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①苓 桂 術(shù) 甘 湯 和 四 逆 湯 治 糖 尿 病 某 女 ， ６０ 歲 。 ２０１０ 年 ９ 月 ３ 日 初 診 。 主 訴 ： 口干 、 多 飲 、 多 尿 ５ 個(gè) 月 余 。 既 往 有 “ 高 血 壓 病 ； 血 脂 異常 ” 史 ２ 年 余 。 訴 ５ 個(gè) 月 余 始 無(wú) 明 顯 誘 因 出 現(xiàn) 口 干 、多 飲 、 多 尿 ， 無(wú) 心 悸 煩 躁 ， 眼 突 頸 腫 等 癥 狀 ， 曾 經(jīng) 在 外院 就 診 ， 明 確 診 斷 為 “ ２ 型 糖 尿 病 ” ， 予 格 列 吡 嗪 緩 釋片 、 二 甲 雙 胍 片 口 服 控 制 血 糖 ， 自 測(cè) 空 腹 血 糖 波 動(dòng) 在６.３ ～７.８ ｍｍｏｌ／ Ｌ， 餐 后 ２ ｈ 血 糖 在 ７.２ ～９.１ ｍｍｏｌ／Ｌ。 曾 經(jīng) 服 用 滋 補(bǔ) 肝 腎 、 益 氣 養(yǎng) 陰 等 中 藥 治 療 ， 癥 狀未 有 緩 解 ， 反 而 時(shí) 有 加 重 。免 疫 相 關(guān) 抗 體 檢 查 均 陰性 。 多 次 查 尿 常 規(guī) 無(wú) 異 常 。肌 肝 、 尿 素 氮 示 正 常 。查 體 ： ＢＰ １４６／８９ ｍｍＨｇ， 神 清 ， 精 神 可 ， 形 體 偏 瘦 ， 甲狀 腺 不 腫 大 ， 無(wú) 口 腔 潰 瘍 ， 心 肺 腹 檢 查 未 見(jiàn) 異 常 。 刻診 ： 口 干 渴 ， 喜 溫 多 飲 ， 多 尿 ， 夜 尿 ６ ～ ７ 次 ， 尿 色 清 ，無(wú) 尿 痛 尿 澀 不 適 ， 納 食 可 ， 夜 寐 不 安 ， 大 便 偏 干 ， 數(shù) 日一 行 。 舌 質(zhì) 淡 略 暗 ， 苔 薄 微 潤(rùn) ， 脈 沉 弱 ， 尺 脈 無(wú) 力 。西 醫(yī) 診 斷 ： ２ 型 糖 尿 病 ； 中 醫(yī) 辨 證 ： 消 渴 。證 為 脾 腎虧 虛 ， 氣 化 無(wú) 力 ， 固 攝 無(wú) 權(quán) 。治 予 溫 陽(yáng) 益 氣 ， 化 氣 利水 。 方 擬 苓 桂 術(shù) 甘 湯 、 四 逆 湯 加 減 ： 桂 枝 ８ ｇ， 白 術(shù) １５ｇ， 茯 苓１５ ｇ， 熟 附 子 （ 先 煎 ） １０ ｇ， 干 姜１０ ｇ， 山 藥１５ｇ， 益 智 仁１５ ｇ， 山 茱 萸１２ ｇ， 烏 藥 ６ ｇ， 肉 桂 ５ ｇ， 炙 甘草 ８ ｇ。 ７ 劑 ， １ 劑 ／ ｄ， 水 煎 服 。 ２０１０ 年 ９ 月１０ 日 二診 ： 藥 后 上 癥 均 有 明 顯 減 輕 ， 大 便１ 次 ／ ｄ， 質(zhì) 軟 成 形 ，夜 尿 ３ ～４ 次 。 舌 質(zhì) 淡 略 紅 ， 苔 薄 白 微 潤(rùn) ， 脈 沉 弦 細(xì) ，尺 脈 稍 有 力 。 效 不 更 方 ， 繼 續(xù) 守 前 ９ 月 ３ 日 方 ， ７ 劑 ，水 煎 服 。 服 完 藥 后 諸 癥 均 愈 。 按 ）： 一 般 中 醫(yī) 認(rèn) 為 糖 尿 病 應(yīng) 屬 “ 消 渴 ” 范 圍 ?！?內(nèi) 經(jīng) 》 奠 基 了 中 醫(yī) 學(xué) 對(duì) 糖 尿 病 （ 消 渴 ） 論 治 的 理 論認(rèn) 識(shí) 。 《 靈 樞 · 五 變 》 “ 五 臟 皆 柔 弱 者 ， 善 病 消 癉 。 ”認(rèn) 為 五 臟 脆 弱 之 氣 是 糖 尿 病 發(fā) 生 的 內(nèi) 在 根 源 。 合 而言 之 ， 實(shí) 為 一 元 氣 虛 損 而 矣 。 鄭 欽 安 在 《 醫(yī) 法 圓 通 》曰 “ 人 身 之 五 氣 還 是 一 氣 ， 三 焦 還 是 一 焦 ”。元 氣（ 又 名 真 氣 ） 是 人 體 最 根 本 的 氣 ， 基 始 于 先 天 之 本元 ， 賴 于 腎 精 之 氣 ， 出 生 后 須 后 天 水 谷 之 氣 源 源 以 充養(yǎng) 。 《 脾 胃 論 · 脾 胃 虛 實(shí) 傳 變 論 》 曰 “ 元 氣 之 充 足 ，皆 由 脾 胃 之 氣 無(wú) 所 傷 ， 而 后 能 滋 養(yǎng) 元 氣 ”。 一 旦 火土 傷 敗 ， 元 氣 極 難 復(fù) 。 正 如 《 金 匱 要 略 》 強(qiáng) 調(diào) 曰 ： “ 若五 臟 元 氣 通 暢 ， 人 即 安 和 。 ” 氣 機(jī) 升 降 ， 陽(yáng) 氣 之 性 升動(dòng) ， 動(dòng) 始 于 左 而 右 隨 降 之 ， 潛 藏 之 至 斂 ， 降 極 而 復(fù) 升 ，如 此 三 焦 元 氣 之 道 通 調(diào) ， 氣 血 陰 陽(yáng) 得 以 化 生 四 布，精 微 物 質(zhì) 則 代 謝 正 常 。 若 脾 腎 陽(yáng) 虛 ， 升 降 乏 力 ， 元 真 之氣 難 以 往 復(fù) 周 流 全 身 ， 則 上 不 能 蒸 騰 津 液 于 肺 ， 中 不能 升 清 降 濁 于 脾 胃 ， 下 不 能 氣 化 達(dá) 于 膀 胱 ， 導(dǎo) 致 三 焦之 氣 化 開(kāi) 闔 失 職 是 消 渴 病 的 根 本 原 因 。如 《 醫(yī) 貫 》曰 ： “ 命 門(mén) 火 衰 ， 不 能 蒸 腐 水 谷 ， 水 谷 之 氣 ， 不 能 熏 蒸 ，上 潤(rùn) 乎 肺 ， 如 斧 底 無(wú) 薪 ， 鍋 蓋 干 燥 ， 故 渴 ， 至 于 肺 … …不 能 四 布 水 精 ， 并 行 五 經(jīng) ， 其 所 飲 之 水 ， 未 經(jīng) 火 化 ， 直入 膀 胱 … … 飲 一 斗 溺 一 斗 。 ‘’患 者 因 脾 腎 陽(yáng) 氣 日 漸虧 虛 ， 膀 胱 氣 化 無(wú) 力 ， 固 攝 水 液 無(wú) 權(quán) 則 為 小 便 利 多 ，飲 一 溲 一 。 雖 小 便 頻 多 ， 但 見(jiàn) 尿 色 清 ， 舌 質(zhì) 淡 略 暗 ，苔 薄 微 潤(rùn) ， 可 識(shí) 津 液 尚 未 大 傷 ， 口 干 渴 而 多 飲 喜 溫 則屬 陽(yáng) 虛 行 水 無(wú) 力 ， 津 液 不 上 承 所 導(dǎo) 致 。脾 胃 為 土 位居 中 焦 ， 升 降 之 中 軸 ， 運(yùn) 轉(zhuǎn) 四 維 ， 流 行 氣 機(jī) 。脾 陽(yáng) 虧虛 不 足 ， 升 清 乏 氣 無(wú) 力 ， 累 及 胃 氣 歸 降 不 及 ， 糟 粕 傳導(dǎo) 失 常 則 大 便 偏 干 ， 數(shù) 日 一 行 。 綜 合 舌 脈 析 之 ， 實(shí) 為一 派 陽(yáng) 虛 之 象 。苓 桂 術(shù) 甘 湯 溫 補(bǔ) 太 陰 之 氣 ， 四 逆 湯力 補(bǔ) 少 陰 之 氣 ， 共 奏 補(bǔ) 益 先 后 天 之 本 ， 以 資 元 氣 生 化之 源 ， 陽(yáng) 氣 充 足 則 升 降 回 復(fù) 如 常 。山 藥 、 益 智 仁 、 山茱 萸 、 烏 藥 、 肉 桂 等 溫 補(bǔ) 脾 腎 ， 固 澀 斂 氣 ， 引 火 歸 元 之用 。 為 元 氣 不 足 、 虛 不 固 攝 而 設(shè) 。 如 此 配 伍 ， 升 散 降收 ， 補(bǔ) 澀 結(jié) 合 ， 合 乎 病 機(jī) ， 水 精 則 正 常 氣 化 而 輸 布 全身 ， 故 能 獲 療 效 滿 意 。 ②柴 胡 桂 枝 湯 合 麻 黃 附 子 甘 草 湯 治 頸 背 痛 某 ，男 ， ５８ 歲 。 ２０１１ 年３ 月１６ 日 初 診 。主 訴 ：反 復(fù) 頸 背 疼 痛 、 頭 重 頭 暈１ 年 余 ， 再 發(fā) 加 重１ 周 。 既往 有 雙 側(cè) 膝 關(guān) 節(jié) 增 生 、 肝 內(nèi) 膽 管 結(jié) 石 病 史 。訴１ 年余 前 因 晨 起 受 涼 始 覺(jué) 頸 背 疼 痛 不 適 ， 局 部 活 動(dòng) 不 便 ，伴 頭 重 頭 暈 ， 無(wú) 頭 痛 嘔 吐 ， 無(wú) 目 眩 耳 鳴 等 ， 在 當(dāng) 地 醫(yī)院 診 為 頸 椎 病 ， 予 推 拿 按 摩 治 療 后 癥 狀 有 好 轉(zhuǎn) 。此后 稍 遇 天 冷 或 陰 雨 天 變 化 時(shí) ， 自 覺(jué) 頸 背 疼 痛 、 頭 重 頭暈 發(fā) 作 或 加 重 。１ 周 前 因 較 長(zhǎng) 時(shí) 間 使 用 電 腦 后 ， 癥狀 復(fù) 發(fā) 且 加 重 ， 自 買(mǎi) 用 膏 藥 外 貼 ， 前 曾 經(jīng) 服 用 祛 風(fēng) 除寒 、 利 濕 活 血 藥 ， 癥 狀 未 見(jiàn) 緩 解 。刻 診 ： 頸 背 酸 疼 不適 ， 兩 肩 及 背 酸 乏 無(wú) 力 ， 覺(jué) 手 頸 活 動(dòng) 不 利 ， 頭 重 頭 暈 ，稍 動(dòng) 則 汗 出 多 ， 口 苦 稍 干 渴 ， 腰 膝 酸 軟 ， 兩 膝 夜 間 覺(jué)冷 感 ， 站 立 行 走 時(shí) 疼 痛 ， 夜 尿１ ～ ２ 次 ， 尿 色 清 ， 納 食可 ， 夜 寐 欠 佳 ， 大 便 尚 調(diào) 。 舌 質(zhì) 淡 黯 ， 苔 略 厚 黃 ， 左 脈沉 弦 細(xì) ， 右 脈 沉 細(xì) 弱 ， 兩 尺 脈 按 無(wú) 力 。西 醫(yī) 診 斷 ： 頸椎 病 ； 中 醫(yī) 辨 證 ： 痹 病 。辨 證 為 太 陽(yáng) 少 陽(yáng) 合 病 ， 兼 少陰 虧 虛 。 治 予 太 陽(yáng) 少 陽(yáng) 并 治 ， 佐 溫 補(bǔ) 少 陰 之 氣 。方擬 柴 胡 桂 枝 湯 、 麻 黃 附 子 甘 草 湯 加 減 ： 柴 胡１０ ｇ， 黃芩１０ ｇ， 法 半 夏１０ ｇ， 桂 枝１０ ｇ， 白 芍１０ ｇ， 熟 附 子（ 先 煎 ） １０ ｇ， 麻 黃 ５ ｇ， 菟 絲 子１０ ｇ， 淫 羊 藿１０ ｇ， 生姜 ８ ｇ， 炙 甘 草 ６ ｇ。 ７ 劑 。１ 劑 ／ ｄ， 水 煎 服 。 ２０１１ 年３ 月 ２２ 日 二 診 ： 服 前 方 藥 后 ， 上 癥 均 較 前 有 大 減 輕 。汗 動(dòng) 出 多 ， 口 苦 干 渴 不 明 顯 ， 舌 質(zhì) 淡 ， 苔 薄 白 不 黃 ， 左脈 弦 細(xì) ， 右 脈 沉 細(xì) ， 兩 脈 尺 乏 力 。 處 方 ： 柴 胡１０ ｇ， 法半 夏１０ ｇ， 桂 枝 １０ ｇ， 白 芍 １５ ｇ， 山 茱 萸 １０ ｇ， 黨 參 １５ｇ， 熟 附 子 （ 先 煎 ） ８ ｇ， 補(bǔ) 骨 脂１５ ｇ， 枸 杞 子１５ ｇ， 菟 絲子１５ ｇ， 干 姜 ８ ｇ， 炙 甘 草 ６ ｇ。 繼 ７ 劑 。 １ 劑 ／ ｄ， 水 煎服 。 藥 后 上 癥 均 有 明 顯 減 輕 ， 繼 予 守 前 方 （ ３ 月２２日 ） ７ 劑 ， 服 完 藥 后 諸 癥 基 本 愈 痊 。 而 后 均 以 補(bǔ) 益 脾腎 為 法 調(diào) 治 ， 隨 訪 數(shù) 月 未 復(fù) 發(fā) 。 按 ）： 頸 椎 病 中 醫(yī) 當(dāng) 屬 “ 痹 證 ” 之 范 疇 。 《 內(nèi) 經(jīng) 》 曰“ 邪 之 所 湊 ， 其 氣 必 虛 ” 。因 機(jī) 體 陽(yáng) 氣 虛 弱 ， 復(fù) 外 感風(fēng) 寒 濕 邪 ， 氣 血 陰 陽(yáng) 痹 阻 不 通 為 病 。 彭 老 據(jù) 《 靈 樞 ·經(jīng) 脈 》 所 云 經(jīng) 脈 循 行 之 過(guò) ， 患 者 病 變 部 位 恰 好 是 太陽(yáng) 、 少 陽(yáng) 之 病 。太 陽(yáng) 、 少 陽(yáng) 為 六 經(jīng) 氣 化 之 升 發(fā) 過(guò) 程 。太 陽(yáng) 為 陽(yáng) 中 之 陽(yáng) ， “ 太 陽(yáng) 主 開(kāi) ” ， 陽(yáng) 氣 升 極 達(dá) 于 上 ， 因邪 受 困 阻 ， 礙 于 元 氣 升 浮 外 上 ， 經(jīng) 脈 氣 血 不 暢 則 病 太陽(yáng) ； “ 少 陽(yáng) 主 樞 ” ， 是 調(diào) 節(jié) 陽(yáng) 氣 左 路 升 發(fā) 之 樞 機(jī) ， 通 暢一 身 之 氣 化 。《 內(nèi) 經(jīng) 》 曰 “ 正 氣 存 內(nèi) ， 邪 不 可 干 。 ” 腎氣 為 人 體 臟 腑 陰 陽(yáng) 之 本 ， 人 體 正 氣 尚 盛 ， 邪 阻 陽(yáng) 郁 則化 熱 ， 故 三 陽(yáng) 病 多 實(shí) 熱 證 。陽(yáng) 氣 不 足 ， 稍 有 阻 滯 ， 則百 病 立 生 。太 陽(yáng) 與 少 陰 為 表 里 ， 實(shí) 則 太 陽(yáng) ， 虛 則 少陰 。 患 者 腰 膝 酸 軟 ， 兩 膝 夜 間 覺(jué) 冷 感 ， 夜 尿 色 清 ， 脈沉 細(xì) ， 兩 尺 脈 無(wú) 力 等 陽(yáng) 氣 虧 虛 之 表 現(xiàn) ， 病 在 少 陰 。 陽(yáng)氣 一 旦 虛 損 則 生 化 乏 源 ， 清 陽(yáng) 不 升 ， 濁 陰 不 降 ， 蒙 阻于 清 竅 則 頭 重 頭 暈 。 少 陽(yáng) 疏 泄 無(wú) 力 ， 太 陽(yáng) 升 開(kāi) 失 衡 。則 見(jiàn) 汗 動(dòng) 出 多 ， 右 脈 沉 細(xì) ； 口 苦 稍 干 渴 ， 左 脈 弦 細(xì) ， 為營(yíng) 衛(wèi) 不 和 ， 樞 機(jī) 不 利 之 證 。 小 柴 胡 湯 調(diào) 達(dá) 少 陽(yáng) ， 清 解郁 熱 ， 疏 暢 樞 機(jī) ； 桂 枝 湯 調(diào) 和 陰 陽(yáng) 升 降 ， 宣 暢 營(yíng) 衛(wèi) 氣血 。 麻 黃 附 子 甘 草 湯 溫 補(bǔ) 少 陰 ， 助 陽(yáng) 祛 邪 。柴 胡 輕清 升 陽(yáng) ， 桂 枝 、 麻 黃 溫 助 少 陽(yáng) 、 太 陽(yáng) 升 浮 之 氣 ， 通 陽(yáng) 以除 陰 邪 。 白 芍 、 山 茱 萸 酸 斂 降 藏 陽(yáng) 氣 ， 以 防 陽(yáng) 氣 散 越之 虞 ， 使 升 浮 有 度 。 附 子 、 干 姜 、 人 參 、 甘 草 甘 溫 補(bǔ) 益脾 腎 之 生 化 本 源 ， 補(bǔ) 骨 脂 、 枸 杞 子 、 菟 絲 子 、 淫 羊 藿 加強(qiáng) 溫 補(bǔ) 腎 氣 。 如 此 火 土 俱 得 生 ， 陽(yáng) 氣 復(fù) 盛 則 陰 邪 盡自 消 矣 ， 故 能 獲 此 療 效 。 中 醫(yī) 學(xué) 繼 承 古 代 圣 賢 的 哲 學(xué) 思 維 ， 基 于 自 然 和人 的 整 體 觀 ， 立 從 “ 氣 一 元 論 ” 去 認(rèn) 知 人 的 生 理 和 病理 ， 從 而 達(dá) 到 使 其 不 病 或 痊 愈 的 目 的 。 如 《 論 衡 · 言 毒 》 曰 ： “ 萬(wàn) 物 之 生 ， 皆 稟 元 氣 ” ?！?難 經(jīng) · 八 難 》 云 ：“ 氣 者 ， 人 之 根 本 也 ” 。氣 者 元 氣 也 ， 合 則 為 一 ， 分 則陰 陽(yáng) 二 氣 。 由 先 天 元 精 （ 父 母 之 精 ） 所 化 生 ， 與 后 天飲 食 水 谷 精 氣 結(jié) 合 成 ?！?靈 樞 · 刺 節(jié) 真 邪 論 》 云 ：“ 真 氣 者 ， 所 受 于 天 ， 與 谷 氣 并 而 充 身 也 ?！镀⑽刚摗?云 ： “ 真 氣 又 名 元 氣 ， 乃 先 身 之 精 氣 ， 非 胃 氣 不 能 滋之 ”。 先 后 天 之 本 傷 敗 ， 則 元 氣 難 回 復(fù) 。 肝 主 一 身之 氣 ， 暢 達(dá) 三 焦 氣 化 ， 助 元 氣 通 暢 而 和 人 身 。 升 降 氣化 是 其 活 動(dòng) 表 現(xiàn) 形 式 ， 一 旦 升 降 失 序 ， 遂 萬(wàn) 病 叢 生 ?！?六 微 旨 論 》 曰 ： “ 出 入 廢 則 神 機(jī) 化 滅 ， 升 降 息 則 氣 立孤 危 。 故 非 出 入 則 無(wú) 以 生 長(zhǎng) 壯 老 已 ， 非 升 降 則 無(wú) 以生 長(zhǎng) 化 收 藏 。 ” 《 素 問(wèn) · 六 微 旨 大 論 篇 》 ： “ 非 其 位 則邪 ， 當(dāng) 其 位 則 正 ， 邪 則 變 甚 ， 正 則 微 。 ” 元 氣 充 足 是 升降 的 原 始 動(dòng) 力 ， 倘 若 陰 陽(yáng) 之 氣 不 足 或 因 有 邪 阻 而 失其 位 則 致 病 。 《 五 運(yùn) 行 大 論 》 云 ： “ 從 其 氣 則 和 ， 違 其氣 則 病 ， 不 當(dāng) 其 位 者 病 ， 迭 移 其 位 者 病 ， 失 守 其 位 者危 。 ” 本 病 案 ①，由 于 陽(yáng) 氣 衰 微 ， 溫 煦 升 發(fā) 乏 力 ， 故 峻 補(bǔ) 陽(yáng) 氣 ， 溫 補(bǔ) 脾腎 。 本 病 案 ②， 因 陽(yáng) 氣 不 足 ， 再 則 有 邪 阻 塞 通 道 ， 升發(fā) 失 常 ， 故 補(bǔ) 陽(yáng) 助 氣 ， 疏 肝 祛 邪 。故 此 ， 治 病 以 元 氣為 要 ， 注 重 陽(yáng) 氣 ， 恢 復(fù) 氣 機(jī) 升 降 ， 實(shí) 以 治 其 氣 也 。正如 周 學(xué) 海 《 讀 醫(yī) 隨 筆 》 論 ： “ 升 降 出 入 者 ， 天 地 之 體用 ， 萬(wàn) 物 之 橐 硁 ， 百 病 之 綱 領(lǐng) ， 生 死 之 樞 機(jī) 也 ”。《 醫(yī) 法 圓 通 》 說(shuō) “ 治 之 但 扶 其 真 元 ， 內(nèi) 外 兩 邪 皆 可 絕滅 ”。 |
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