上頜竇提升術

賴紅昌，史俊宇

上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔種植科，上海交通大學附屬第九人民醫(yī)院口腔重點實驗室，上海（200011）

【作者簡介】賴紅昌，口腔醫(yī)學博士，主任醫(yī)師，教授，博士生導師?，F(xiàn)任上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院口腔種植科主任，中華口腔醫(yī)學會口腔種植專業(yè)委員會副主任委員，國際牙醫(yī)學院院士，國際種植學會專家組成員；國際種植領域頂尖雜志Clinical Oral Implants Research 編委、Clinical OralImplants Re?search 中文版主編、美國口腔修復學會主辦的Journalof Prosthodontics 雜志亞洲地區(qū)唯一編委、《中國口腔頜面外科》及《上?？谇会t(yī)學》審稿人。發(fā)表論文70余篇，主持及參與國家、省級基金項目10余項。

【摘要】上頜竇提升術是解決上頜后牙區(qū)骨量不足的常用方法。上頜竇提升術可分為上頜竇側(cè)壁開窗術（上頜竇外提升術）和經(jīng)牙槽嵴入路的上頜竇沖頂提升術（上頜竇內(nèi)提升術）。本文就上頜竇提升相關解剖、上頜竇提升抗生素選擇、上頜竇提升適應證把握、植骨方案選擇、促生長因子的作用、上頜竇提升術的常見并發(fā)癥和吸煙的影響作一論述。

【關鍵詞】上頜竇提升；并發(fā)癥； 植骨； 促生長因子； 抗生素選擇

【中圖分類號】R782.05 【文獻標志碼】A 【文章編號】2096-1456（2017）01-008-05

【引用著錄格式】賴紅昌, 史俊宇. 上頜竇提升術[J].口腔疾病防治, 2017, 25(1): 8-12.

Maxillary sinus floor elevation LAI Hong-chang, SHI Jun-yu. Department of Oral and Maxillo-facial Implantology, Shanghai NinthPeople'sHospital, School of Medicine, Shanghai Oral Key Laboratory, ShanghaiJiaotongUniversity, Shanghai 200011, China

Corresponding author: LAI Hong-chang,Email: lhc9@hotmail.com, Tel: 0086-20-53391699

【Abstract】Maxillary sinus floor elevation is a common method to increasethebone height in posterior maxilla. Max-illary sinus floorelevation can be divided into 2types: sinus floor elevation with lateralwindowapproach and sinus floorelevation with trans-alveolar approach. The present articlereportedthe anatomy, antibiotics choice, indications,grafting,growth factors,complications and the influence of tobacco onmaxillary sinus floor elevation.

【Key words】Maxillary sinus floor elevation; Complication; Grafting;Growthfactors; Antibiotic choice

近年來種植修復已經(jīng)成為缺牙患者的常規(guī)修復選擇。然而由于骨量不足和骨質(zhì)較差，在上頜后牙區(qū)的種植修復常常面臨挑戰(zhàn)。上頜竇提升術是解決上頜后牙區(qū)骨量不足的常用方法。上頜竇提升術可分為上頜竇側(cè)壁開窗術（上頜竇外提升術，圖1）和經(jīng)牙槽嵴入路的上頜竇沖頂提升術（上頜竇內(nèi)提升術，圖2）。兩者都已經(jīng)被證明是可預期的技術，它們的3 年種植體存留率分別為90.1%（95%CI：86.4%～92.8%）和92.8%（95%CI：87.4%～96.0%）（按種植體顆數(shù)計算），平均3年種植體留存率約為83.4%（95%CI：75.4% ～89.1%）和89.5%（95%CI：71.1%～96.4%）（按患者例數(shù)計算）［1-2］。本文將對該領域研究熱點及最新進展作一介紹。

圖1 上頜竇側(cè)壁開窗

Figure 1 Lateral sinus floor elevation

圖2 上頜竇沖頂提升術

Figure 2 Trans-alveolar sinus floor elevation

1 上頜竇提升相關解剖

上頜竇位于上頜骨內(nèi)，竇腔呈錐體形，平均體積約13 mL，其底為鼻腔外側(cè)壁，其尖伸向上頜骨顴突，上壁為上頜骨眶面，前外壁為上頜骨的前外面，后壁為上頜骨后面，下壁為上頜骨牙槽突。有縱隔存在時竇腔被分為兩到數(shù)個互通或不通的腔隙。除了上頜竇近中壁和具有牙列的牙槽嵴外，竇腔周圍骨壁較薄。上頜竇黏膜（施耐德膜）內(nèi)襯于上頜竇腔內(nèi)骨面，由一薄層假復層纖毛呼吸道上皮和黏骨膜組成，是上頜竇腔重要的防御屏障。進行上頜竇提升時需要了解的解剖結(jié)構(gòu)有：上頜竇黏膜厚度及竇腔病理性改變（如囊腫）、上頜竇頰側(cè)骨壁的血管（圖3）、上頜竇底頰腭側(cè)骨壁夾角（A角）、上頜竇縱隔和棘突。

圖3 上頜竇血管走行示意圖

Figure 3 Schematicdiagram of maxillary sinus blood supply

上頜竇黏膜增厚且竇腔有病理性改變可能會增大上頜竇黏膜破裂及上頜竇感染的風險，過去被認為是上頜竇提升的絕對禁忌證，但現(xiàn)在認為這只是相對禁忌證，且沒有證據(jù)顯示會影響種植修復的成功率，因此建議加強術后抗感染護理，有條件者可先行治療上頜竇炎癥。上頜竇外提升時需要注意避免損傷到外側(cè)壁的血管，上頜竇的血供來源于眶下動脈（infraorbital artery，IOA）、腭大動脈和上牙槽后動脈（posterior superior alveolar ar-tery，PSAA）。PSAA 和IOA 在上頜竇外側(cè)骨壁內(nèi)有很多側(cè)支吻合，為上頜竇黏膜和上頜竇外側(cè)壁表面骨膜組織提供養(yǎng)分。上頜竇外側(cè)壁血管呈弧形，最低點位于第一磨牙區(qū)域。上頜竇外側(cè)壁血管下緣與上頜竇底和牙槽嵴頂?shù)木嚯x均值分別為8.25 mm 和17.03 mm。血管直徑平均為1.18 mm。6.6%的上頜竇血管位于上頜竇外側(cè)壁頰側(cè)淺表面，64.3%位于上頜竇外側(cè)骨壁內(nèi)，29.1%位于上頜竇腔內(nèi)。31%的上頜竇外側(cè)壁血管下緣與牙槽嵴頂距離小于15 mm，另外69%超過15 mm［3］。上頜竇底（即前文所述的上頜竇下壁）上方3 mm、13 mm和牙槽嵴頂上方15 mm 位置的上頜竇外側(cè)骨壁厚度均值分別為1.67 mm、1.53 mm 和1.57 mm［3］。因此需要注意開窗的位置，并在術前拍攝錐形束CT觀察血管的位置。上頜竇底頰腭側(cè)骨壁夾角也被稱為A角，該角度與上頜竇頰腭向?qū)挾扔嘘P，角度越小，上頜竇越窄，頰腭側(cè)骨壁斜度越大。當上頜竇底不平、有竇底縱隔，或上頜竇腔較窄時，術中上頜竇黏膜穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生率將會增加。穿孔常常發(fā)生在尖銳的邊緣或骨嵴處，比如上頜竇縱隔（安氏縱隔）和棘突［3］。因此上頜竇手術方案可以根據(jù)解剖結(jié)構(gòu)進行改良，可采取“開雙窗”等方式避開竇底縱隔和棘突等，從而減小黏膜穿孔的風險。

2 上頜竇提升術的抗生素使用方案

目前尚無證據(jù)提示上頜竇提升術是否有必要進行預防性抗生素的應用。然而上頜竇提升術后抗生素有效性的可能排序如下：氨芐西林、阿莫西林-克拉維酸和環(huán)丙沙星，有條件者可進行藥敏檢測幫助用藥。一項對上頜竇提升術的細菌樣本藥敏檢測研究顯示，18.1%的病例細菌培養(yǎng)呈陽性，其中45%為鏈球菌屬，大部分為草綠色鏈球菌組（61.1%），細菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗生素具有較強的抗藥性［4］。目前尚無良好設計的前瞻性隊列研究或隨機臨床對照試驗詳細描述上頜竇提升術時抗生素使用方案（術前預防性使用？術后使用時長？何種抗生素？口服或者靜滴？），因此需要更多設計良好的臨床研究來提供高等級證據(jù)。作者臨床經(jīng)驗提示可在術后預防性使用抗生素，并使用滴鼻液防止鼻腔感染向上頜竇擴散。

3 上頜竇提升術適應證的把握

根據(jù)過去達成的共識，當剩余骨高度（residualbone height，RBH）< 6="">時，推薦使用上頜竇外提升術。其中當4 mm ≤ RBH < 6="">時，推薦使用上頜竇外提升術合并同期種植體植入。而當RBH < 4="">時，推薦一期使用上頜竇外提升術后，二期再行種植體植入術［5］。而當RBH ≥ 6 mm時，推薦使用上頜竇內(nèi)提升術［5］。

然而隨著種植體表面技術和種植理念的不斷改進，單純使用RBH 作為上頜竇提升術適應證的觀點逐漸受到質(zhì)疑。越來越多的研究證實上頜竇內(nèi)提升術也可以在嚴重萎縮的上頜后牙區(qū)（RBH < 4="">）獲得較高的成功率。筆者的5年前瞻性研究顯示在保證種植體初期穩(wěn)定性的基礎上，在1 mm <>≤4 mm 的病例中上頜竇內(nèi)提升仍可以獲得較高的種植體留存率［6］。此外有學者認為雙層皮質(zhì)骨融合（上頜竇底骨和牙槽嵴頂骨）可能才是上頜竇內(nèi)提升的風險因素，而非單純的RBH［7］。因此對于上頜竇提升術式的選擇不應僅僅著眼于RBH，而應綜合評估RBH、種植體初期穩(wěn)定性、患者基本情況和是否有雙層皮質(zhì)骨融合等。此外，近年來有手術器械如CAS-KIT 等配合水沖法提升上頜竇黏膜，可減少由于敲擊提升造成的不適感和上頜竇黏膜破裂的幾率，然而目前仍然缺乏高級別證據(jù)證實這些方法的臨床療效。

上頜竇外提升可提升的高度由剝離上頜竇黏膜的程度決定，通常獲得大于6 mm的提升高度是可預期的，可滿足常規(guī)種植體的植入。而上頜竇內(nèi)提升可提升的高度尚無明確定論，常規(guī)認為可以獲得4 mm 以內(nèi)的提升高度。也有研究認為極限情況下可以獲得6 mm的提升高度［6-7］，但是提升高度過高會帶來額外的上頜竇黏膜破裂的風險。因此通常認為上頜竇內(nèi)提升獲得4～6 mm 的提升高度可預期性較低，而上頜竇黏膜的健康、竇底形態(tài)和術者的臨床經(jīng)驗都是決定上頜竇內(nèi)提升可提升高度的因素。

4 上頜竇提升術植骨方案的選擇

上頜竇外提升后需要使用植骨材料填充提升后的上頜竇內(nèi)以維持空間，幫助上頜竇內(nèi)成骨?？梢允褂玫闹补遣牧嫌校鹤泽w骨、同種異體骨、異體骨和人工合成骨。過去認為上頜竇外提升植骨的金標準為：自體骨混合人工骨粉（成功率分別為自體骨混合人工骨粉95.7%，單獨人工骨粉92.5%，自體骨顆粒84.3%，塊狀自體骨80.1%）［1］。目前沒有證據(jù)顯示各種類型骨替代材料對種植體成功率有顯著影響［8］。最新的研究嘗試使用塊狀人工骨（Bio-ossCollagen）代替骨粉進行上頜竇骨移植。其潛在的優(yōu)點在于Bio-ossCollagen 可應用于上頜竇黏膜穿孔或局部難以獲得足量自體骨的上頜竇外提升病例中。一項前瞻性臨床隊列研究比較了Bio-oss Collagen和顆粒狀無機小牛骨（Bio-oss）混合自體骨應用于上頜竇骨移植的臨床療效［9］，結(jié)果顯示兩者的組織學形態(tài)參數(shù)相似。

上頜竇內(nèi)提升時是否需要使用植骨材料存在較多的爭議。上頜竇內(nèi)提升應用于臨床的早期，常使用植骨材料（自體骨、同種異體骨、異種骨和人工合成骨）來維持被提升后的上頜竇黏膜下的空間，研究顯示該方法具有較高的種植體成功率，且植骨材料可以幫助上頜竇內(nèi)新骨生成［10］。此后，逐漸有臨床學者嘗試上頜竇內(nèi)提升術時不使用任何植骨材料。研究顯示不植骨技術同樣可以獲得較高的種植體成功率，同時研究認為上頜竇黏膜和上頜竇底的骨面具有成骨分化潛力［11］。筆者對該研究熱點進行深入研究，通過動物實驗［12］和隨機臨床對照試驗［13］證實：是否使用植骨材料不影響上頜竇內(nèi)提升術后的種植體成功率；使用植骨材料可以獲得更多的竇內(nèi)成骨。該結(jié)論也獲得了一些隨機臨床對照實驗和系統(tǒng)回顧研究的支持，因此可以認為上頜竇內(nèi)提升術植骨或不植骨都可以獲得良好的臨床療效［14-15］。

5 促生長因子在上頜竇提升術中的作用

目前認為上頜竇外提升術同時使用促生長因子并沒有顯著的臨床療效。盡管許多體外研究顯示促生長因子，如骨形成蛋白2（bone morphogenet-ic protein-2，BMP-2）、堿性成纖維細胞生長因子（basicity fibroblast growth factor，bFGF）、富血小板纖維蛋白（plateletrichfibrin，PRF）和富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）等，可以促進成骨細胞生長和分化［16-17］。然而臨床試驗與體外研究的結(jié)果大相徑庭。一項隨機臨床對照試驗比較了以雙磷酸鈣為載體的大腸桿菌來源重組BMP-2和Bio-oss在上頜竇提升中的臨床療效，結(jié)果顯示在術后24周時促生長因子沒有顯著增強上頜竇內(nèi)骨再生［18］。Lin 等［19］對上頜竇提升術中人重組BMP-2 的作用做了系統(tǒng)回顧，研究納入了6 篇隨機臨床對照試驗，結(jié)果顯示無論是否使用BMP-2，上頜竇提升后的臨床數(shù)據(jù)和形態(tài)學數(shù)據(jù)都是相似的。一篇稍早的系統(tǒng)回顧顯示富血小板血漿的使用并不能促進上頜竇內(nèi)的骨生成［20］。

體外研究和臨床研究結(jié)果大相徑庭的原因可能是由于促生長因子在體內(nèi)沒有合適的載體，造成生長因子降解或者釋放過快造成的。許多研究都致力于研發(fā)合適的生長因子載體，目前主要的載體有羥基磷灰石、三磷酸鈣和聚氧乙烯等高分子可降解材料［21］。然而這些載體的臨床應用價值仍有待驗證。

6 上頜竇提升術的并發(fā)癥

上頜竇外提升術的常見并發(fā)癥包括上頜竇黏膜破裂、骨移植失敗和術后感染腫脹等。上頜竇黏膜破裂是最常見的并發(fā)癥，可通過觀察游離骨塊或上頜竇黏膜是否隨呼吸起伏判斷，其平均發(fā)生率為19.5%（95%CI：0～58.3%）。小面積黏膜破裂（小于2 mm2）可以使用膠原膜覆蓋穿孔處或者選擇塊狀人工骨替代材料（如Bio-ossCollagen），大面積黏膜破裂需要放棄上頜竇外提升術。上頜竇外提升的骨移植失敗發(fā)生率為1.9%（95%CI：0～17.9%）。上頜竇外提升術術后感染腫脹的發(fā)生率為2.9%（95%CI：0～12.0%）［1］。

上頜竇內(nèi)提升術的并發(fā)癥包括上頜竇黏膜破裂、術后感染和眩暈癥等。上頜竇黏膜破裂是最常見的并發(fā)癥，可通過捏鼻鼓氣試驗判斷，其平均發(fā)生率為3.8%（95%CI：0～21.4%）。當不使用植骨材料時，小面積的上頜竇黏膜破裂并不會影響種植修復的成功，但應該加強鼻腔的抗感染措施以避免感染向上頜竇擴散。上頜竇內(nèi)提升術后感染的平均發(fā)生率為0.8%（95%CI：0～2.5%），可通過系統(tǒng)性應用抗生素和局部沖洗來應對。眩暈癥是極為罕見的并發(fā)癥，術中應注意動作輕柔，切忌提升時使用暴力［2］。

7 吸煙對上頜竇提升術的影響

吸煙可能增加種植體邊緣骨吸收，從而對上頜竇提升后的種植體留存率有不利影響（尤其是RBH 較低的患者）。一篇稍早的系統(tǒng)回顧（3 篇前瞻性，5 篇回顧性）顯示62.5%的文獻都報道吸煙對種植體留存率有不利影響。Meta分析顯示吸煙者種植體失敗的風險顯著高于非吸煙者［22］。另一篇最新的系統(tǒng)回顧顯示吸煙組患者的種植體邊緣骨喪失顯著高于非吸煙組患者［23］。因此對于有嚴重煙癮的患者進行上頜竇提升時，需要做好詳盡的術前準備，并對患者進行宣教。

8 小結(jié)

上頜竇提升術是解決上頜后牙區(qū)骨量不足的常用手段，可分為上頜竇外提升和上頜竇內(nèi)提升術，兩項技術都具有較高的種植體成功率。上頜竇提升術式的選擇不應僅僅著眼于RBH，而應綜合評估RBH、種植體初期穩(wěn)定性、患者基本情況和是否有雙層皮質(zhì)骨融合等。上頜竇黏膜破裂是最常見的并發(fā)癥。自體骨混合人工骨粉仍是上頜竇外提升植骨的金標準，塊狀人工骨是潛在的選項。上頜竇內(nèi)提升術植骨或不植骨都可以獲得良好的臨床療效。上頜竇提升術的抗生素有效性排序如下：氨芐西林、阿莫西林-克拉維酸和環(huán)丙沙星。吸煙對種植體邊緣骨吸收及上頜竇提升后的種植體留存率有不利影響。

參考文獻（略）

（編輯 全春天，徐平平；英文編輯 謝成婕）