這次政策調整的最重要目的是，就是適當改善大病高額醫(yī)療費用報銷待遇，防止因病致貧。新政策取消了統(tǒng)賬結合基本醫(yī)療保險5萬元費用封頂線，原來參保人員年醫(yī)療費用累計5萬元以上部分均報銷95%?，F(xiàn)在改為分段報銷：5萬元—30萬元，報銷95%；30萬元—50萬元，報銷96%；50萬元以上，報銷高達98%。年累計目錄內醫(yī)療費用30萬和50萬元以上部分，報銷比例分別提高了1個和3個百分點，這一報銷比例，目前全省最高。

       雖然大額醫(yī)療費用報銷待遇提高了，但并沒有增加個人繳費負擔，而是由個人賬戶中單位繳費部分劃出0.6個百分點，用于大額醫(yī)療費用待遇。即使劃出用于大額醫(yī)療費用待遇的0.6個點，以及用于自費醫(yī)療補充保險的0.1個點，我市參保人員個人賬戶劃入比例也與省內其他城市一樣。

       為提高統(tǒng)賬結合參保人員自費醫(yī)療待遇，新政策將原只能用于住院的自費醫(yī)療補充保險待遇，擴大到部分門診費用。對確實需要在門診實行正電子發(fā)射型計算機斷層影像（PET）檢查以及因患惡性腫瘤確實需要在門診治療使用目錄內自費的靶向藥，由自費醫(yī)療補充保險金補償25%。下一步，將按照省人社廳的做法，進行自費靶向藥的特藥談判，將一些安全、優(yōu)質、高效、效費比高的靶向藥納入自費目錄范圍。

       統(tǒng)賬結合基本醫(yī)療保險參保人員住院自費醫(yī)療費用報銷比例也有了進一步提高，由原來的報銷40%提高到報銷45%，報銷待遇提高了5個百分點。

       根據省里的有關政策規(guī)定，參保人員經診治需要使用符合省有關規(guī)定的部分特殊藥品，由自費醫(yī)療補充保險基金補償75％。

       雖然自費醫(yī)療保險待遇提高了，但個人繳費負擔并沒有增加，而是由個人賬戶中單位繳費部分劃出0.1個百分點，用于自費醫(yī)療補充保險。

       醫(yī)療保險經辦機構在參保人員辦理統(tǒng)賬結合基本醫(yī)療保險手續(xù)并按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費后，按工資總額或退休金總額的一定比例，為統(tǒng)賬結合基本醫(yī)療保險參保人員建立個人賬戶。參保人員個人賬戶分為一級賬戶和二級賬戶：一級賬戶是指參保人員當年劃入賬戶與往年結余的3000元以內的賬戶資金；二級賬戶為參保人員往年積累的3000元以上部分的個人賬戶資金。

       今年新政策拓展了二級賬戶使用功能，增強了家庭共濟作用，主要從三個方面拓展了家庭共濟：一是可用于支付本人或直系親屬失業(yè)后以個人方式繳納的統(tǒng)賬結合基本醫(yī)療保險費用。二是可以劃轉到直系親屬個人一級賬戶使用，劃轉時被劃入賬戶應沒有二級賬戶資金，也未進入社會統(tǒng)籌基金起付標準。三是可以將個人二級賬戶用于家庭成員及直系親屬醫(yī)保報銷后的其他符合規(guī)定的醫(yī)療費用支付。

       在本人使用方面拓展了三項功能：一是可用于支付本人失業(yè)后以個人方式繳納的統(tǒng)賬結合基本醫(yī)療保險費用。二是可用于支付本人基本醫(yī)療保險范圍內的個人支付部分。三是可以支付本人發(fā)生惡性腫瘤治療時超出 “三個目錄”范圍的自費醫(yī)療費用。

       新拓展使用功能的二級賬戶，將來可以用于購買經社會醫(yī)療保險經辦機構公開招標或其他方式確定的商業(yè)健康保險產品。

       為了進一步活化二級賬戶功能，擴大統(tǒng)賬結合基本醫(yī)療保險參保人員二級賬戶在個人疾病防治、健康管理、家庭共濟等方面的使用空間，以減輕個人以及直系親屬醫(yī)療負擔。

       醫(yī)療救助范圍，在原六類救助對象基礎上擴大為：城市低保人員（包括“城市三無人員”）、農村低保人員、農村五保戶、特困職工、在鄉(xiāng)精簡老職工、困境兒童、城鄉(xiāng)低保邊緣中的特殊困難家庭。

       困境兒童救助對象，在原有孤殘兒童的基礎上，把監(jiān)護人缺失或無力履行監(jiān)護職責的兒童以及重病兒童和其他需要幫助的困境兒童，納入了救助范圍。

       城鄉(xiāng)低保邊緣中的特殊困難家庭是由民政部門認定的，月人均收入介于1-2倍當地低保標準家庭中的因?。彝コ蓡T個人年自付合規(guī)醫(yī)療費用達到當地年低保標準以上）、因殘（持縣級以上殘聯(lián)核發(fā)的《殘疾人證》且登記為一級、二級肢體、智力、精神、視力等四類重度殘疾）導致基本生活困難的家庭。 

       城鄉(xiāng)低保邊緣中的特殊困難家庭人員在享受城鄉(xiāng)居民大病保險政策的同時，個人年自付合規(guī)醫(yī)療費用起付線由既定的15000元降至3000元，降低部分由醫(yī)療救助基金補償50％。

       困境兒童和農村五保供養(yǎng)對象符合居民醫(yī)保政策規(guī)定的個人自付門診醫(yī)療費用，由醫(yī)療救助基金補償60％。

       城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員、困境兒童、特困職工參加居民醫(yī)保的，個人繳費部分由醫(yī)療救助基金承擔；其中城市“三無”人員參加統(tǒng)賬結合基本醫(yī)療保險的，全部由醫(yī)療救助基金承擔繳費，并且取消了醫(yī)療救助起付線。

       上述四類救助對象中參加居民醫(yī)保的，住院時發(fā)生的個人自付合規(guī)醫(yī)療費用，由醫(yī)療救助基金和慈善救助資金補償不低于80％.

       上述四類救助對象中參加統(tǒng)賬醫(yī)保的，年個人自付合規(guī)醫(yī)療費用超出本人繳費基數6％的部分個人不再自付，全部由醫(yī)療救助基金支付，其中個人賬戶可抵充支付個人自付部分。

       救助對象在定點醫(yī)療救助醫(yī)院就診時，免收普通門診診察費、一般診療費、住院診察費、住院基本（Ⅲ級）醫(yī)療護理費和住院押金，減半收取治療費、檢查費、放射費、基本手術費和住院普通床位費。

       為了保證醫(yī)療救助基金精準使用到每一位符合條件對象身上，2017年起市醫(yī)保經辦機構將與民政、工會、慈善等部門和機構建立信息共享和動態(tài)更新機制。同時，醫(yī)保經辦機構將加大對部分違規(guī)使用醫(yī)療救助對象社?？ǖ谋O(jiān)督檢查，對利用救助對象社保卡濫刷卡、套取醫(yī)保基金等違法違規(guī)行為進行嚴厲查處，涉及犯罪的將移送司法部門。

       為推進分級診療制度實施，建立參保人員社區(qū)健康管理機制，自2017年1月1日起，參保人員可根據自身需要，選擇1—2家門診定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構作為本人門診的定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構。

       首次就診的一家，自動成為選定的第1家社區(qū)衛(wèi)生服務機構；再次就診的另一家，自動成為選定的第2家社區(qū)衛(wèi)生服務機構。

       已為參保人員建立醫(yī)保慢性病健康檔案或“3+X”家庭健康責任團隊簽約服務的社區(qū)衛(wèi)生服務機構，自動成為其第1家定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構，原則上這兩家社區(qū)衛(wèi)生服務機構應當一致。

       實行門診定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構制度后，參保人員仍可在市內其他類型定點醫(yī)療機構就診。

       參保人員一旦選定社區(qū)衛(wèi)生服務機構后，原則上一個自然年度內不得更改。如確因家庭住址或單位地址發(fā)生變化等特殊情況而需更改的，只能更改一次，需持本人的“社會保障卡”到市醫(yī)保中心辦理變更手續(xù)。

       從2017年起，參保人員“社?？ā睂⒋钶d居民“健康卡”功能，各社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構通過加強全科醫(yī)生和家庭醫(yī)生隊伍建設，為定點的參保人員建立電子健康檔案，實行全過程的健康與醫(yī)療管理與服務，努力提高人民群眾的健康水平。

       目前全市已經統(tǒng)一藥品、診療項目和醫(yī)用材料“三個目錄”，建成全市及省內兩大異地就醫(yī)結算平臺，完成全市醫(yī)保數據集中庫建設，實現(xiàn)各統(tǒng)籌區(qū)之間數據實時對接、傳輸。2017年1月1日起，全市和省內均實現(xiàn)醫(yī)保異地就醫(yī)結算。

       2017年1月1日起，全市將全面開通省內異地就醫(yī)聯(lián)網結算工作。參保人員退休后常住或因公長期派駐省內其他城市的，可直接在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構結算。

       目前市區(qū)可以進行省內異地就醫(yī)聯(lián)網結算醫(yī)療機構已從7家增加至12家，分別為：江大附院、市一院、市二院、市三院、市四院、市中醫(yī)院、市口腔醫(yī)院、鎮(zhèn)江新區(qū)人民醫(yī)院、解放軍三五九醫(yī)院、丹徒區(qū)人民醫(yī)院、京口區(qū)健康路社區(qū)衛(wèi)生服務中心、潤州區(qū)七里甸社區(qū)衛(wèi)生服務中心。

       根據國家和省有關規(guī)定，不是常住外地的參保人員，因公外出異地就診或轉診到省內其他城市就醫(yī)的，暫不列入異地就醫(yī)結算范圍，仍需持相關票據到我市醫(yī)保中心報銷結算。

       在實現(xiàn)省內異地聯(lián)網結算的同時，我市正在積極推進跨省異地就醫(yī)結算工作，2017年有望實現(xiàn)在國內部分省、市的異地就醫(yī)結算，將極大方便廣大常住外地的參保人員就醫(yī)。

       明年起，全市將按照全省統(tǒng)一政策規(guī)定，實行新的特殊醫(yī)用材料報銷標準，將甲、乙類特殊醫(yī)用材料由原來相對較低的定額標準支付，調整為按價格累進比例支付。對可報銷的特殊醫(yī)用材料費用由原來最高1至5萬不等的定額標準，統(tǒng)一提高了最高6萬元費用封頂，較好改善了一些重大病患者特殊醫(yī)用材料的報銷待遇。

       參保人員住院使用醫(yī)保丙類目錄特殊醫(yī)用材料的費用，納入補充醫(yī)療保險支付，以減輕參保人員醫(yī)療負擔。

　　我市將全面提升醫(yī)保智能化管理與服務水平，實施“互聯(lián)網+”智慧社保服務平臺建設，2017年將開通網上結算功能，市民有望使用手機上網辦理靈活就業(yè)參保人員社保費代扣代繳、醫(yī)療費報銷和就業(yè)失業(yè)登記等80多項醫(yī)保應用服務。

       今年我市將在部分醫(yī)療機構試點通過社保卡綁定“支付寶”，在部分醫(yī)療機構進行“診間結算”，參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用實時結算刷卡，報銷的醫(yī)保費用可直接支付到社?？ㄖ械慕鹑谫~戶中，方便參保職工在醫(yī)院預約掛號和實現(xiàn)無排隊等待式結算繳費。

       醫(yī)保經辦機構將建立醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，完善醫(yī)療費用監(jiān)控機制，將參保人員社?？ㄅc銀行卡、身份證實施“綁定”，全面實行參保人員“實名制”就醫(yī)和購藥。對定點醫(yī)藥機構和定點醫(yī)師行為進行實時動態(tài)監(jiān)督管理，嚴控醫(yī)療浪費，努力降低患者不合理醫(yī)療負擔，讓每一個定點醫(yī)藥機構為參保人員提供質優(yōu)價廉安全高效的醫(yī)藥服務。