???????????

全部缺血性腦血管病患者中約35％-40％甚至更多找不到明確的病因，因而稱(chēng)之為不明原因的卒中，又稱(chēng)隱源性卒中。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)一些疾病導(dǎo)致的反常栓塞(paradoxical embolism，PE)可能是隱源性卒中的重要病因之一。

PE指患者的靜脈血栓通過(guò)右向左分流(right to left shunt，RLS)的通道從右心進(jìn)入左心，造成大循環(huán)的動(dòng)脈栓塞。RLS有心內(nèi)分流和心外分流兩條通道：心內(nèi)分流以卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)最常見(jiàn)，此外還有房間隔瘤(atrial septal aneurysm，ASA)等；心外分流包括肺內(nèi)分流[如肺動(dòng)靜脈畸形(pulmonary arteriovenous malformation，PAVM)]或其他更少見(jiàn)的分流通道(如奇靜脈-肺靜脈瘺)。本綜述擬就上述疾病與隱源性卒中的關(guān)系、診斷及治療等做一概述。

一、卵圓孔未閉

卵圓孔是房間隔中部的裂隙。一般出生后1.5-2歲卵圓孔自然關(guān)閉。3歲以上卵圓孔仍未關(guān)閉者稱(chēng)PFO。當(dāng)慢性右心房壓力升高或短暫性右心房壓力突然升高形成右向左分流的條件時(shí)，靜脈系統(tǒng)的各類(lèi)栓子通過(guò)未閉的卵圓孔形成PE。

1.PFO與隱源性卒中的關(guān)系：國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，隱源性卒中患者伴有PFO的比例明顯高于病因明確的卒中患者，在55歲以下的卒中患者中這一差異更加明顯；校正年齡、高血壓、冠心病等危險(xiǎn)因素后，結(jié)果顯示無(wú)論青年還是老年患者，PFO都是隱源性卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此對(duì)于隱源性卒中患者須進(jìn)行PFO的相關(guān)檢查。

2.PFO的診斷：經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖(transesophageal echocardiography，TEE)是診斷PFO的首選方法。它可以清楚顯示房間隔，彩色多普勒成像可見(jiàn)卵圓窩部位存在心房間左向右或右向左的細(xì)小分流。而注射聲學(xué)對(duì)比劑的增強(qiáng)TEE可明顯提高該檢查的靈敏度，其對(duì)PFO診斷的靈敏度和特異性可達(dá)100％，是診斷PFO的金標(biāo)準(zhǔn)。但TEE需要進(jìn)行食管插管，有一定痛苦。經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖與經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)泡試驗(yàn)檢查方便、快捷、痛苦小，也是診斷PFO的常用方法，但它們?cè)\斷PFO的靈敏度均明顯低于TEE，一般作為PFO的篩查方法。心腔內(nèi)超聲心動(dòng)圖近年來(lái)已逐漸應(yīng)用于臨床，它為發(fā)現(xiàn)PFO和栓塞定位提供了更有效、更精確的檢測(cè)方法。

3.PFO的治療：PFO的藥物治療包括抗凝與抗血小板制劑，哪種藥物效果更好還未達(dá)成統(tǒng)一意見(jiàn)，有研究認(rèn)為應(yīng)用2類(lèi)藥物干預(yù)后，PFO患者的卒中發(fā)生率與病死率無(wú)明顯差別。隨著各種封堵器的發(fā)展，通過(guò)介入方法預(yù)防PFO患者發(fā)生PE成為可能。目前，經(jīng)皮PFO封堵術(shù)已成為治療PFO的首選方法。但是PFO封閉治療對(duì)預(yù)防卒中再發(fā)是否優(yōu)于單純藥物治療仍有爭(zhēng)議。最近的兩個(gè)大型臨床試驗(yàn)即得出了不同的結(jié)果：Carroll等對(duì)980例患者的分析結(jié)果顯示，卵圓孔封閉治療預(yù)防卒中復(fù)發(fā)優(yōu)于單純藥物預(yù)防；而另一項(xiàng)研究則顯示，與單純藥物治療相比，接受卵圓孔封閉術(shù)后并沒(méi)有降低栓塞事件的復(fù)發(fā)率及患者的病死率。因此，卵圓孔封閉治療的效果還需更深入的研究。手術(shù)治療也是治療PFO的手段之一，但缺點(diǎn)是創(chuàng)傷大，且術(shù)后仍會(huì)再發(fā)卒中，現(xiàn)已不是治療PFO的主要方法。

二、房間隔瘤

ASA是指房間隔局部或整體呈現(xiàn)一種瘤狀凸向任何一側(cè)心房的心臟結(jié)構(gòu)異常。它可累及整個(gè)房間隔，也可僅局限于卵圓窩。ASA的形成與房間隔結(jié)締組織先天性缺陷或左、右心房存在的房?jī)?nèi)壓差有關(guān)。

1.ASA與隱源性卒中的關(guān)系：大量研究認(rèn)為ASA引起的PE是隱源性卒中的主要原因。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)卒中患者的ASA檢出率明顯高于正常對(duì)照組。另一病例對(duì)照研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)分析也證實(shí)了卒中患者中ASA的檢出率較高，在小于55歲的缺血性卒中患者中，ASA的檢出率是正常對(duì)照組的6.1倍。因此ASA被認(rèn)為是栓塞性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2.ASA的診斷：ASA的診斷主要依靠影像學(xué)檢查，包括超聲心動(dòng)圖、磁共振成像、心血管造影術(shù)等，其中超聲心動(dòng)圖在ASA的診斷當(dāng)中具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。ASA缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前仍廣泛采用Hanley等提出的標(biāo)準(zhǔn)：(1)瘤體膨出超過(guò)房間隔平面≥15mm；(2)心動(dòng)周期中房間隔擺動(dòng)≥15mm；(3)ASA基底部≥15mm。滿足其中1條即可診斷。

3.ASA的治療：ASA在沒(méi)有發(fā)生PE前，并不需要進(jìn)行藥物治療。但如發(fā)生不明原因的卒中或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)，則需應(yīng)用抗凝或抗血小板聚集藥物干預(yù)。與PFO一樣，現(xiàn)在更多采用介入的方法來(lái)治療ASA。國(guó)內(nèi)外研究均表明，介入方法預(yù)防ASA患者PE的發(fā)生是一種安全、有效的方法。但封堵器植入后引起血栓形成以及殘余分流也需臨床醫(yī)生注意。外科治療創(chuàng)傷大，目前認(rèn)為能通過(guò)介入方法治療的ASA一般不手術(shù)治療。

三、肺動(dòng)靜脈畸形

1.PAVM與隱源性卒中的關(guān)系：PAVM指1支或多支肺動(dòng)脈與肺靜脈直接相通，形成瘺道或瘤樣病變，而不經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管，極少數(shù)可為體循環(huán)動(dòng)脈與肺靜脈、肺動(dòng)脈與左心房直接相通。因此肺動(dòng)脈血液可以不經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管濾過(guò)，直接進(jìn)入肺靜脈，回至左心，并進(jìn)入體循環(huán)，形成心外右向左分流，從而提供PE的反流通道。該病發(fā)病率為2/10萬(wàn)-3/10萬(wàn)，PAVM患者卒中發(fā)生率為10％-19％。

2.PAVM的診斷：診斷PAVM一般先做增強(qiáng)的TEE或經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖，疑診PAVM者需行胸部CT檢查。胸部CT主要表現(xiàn)為圓形或橢圓形病灶，病灶邊緣可見(jiàn)“血管蒂”征，注入對(duì)比劑后病灶與肺動(dòng)脈同步強(qiáng)化，引流靜脈及左房提早顯影；多平面重建后可見(jiàn)病灶與肺門(mén)相連的異常血管影。肺動(dòng)脈造影是PAVM診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，可準(zhǔn)確觀察病灶及其相關(guān)血管的部位、數(shù)量及大小。但它畢竟是一種侵入性的檢查方法，單純?cè)\斷時(shí)沒(méi)有必要行此檢查。

3.PAVM的治療：多發(fā)性或供血?jiǎng)用}粗大的PAVM分流量大，PE風(fēng)險(xiǎn)也高。一般認(rèn)為供血?jiǎng)用}直徑＞3mm的PAVM才有PE風(fēng)險(xiǎn)。目前對(duì)供血?jiǎng)用}直徑＞3mm的PAVM推薦積極治療，若供血?jiǎng)用}直徑＞1.5mm，條件允許也應(yīng)干預(yù)。對(duì)PAVM可應(yīng)用能夠拆卸的氣囊導(dǎo)管或金屬線圈對(duì)動(dòng)靜脈畸形血管進(jìn)行栓塞，治療無(wú)效的嚴(yán)重PAVM患者可考慮行肺移植。

四、體-肺靜脈瘺（systemic-to-pulmonary venous shunt，SPVS）

SPVS是一種非常罕見(jiàn)的血管畸形，目前還缺乏明確認(rèn)識(shí)，診斷主要依靠胸部CT。多層螺旋CT技術(shù)可以多角度清晰顯示SPVS的直接征象。根據(jù)其CT的SPVS表現(xiàn)分為兩種形式：I型表現(xiàn)為縱隔內(nèi)靜脈在縱隔內(nèi)迂曲走行，最后注入上肺靜脈；II型表現(xiàn)為胸膜增厚且明顯強(qiáng)化，通過(guò)多層面連續(xù)觀察或薄層最大密度投影，可觀察到強(qiáng)化的胸膜與肺靜脈相交通。已有報(bào)道SPVS患者易發(fā)生PE，卒中的發(fā)生率明顯增高，但它與隱源性卒中的確切關(guān)系及其自身的診斷、治療還需要積累更多的臨床資料進(jìn)一步研究。

目前PE作為隱源性卒中的重要發(fā)病原因已日益受到重視。在臨床工作中遇到原因不明卒中患者應(yīng)想到PE的可能，做相關(guān)檢查明確。

中華內(nèi)科雜志 2014年2月第53卷第2期