cè)踝前方的前內(nèi)側(cè)囊膜增厚和異常軟組織在軸向圖像上最佳，而軸向和矢狀面均有助于評(píng)估前內(nèi)側(cè)骨贅[4]。 圖 4A-25歲的男性與前骨的撞擊。 側(cè)向放射照片顯示相對(duì)的脛骨骨贅（箭頭）。 前遠(yuǎn)端脛骨（箭頭）的軟骨下透亮區(qū)反映關(guān)節(jié)軟骨異常。 圖4B-25歲男性與前骨質(zhì)撞擊。 通過(guò)踝的軸向CT圖像顯示從前距離突出的大骨贅（箭頭）。 橫向距骨骨軟骨圓頂異常（箭頭）。 圖5A - 28歲的男性患有前骨和軟組織撞擊。 矢狀T1加權(quán)圖像顯示從背骨近端（箭頭）和前遠(yuǎn)端脛骨（箭頭）突出的刺。 圖。 5B - 28歲的男性患有前骨和軟組織碰撞。 稍微側(cè)矢狀面反轉(zhuǎn)恢復(fù)加權(quán)圖像顯示沿背距骨頸（箭頭）凹容納脛骨骨贅。 距骨頸骨髓水腫和關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織疤痕（箭頭）是顯而易見(jiàn)的。 皮膚標(biāo)記標(biāo)定的病人的疼痛部位。 后內(nèi)側(cè)撞擊 病理生理學(xué)和臨床特征 - 后內(nèi)側(cè)碰撞是最不被認(rèn)可的踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征，并且被認(rèn)為是嚴(yán)重的反轉(zhuǎn)損傷的后遺癥[47,48]。壓迫引起隨后的肥大變化和后內(nèi)側(cè)脛骨囊和后三角肌纖維的纖維化，特別是在距骨和內(nèi)踝之間的后脛骨韌帶的壓迫，被建議作為后內(nèi)側(cè)碰撞事件[5]。后踝內(nèi)側(cè)踝痛的主要鑒別診斷包括PTT異常。 一個(gè)有助于區(qū)分后中插入和PTT異常的臨床體征是在跖屈的踝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的后中壓，這在后外側(cè)碰撞的患者中觀察到，而不是在PTT異常的患者中觀察到[5]。 用于治療后內(nèi)側(cè)碰撞的外科策略包括來(lái)自后內(nèi)側(cè)角的異常軟組織的清除。包括關(guān)節(jié)軟骨和韌帶撕裂的相關(guān)損傷需要進(jìn)行評(píng)估，并且可能需要在手術(shù)中進(jìn)行修復(fù)。超聲波是在指導(dǎo)患者選擇的后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)腫塊治療性注射，對(duì)有觀察沒(méi)有相關(guān)的骨軟骨異?；蜿P(guān)節(jié)不穩(wěn)[20]有幫助的。 成像和成像特征的作用 - 常規(guī)放射照片可能顯示沿著距骨的后內(nèi)側(cè)壁和沿內(nèi)側(cè)踝骨的骨膜新骨形成[5]。 常規(guī)MRI和超聲對(duì)于檢測(cè)后中心碰撞都是有用的[20,48]。 在超聲，低回聲結(jié)節(jié)后內(nèi)側(cè)軟組織增厚可以看到深層PTT，內(nèi)側(cè)踝骨和距骨之間。 如在評(píng)估前外側(cè)碰撞的患者中，多普勒超聲的添加不會(huì)在后內(nèi)側(cè)碰撞患者的異常軟組織中顯示增加的流量[19,20]。 MRI已被用于評(píng)估后中心撞擊的亞急性期（即在參與損傷的4周內(nèi)）和慢性階段（即損傷后14-52周）（圖8）。 MRI顯示9個(gè)亞急性病例中的4個(gè)在后內(nèi)側(cè)囊中增加的信號(hào)，9個(gè)病例中的9個(gè)在后脛骨韌帶中增加信號(hào)，7個(gè)病例中PTT和屈肌腱長(zhǎng)肌腱的位移以及7個(gè)病例中后脛骨韌帶纖維的破壞 4例[20]。 在慢性后內(nèi)側(cè)碰撞（損傷后14-52周）的患者中，后脛骨韌帶破裂和異常信號(hào)包圍或鄰接PTT和屈肌腱長(zhǎng)肌腱的發(fā)生率較高[48]。 骨髓水腫罕見(jiàn)，無(wú)特異性分布[20]。 圖 6A-24歲女性與前內(nèi)側(cè)碰撞。 軸向質(zhì)子密度加權(quán)圖像顯示在前內(nèi)側(cè)溝槽到淺表前三角肌纖維中的滑膜炎（箭頭）。 滑膜炎在屈肌腱和后脛骨腱（箭頭）之間向后延伸，表明伴隨的后內(nèi)側(cè)碰撞。 圖 6B-24歲的女性與前內(nèi)側(cè)撞擊。 冠狀脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)圖像顯示在排水溝前內(nèi)側(cè)（箭頭）由關(guān)節(jié)液中概述滑膜炎。
圖 7A -51歲男性踝關(guān)節(jié)扭傷后有內(nèi)側(cè)髁突。 冠狀動(dòng)脈脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)圖像顯示深（箭頭）和淺表（箭頭）三角肌韌帶纖維的增厚和骨化。
圖7B -51歲的男性在踝關(guān)節(jié)扭傷后有內(nèi)側(cè)的沖擊。 矢狀T1加權(quán)圖像顯示前深和表面三角肌纖維（箭頭）的增厚和骨化。 改變向后延伸，表明伴隨的后中心碰撞。 后內(nèi)側(cè)碰撞的MRI特征不是特異性的。 后內(nèi)側(cè)異常存在于所有臨床診斷為后內(nèi)側(cè)碰撞的患者中，但在這些患者中也觀察到后外側(cè)滑膜炎[20]。 此外，輕度滑膜炎后內(nèi)側(cè)存在兩個(gè)對(duì)照組[20]。 MRI可以通過(guò)排除顯著的并發(fā)損傷以及通過(guò)識(shí)別可能受益于超聲引導(dǎo)的治療性注射的患者來(lái)幫助管理后中風(fēng)沖擊。 這些患者包括具有孤立的后中腸滑膜炎和沒(méi)有相關(guān)的軟骨損傷或韌帶不穩(wěn)定性的那些。 后部撞擊 病理生理學(xué)和臨床特征 - 后部碰撞或所謂的“os三叉神經(jīng)綜合征”是由重復(fù)的足底屈曲引起的，導(dǎo)致在后踝的骨和軟組織的壓縮[6,49,50]。 這種情況最常見(jiàn)于芭蕾舞演員[51]和足球運(yùn)動(dòng)員[39]。 幾個(gè)正常的骨和軟組織解剖變異使個(gè)體易于發(fā)生后沖擊，包括突出的三叉神經(jīng)，突出的側(cè)向神經(jīng)過(guò)程（Stieda過(guò)程），跟骨結(jié)節(jié)的擱置的上突出和后髁間韌帶[49,52]。 疼痛可以由于由于重復(fù)的微創(chuàng)傷和慢性炎癥而引起的三叉神經(jīng)和外側(cè)距骨結(jié)節(jié)之間的軟骨交聯(lián)的破壞引起。 疼痛也可由屈肌腱（FHL）腱鞘炎[15]和軟組織沖擊引起。 雖然一些患者在急性損傷后出現(xiàn)，例如后踝關(guān)節(jié)韌帶的撕裂，中斷的合同或距骨關(guān)節(jié)炎，但大多數(shù)患者報(bào)告與需要跖屈的重復(fù)性運(yùn)動(dòng)活動(dòng)相關(guān)的癥狀的潛在發(fā)展[6]。 患者通常在發(fā)生顯著的軟組織異常，如后囊膜滑膜增厚或后踝間或踝關(guān)節(jié)韌帶的增厚之后出現(xiàn)[52,54]。 最常見(jiàn)的癥狀包括沿踝關(guān)節(jié)的疼痛和壓痛，其在足底屈曲或背屈加重[6,55]。 在身體檢查，有后踝關(guān)節(jié)壓痛，偶爾可能有可觸知的軟組織增厚前，但不涉及跟腱[6]。 大多數(shù)患有后沖擊的患者對(duì)保守治療包括物理治療有反應(yīng)。 在抵抗保守治療的撞擊患者中，使用局部麻醉劑和類(lèi)固醇混合物的成像引導(dǎo)的治療性注射提供快速恢復(fù)運(yùn)動(dòng)活動(dòng)和持久的癥狀緩解[56]。 在對(duì)保守治療無(wú)反應(yīng)的患者中，關(guān)節(jié)鏡切除三叉神經(jīng)和任何相關(guān)的軟組織異常也可以導(dǎo)致癥狀緩解和功能改善[6,55]。
圖 8 -27歲的女人后內(nèi)側(cè)沖擊。 軸向T2加權(quán)圖像描繪了三角肌韌帶（箭頭）的深脛骨部分的標(biāo)記瘢痕和正常結(jié)構(gòu)的損失。 顯示了后脛骨腱（箭頭）和后脛骨腱和瘢痕韌帶之間的脂肪平面的閉塞的中間位移。 M =內(nèi)踝。
圖。 9 - 27歲的女性與后部的撞擊。 踝的橫向放射線照片顯示沿著遠(yuǎn)端脛骨形成的突出的Stieda過(guò)程（黑色箭頭）和后骨贅（白色箭頭）。 成像和成像特征的作用 - 傳統(tǒng)的X射線照片可以用于鑒別距骨的三角骨和外側(cè)結(jié)節(jié)，以及沿著同步軟骨的相反的囊性和硬化變化[57]（圖9）。 然而，癥狀的嚴(yán)重程度與這兩種結(jié)構(gòu)的存在或大小無(wú)關(guān)[6]。 高達(dá)14％的無(wú)癥狀群體可能有三角骨[49]。 常規(guī)的關(guān)節(jié)造影術(shù)可以證實(shí)在交感神經(jīng)破壞，通過(guò)在同步軟骨內(nèi)收集的造影材料可以明顯看出，并且是用于執(zhí)行診斷或治療性注射的優(yōu)良工具。 治療性注射后緩解癥狀有助于確認(rèn)診斷[49]。 CT和MRI可能在評(píng)估后部沖擊的患者中具有互補(bǔ)作用[58]。 CT有助于準(zhǔn)確評(píng)估三角骨（os trigonum）和距骨之間的骨質(zhì)變化，例如骨折和沿著距骨的壓力相關(guān)的侵蝕[49]。 傳統(tǒng)的MRI可以精確檢測(cè)與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的合相關(guān)聯(lián)的包括相反的骨髓水腫或流體信號(hào)的同步異常[49,50,59]（圖10A，10B，10C）。 后踝處的軟組織異常，例如后囊腫增厚，韌帶破壞，F(xiàn)HL腱鞘炎和軟組織水腫和滑膜炎也可以通過(guò)MRI很好地描述[49,50,60]（圖10A，10B，10C和 11A，11B）。 IV釓的給藥可以改善對(duì)圍繞后韌帶的滑膜炎的小焦點(diǎn)區(qū)域的檢測(cè)[60]。 超聲波的主要作用是協(xié)助軟骨結(jié)合[56]的治療性注射。 在大多數(shù)患者中，超聲會(huì)顯示低回聲，結(jié)節(jié)性囊腫增厚局限于外側(cè)距骨過(guò)程或三叉神經(jīng)的外側(cè)方面。 與其他類(lèi)型的踝關(guān)節(jié)撞擊相似，多普勒評(píng)估不顯示異常軟組織內(nèi)的流量增加。 關(guān)節(jié)外撞擊綜合征 病理生理學(xué)和臨床特征---在由前腓骨和跗骨竇所界定的區(qū)域中，嚴(yán)重的平足和后足外翻畸形可能存在外側(cè)踝疼痛[7]。這種外側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛歸因于關(guān)節(jié)外側(cè)后足的沖擊，包括足骨外側(cè)撞擊（外側(cè)距骨和跟骨之間）[61]和亞腓骨撞擊（在跟骨和腓骨之間）[62-64]（圖12A，12B，12C）。 據(jù)認(rèn)為外側(cè)后足撞擊是繼承于從距骨穹頂?shù)酵鈧?cè)距骨和腓骨[65]和關(guān)節(jié)側(cè)關(guān)節(jié)半脫位的重量支承力的橫向移動(dòng)[66]。 Talocalcaneal沖擊通常發(fā)生在亞腓骨或組合的talocalcaneal - 亞腓骨沖擊之前[9,10]。 外側(cè)后足撞擊的原因包括PTT功能障礙[67,68]，愈合性關(guān)節(jié)內(nèi)跟骨骨折[69]，神經(jīng)性關(guān)節(jié)病[70]和炎性關(guān)節(jié)炎[71]。 臨床表現(xiàn)根據(jù)平足和后足外翻的原因而變化。 在PTT功能障礙的患者中，內(nèi)側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛是PTT功能障礙早期階段的癥狀，而與后足外翻相關(guān)的外側(cè)踝關(guān)節(jié)疼痛和外側(cè)沖擊在長(zhǎng)期PTT功能障礙中占主導(dǎo)地位[7]。 無(wú)論平足的初始原因，剛性平足畸形患者的中足和后足運(yùn)動(dòng)范圍減少，踝背屈減少[72]。 外側(cè)腳掌疼痛可能由于外側(cè)后足撞擊而發(fā)展。 隨著進(jìn)行性畸形，繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎的距下，talonavicular和calcaneocuboid關(guān)節(jié)有助于疼痛癥狀[62]。 在身體檢查時(shí)，平足和外后外翻畸形用患者坐著站立進(jìn)行評(píng)價(jià)。 觸診時(shí)踝，后足，中足和前足的運(yùn)動(dòng)范圍可減小，外側(cè)踝疼痛可減少。 跟腱可能表現(xiàn)為攣縮和緊繃[72]。 在疾病早期保守治療的目標(biāo)是防止進(jìn)一步的殘疾和進(jìn)行性畸形。 急性滑膜炎是休息和治療以減少NSAIDs炎癥。 物理治療和矯形器減輕踝關(guān)節(jié)的壓力和疼痛。 在具有晚期PTT功能障礙的患者中，單獨(dú)的軟組織平衡程序不足以恢復(fù)縱向弓[73]。需要后足畸形的骨修正，并且由跟骨截骨構(gòu)成，在身體（內(nèi)側(cè)跟骨位移截骨術(shù)）或在前跟骨（外側(cè)柱加長(zhǎng)）。 最后，與關(guān)節(jié)炎和固定骨性畸形相關(guān)的明顯畸形最好用關(guān)節(jié)固定術(shù)治療。 這些包括爪骨關(guān)節(jié)固定術(shù)，肘關(guān)節(jié)的雙關(guān)節(jié)固定術(shù)，距下關(guān)節(jié)固定術(shù)和三關(guān)節(jié)固定術(shù)。 應(yīng)限制關(guān)節(jié)的范圍以最小化應(yīng)力傳遞到近端和遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)[72]。
圖。 10A -27歲女性芭蕾舞演員與后部沖擊和三角骨（os trigonum）。 矢狀T1加權(quán)圖像顯示低信號(hào)強(qiáng)度三叉神經(jīng)（箭頭）和相鄰的低信號(hào)軟組織異常（箭頭）。
圖。 10B -27歲女性芭蕾舞演員與后部沖擊和三角骨（os trigonum）。 矢狀位反轉(zhuǎn)恢復(fù)加權(quán)圖像顯示相反的距骨和三角骨骨髓水腫（箭頭），相鄰軟組織水腫和關(guān)節(jié)積液（星）。 箭頭顯示相鄰的軟組織水腫和瘢痕。
圖。 10C -27歲女性芭蕾舞演員與后部沖擊和三角骨（os trigonum）。 軸向T1加權(quán)圖像顯示在相同的低信號(hào)強(qiáng)度變化的同步聯(lián)合（箭頭）。
圖11-47歲女性后軟組織撞擊。 矢狀T1加權(quán)（A）和反轉(zhuǎn)恢復(fù)（B）圖像顯示低信號(hào)強(qiáng)度軟組織瘢痕后（箭頭）。
圖11B-47歲女性后軟組織碰撞。 矢狀T1加權(quán)（A）和反轉(zhuǎn)恢復(fù)（B）圖像顯示低信號(hào)強(qiáng)度軟組織瘢痕后（箭頭）。 成像和成像功能的作用--常規(guī)的承重踝骨X線照片可用于評(píng)估足底弓和后足外翻。 高級(jí)外側(cè)后足骨接觸可顯示在距骨和跟骨之間或在外側(cè)跟骨和腓骨之間的直接接觸。 也可以看到相反的硬化和囊性變化[7]。 CT比放射照相術(shù)更敏感，用于鑒別囊性和硬化性變化[9]。 后足外翻相關(guān)的骨外側(cè)后爪的外科矯正正在越來(lái)越多地被執(zhí)行[7]。 因此，在早期階段用MRI檢測(cè)沖擊可能是有益的[10,74]。 MRI還可以幫助評(píng)估外翻足的側(cè)痛的其他原因，例如外踝關(guān)節(jié)囊炎和遠(yuǎn)端腓骨應(yīng)力性骨折。 距跟撞擊的最常見(jiàn)的MRI表現(xiàn)是囊性改變，硬化，和水腫在后距下關(guān)節(jié)和距骨與橫向跟骨[10]（圖13A，13B，13C和14A，14B）的橫向過(guò)程。亞腓腸侵犯的成像特征通常包括腓骨和跟骨之間的廣泛的側(cè)面軟組織增厚（圖13A，13B，13C）。不常見(jiàn)的發(fā)現(xiàn)包括腓骨末梢骨髓水腫和腓骨和跟骨之間的接觸，偶爾具有新生內(nèi)側(cè)面的形成（圖14A，14B）。 腓骨肌腱半脫位（圖14A，14B）在具有中度或重度的后足外翻的患者中以及在具有組合的踝骨 - 腓骨 - 腓骨下的沖擊的患者中更常見(jiàn)。 外側(cè)后足沖擊的MRI特征更常見(jiàn)于具有晚期PTT撕裂和具有更大的MR后足外翻角的患者[10]。 結(jié)論：踝關(guān)節(jié)撞擊綜合征是踝關(guān)節(jié)扭傷后持續(xù)踝關(guān)節(jié)疼痛的重要原因。 MRI在確認(rèn)診斷，評(píng)估具有不確定的臨床診斷的患者和規(guī)劃手術(shù)中是有用的。此外，MRI在檢測(cè)具有后足外翻畸形的患者的關(guān)節(jié)外，外側(cè)后足沖擊方面是有價(jià)值的。 MRI的重要作用之一還在于評(píng)估患者可以模擬或與諸如軟骨缺陷和韌帶破壞的撞擊綜合征共存的其他病理狀況。超聲引導(dǎo)的治療性注射可以在適當(dāng)選擇的患者中提供癥狀緩解。然而，放射科醫(yī)師必須認(rèn)識(shí)到，支持撞擊的MRI特征可能不一定是患者疼痛的原因，并且準(zhǔn)確的診斷需要與臨床圖片仔細(xì)相關(guān)，并且如果需要，需要?jiǎng)討B(tài)超聲以進(jìn)行確認(rèn)。
圖12A-示意圖示出了外側(cè)關(guān)節(jié)外的talocalcaneal和subfibular后足沖擊。 （從[10]重?。┱：笞阃夥?6°）和沒(méi)有橫向碰撞。>
圖12B-示意圖示出了側(cè)關(guān)節(jié)外的talocalcaneal和subfibular后足沖擊。 隨著進(jìn)行性后足外翻，外側(cè)距骨與跟骨（紅色）之間的異常接觸首先發(fā)生，并導(dǎo)致足骨內(nèi)側(cè)撞擊。
圖。 圖12C-示意圖示出了外側(cè)關(guān)節(jié)外talocalcaneal和subfibular后足沖擊。 隨后，外側(cè)距骨和跟骨（紅色）之間的異常接觸以及跟骨和腓骨（橙色）之間的異常接觸隨后發(fā)展并產(chǎn)生組合的距跟和脛骨下的沖擊。
圖13A -66歲的婦女，由于扁平足及后足外翻引起距跟和跟腓撞擊。矢狀位反轉(zhuǎn)恢復(fù)圖像顯示相反的外側(cè)軸向過(guò)程（實(shí)線箭頭）和跟骨（空心箭頭）的骨髓水腫。
圖13B、C -66歲的婦女，由于扁平足及后足外翻引起距跟和跟腓撞擊。矢狀T1加權(quán)（B）和冠狀脂肪抑制質(zhì)子密度加權(quán)（C）圖像描繪水腫和瘢痕（箭頭，B）周?chē)雍?，包埋腓骨韌帶（箭頭）。 由沿著內(nèi)側(cè)跟骨壁的線和平行于脛骨長(zhǎng)軸的線交叉形成的后足外翻角增加（30°）。
圖14A -61歲的女人與嚴(yán)重后足外翻距跟和跟腓撞擊綜合征。 矢狀反轉(zhuǎn)恢復(fù)圖像描繪跟骨和腓骨與相反的骨髓水腫和軟骨下囊腫之間的接觸（箭頭）。
圖。 14B -61歲的女人與嚴(yán)重后足外翻距跟和跟腓撞擊綜合征。 冠狀質(zhì)子密度加權(quán)圖像描繪與遠(yuǎn)端腓骨關(guān)節(jié)連接的新近眼角面（實(shí)線箭頭）。 側(cè)后半距離跟骨和軟骨下變化的后部距下小面（箭頭）與talcalcaneal沖擊兼容。 腓骨肌腱（空心箭頭）最小程度地橫向半脫位。 參考文獻(xiàn)： 1. Ogilvie-Harris DJ, Gilbart MK, Chorney K. Chronic pain following ankle sprains in athletes: the role of arthroscopic surgery. Arthroscopy 1997; 13:564–574 [CrossRef] [Medline] 2. Ferkel RD, Karzel RP, Del Pizzo W, Friedman MJ, Fischer SP. Arthroscopic treatment of anterolateral impingement of the ankle. Am J Sports Med 1991; 19:440–446 [CrossRef] [Medline] 3. van Dijk CN, Tol JL, Verheyen CC. A prospective study of prognostic factors concerning the outcome of arthroscopic surgery for anterior ankle impingement. Am J Sports Med 1997; 25:737–745 [CrossRef] [Medline] 4. Robinson P, White LM, Salonen D, Ogilvie-Harris D. Anteromedial impingement of the ankle: using MR arthrography to assess the anteromedial recess. AJR 2002; 178:601–604 [Abstract] 5. Paterson RS, Brown JN. The posteromedial impingement lesion of the ankle: a series of six cases. Am J Sports Med 2001; 29:550 –557 [Medline] 6. Hamilton WG, Geppert MJ, Thompson FM. Pain in the posterior aspect of the ankle in dancers: differential diagnosis and operative treatment. J Bone Joint Surg Am 1996; 78:1491 –1500 [Medline] 7. Bluman EM, Myerson MS. Stage IV posterior tibial tendon rupture. Foot Ankle Clin 2007; 12:341–362, viii [CrossRef] [Medline] 8. Jahss MH. Spontaneous rupture of the tibialis posterior tendon: clinical findings, tenographic studies, and a new technique of repair. Foot Ankle 1982; 3:158–166 [CrossRef] [Medline] 9. Malicky ES, Crary JL, Houghton MJ, Agel J, Hansen ST Jr, Sangeorzan BJ. Talocalcaneal and subfibular impingement in symptomatic flatfoot in adults. J Bone Joint Surg Am 2002; 84:2005 –2009 [Medline] 10. Donovan A, Rosenberg ZS. Extraarticular lateral hindfoot impingement with posterior tibial tendon tear: MRI correlation. AJR 2009; 193:672 –678 [Abstract] 11. Kim SH, Ha KI. Arthroscopic treatment for impingement of the anterolateral soft tissues of the ankle. J Bone Joint Surg Br 2000; 82:1019 –1021 [CrossRef] [Medline] 12. Bassett FH 3rd, Gates HS 3rd, Billys JB, Morris HB, Nikolaou PK. Talar impingement by the anteroinferior tibiofibular ligament: a cause of chronic pain in the ankle after inversion sprain. J Bone Joint Surg Am 1990; 72:55 –59 [Medline] 13. Wolin I, Glassman F, Sideman S, Levinthal DH. Internal derangement of the talofibular component of the ankle. Surg Gynecol Obstet 1950; 91:193 –200 [Medline] 14. Akseki D, Pinar H, Bozkurt M, Yaldiz K, Ara? S. The distal fascicle of the anterior inferior tibiofibular ligament as a cause of anterolateral ankle impingement: results of arthroscopic resection. Acta Orthop Scand 1999; 70:478–482 [CrossRef] [Medline] 。。。。。。。。。。。。 |
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