第一章  手術(shù)適應(yīng)癥和手術(shù)時(shí)機(jī)

第二節(jié)  MR表現(xiàn)與手術(shù)時(shí)機(jī)

對(duì)于出現(xiàn)缺血癥狀的患者，臨床上需要檢查MR。常規(guī)要求MR平掃T1、T2和DWI序列。如果患者M(jìn)R無(wú)異常或者為陳舊性腦梗塞，則無(wú)需等待，可以盡早手術(shù)。如果患者DWI序列有高信號(hào)，考慮為存在急性或亞急性的腦梗塞，則需要進(jìn)行具體病例分析。一般來(lái)說(shuō)，超早期或是急診（梗塞3-7天）的CEA被認(rèn)為風(fēng)險(xiǎn)高，而7天以后基本被認(rèn)為是比較安全的。但是，從臨床應(yīng)用來(lái)講，神經(jīng)外科醫(yī)生必須盡可能控制手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，因此建議2周以后手術(shù)。如果患者為大面積腦梗塞，昏迷，嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，則不建議手術(shù)。有些患者有輕度神經(jīng)功能障礙，如TIA發(fā)作，或者持續(xù)一側(cè)肢體無(wú)力，MR顯示DWI高信號(hào)，如果面積不大，患者一般情況良好，可以2周后手術(shù)。請(qǐng)看此病例。

病例2：患者，男性，59歲。主因“突發(fā)頭暈1月余”就診?；颊?月余前騎電動(dòng)自行車時(shí)突發(fā)頭暈。查體未見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CTA可見(jiàn)雙側(cè)頸動(dòng)脈重度狹窄，左側(cè)狹窄程度約50%，右側(cè)狹窄程度99%。在我院復(fù)查DSA證實(shí)上述情況。

外院CTA，可見(jiàn)右側(cè)ICA起始部重度狹窄。左側(cè)亦有明顯狹窄。

上圖為右側(cè)CCA造影，證實(shí)右側(cè)ICA起始部重度狹窄，狹窄程度為99%。

下圖為左側(cè)CCA造影，證實(shí)左側(cè)ICA下段中重度狹窄，最狹窄處約為60%。

上圖為T(mén)2 Flair像，下圖為DWI像，可見(jiàn)右側(cè)基底節(jié)區(qū)急性/亞急性梗塞灶。

考慮到患者發(fā)病時(shí)間1月余，目前一般情況良好，查體無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征，我們對(duì)其施行了CEA。

上圖為術(shù)中顯露照片，可見(jiàn)斑塊仍然位于CCA-ICA交界部，此處明顯膨隆。切開(kāi)后與第一例患者情況相同，斑塊并非僅僅局限于DSA所示的ICA起始部，而是自CCA末端延伸至ICA起始部。DM為二腹?。╠igastric muscle），IJV為頸內(nèi)靜脈，STA為甲狀腺上動(dòng)脈（superiorthyroid artery）。

上圖為切除斑塊之后以7-0顯微縫合線縫合動(dòng)脈壁。相對(duì)于5-0血管縫合線，7-0線對(duì)血管損傷更小，縫合更嚴(yán)密，釋放血管阻斷鉗后因局部漏血需要補(bǔ)針的情況出現(xiàn)少。患者術(shù)后恢復(fù)好，順利出院，未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。

對(duì)于此病例，尚有幾個(gè)問(wèn)題需要探討。補(bǔ)充3個(gè)造影圖。

術(shù)前右側(cè)CCA造影，未見(jiàn)明確的ACA及MCA大的分支。而右側(cè)后循環(huán)血管顯影。

術(shù)前左側(cè)CCA造影，未見(jiàn)對(duì)右側(cè)MCA的代償。

術(shù)前左側(cè)椎動(dòng)脈造影，未見(jiàn)明確向前循環(huán)代償。右側(cè)椎動(dòng)脈未顯影。

問(wèn)題：

此病例做CEA是否安全，術(shù)中阻斷右側(cè)ICA后是否會(huì)造成右側(cè)MCA嚴(yán)重缺血梗塞？如何避免？如何監(jiān)測(cè)？是否必須使用術(shù)中轉(zhuǎn)流裝置？

我們后面繼續(xù)探討，可以參見(jiàn)相關(guān)章節(jié)的討論。

再次強(qiáng)調(diào)，對(duì)于神經(jīng)功能有嚴(yán)重?fù)p害的患者，不宜施行CEA。

此病例的臨床解決方案：

1.此病例做CEA是安全的。

術(shù)中阻斷右側(cè)ICA后未對(duì)顱內(nèi)供血有嚴(yán)重影響，未發(fā)生右側(cè)MCA區(qū)域的缺血梗塞。

2.我們采用的監(jiān)測(cè)也很簡(jiǎn)單:

1）術(shù)中阻斷ECA、STA和CCA后，立即穿刺ICA測(cè)量返流壓，也叫做殘端壓。一般來(lái)說(shuō)只要返流壓>30mmHg，即可認(rèn)為是安全的，可以繼續(xù)手術(shù)。

2）術(shù)中體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)。如果發(fā)現(xiàn)阻斷血管后出現(xiàn)電波波幅降低，頻率變慢等情況，即提示出現(xiàn)了缺血，可以通過(guò)升高血壓的辦法進(jìn)行糾正，并加快手術(shù)速度。對(duì)于大多數(shù)基層醫(yī)院來(lái)講，一般都可以測(cè)量返流壓，其使用的設(shè)備與有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)完全相同。

3）我科所有的病例從未使用過(guò)術(shù)中轉(zhuǎn)流裝置，即便在對(duì)側(cè)ICA閉塞，本側(cè)狹窄手術(shù)的病例，也不必進(jìn)行轉(zhuǎn)流。這一觀點(diǎn)與使用轉(zhuǎn)流裝置一樣，都有大宗病例文獻(xiàn)支持，屬于個(gè)人經(jīng)驗(yàn)選擇。我們不排斥使用轉(zhuǎn)流裝置。

我想大多數(shù)醫(yī)生都有可能考慮過(guò)第一個(gè)問(wèn)題，即DSA顯示顱內(nèi)血管代償能力差，是否影響頸部手術(shù)的進(jìn)行。理論上應(yīng)該是有影響的。但是從臨床經(jīng)驗(yàn)看，絕大多數(shù)接受CEA的患者并沒(méi)有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。我們?cè)僮屑?xì)閱讀CEA的原始文獻(xiàn)及教科書(shū)時(shí)，也可以注意到手術(shù)適應(yīng)癥或禁忌癥沒(méi)有提到顱內(nèi)血管代償情況這一項(xiàng)。因此，DSA顯示的顱內(nèi)血管代償情況可以作為手術(shù)參考，但并不是手術(shù)必要條件。

錢(qián)海主任介紹

錢(qián)海，醫(yī)學(xué)博士（后），首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神外三病區(qū)副主任，副主任醫(yī)師。

學(xué)習(xí)及工作經(jīng)歷：

1994-1999年：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)系，獲醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位。

1999-2002年：北京大學(xué)人民醫(yī)院神經(jīng)外科工作，擔(dān)任住院醫(yī)師。

2002-2005年：北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部研究生院，獲外科學(xué)博士學(xué)位。

2005-今：首都醫(yī)科大學(xué)三博腦科醫(yī)院神經(jīng)外科工作，擔(dān)任主治醫(yī)師，副主任醫(yī)師。

2007-2009年：美國(guó)北德克薩斯大學(xué)醫(yī)學(xué)中心藥理與神經(jīng)科學(xué)系——博士后。

在石祥恩教授的帶領(lǐng)下，專注于顱咽管瘤及其他顱內(nèi)腫瘤、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、頸動(dòng)脈狹窄、煙霧病、痙攣性斜頸等疾病的臨床治療及科研，具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，發(fā)表相關(guān)學(xué)術(shù)論文并參與編寫(xiě)神經(jīng)外科專著多部?，F(xiàn)擔(dān)任中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)神經(jīng)外科醫(yī)師分會(huì)醫(yī)學(xué)英語(yǔ)教育與培訓(xùn)專家委員會(huì)委員。

本文為連載，未完待續(xù).....