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關(guān)于印發(fā)《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算辦法（試行）》的通知 滬人社醫(yī)監(jiān)發(fā)〔2017〕1號 各有關(guān)單位： 根據(jù)《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》(滬府發(fā)〔2016〕110號)的要求，本市開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)工作。為加強(qiáng)長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的結(jié)算和支付管理，現(xiàn)將《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算辦法(試行)》印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。 上海市人力資源和社會保障局 上海市醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室 2017年1月24日 上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算辦法(試行) 為加強(qiáng)本市長期護(hù)理保險(xiǎn)(以下簡稱“長護(hù)險(xiǎn)”)基金的管理，根據(jù)《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)辦法》(滬府發(fā)〔2016〕110號，以下簡稱《試點(diǎn)辦法》)，制定本辦法。 一、長期護(hù)理保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算管理 本市長護(hù)險(xiǎn)的費(fèi)用結(jié)算工作，由市人力資源社會保障局(市醫(yī)保辦)統(tǒng)一管理。 (一)區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心(以下簡稱“區(qū)醫(yī)保中心”)負(fù)責(zé)長護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的初審;市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理中心(以下簡稱“市醫(yī)保中心”)負(fù)責(zé)長護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算的審核、結(jié)算、撥付等工作。 (二)長護(hù)險(xiǎn)參保人員(以下簡稱“參保人員”)在本市長護(hù)險(xiǎn)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)(以下簡稱“定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)”)所發(fā)生的符合本市長護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的服務(wù)費(fèi)用，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請結(jié)算。 二、社區(qū)居家照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的費(fèi)用結(jié)算 (一)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算 1.參保人員發(fā)生的符合長護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的社區(qū)居家照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的服務(wù)費(fèi)用，屬于長護(hù)險(xiǎn)基金支付范圍的，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)予以記賬，其余部分由個(gè)人自負(fù)。記賬的服務(wù)費(fèi)用，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請結(jié)算;個(gè)人自負(fù)的服務(wù)費(fèi)用，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)向個(gè)人收取。 2.參保人員發(fā)生的社區(qū)居家照護(hù)范圍的服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)在接受社區(qū)居家照護(hù)之日起的3個(gè)月內(nèi)，向定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)申請結(jié)算。 3.參保人員在1家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)住養(yǎng)時(shí)發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用，應(yīng)在入住之日起的3個(gè)月內(nèi)，向定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)申請結(jié)算。 4.跨年度發(fā)生的服務(wù)費(fèi)用分別按各自人群費(fèi)用結(jié)算時(shí)所在年度的待遇進(jìn)行結(jié)算。 (二)匯總與申報(bào) 1.定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)按月匯總服務(wù)費(fèi)用，向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請結(jié)算。 2.定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)根據(jù)參保人員長護(hù)險(xiǎn)憑證、長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)計(jì)劃、服務(wù)確認(rèn)報(bào)告等資料，填寫費(fèi)用結(jié)算表和結(jié)算申報(bào)表。計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)、報(bào)表數(shù)據(jù)和結(jié)算申報(bào)表數(shù)據(jù)三者必須一致。 3.定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)在每月的1日至10日內(nèi)，向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請結(jié)算。 (三)結(jié)算審核與撥付 1.區(qū)醫(yī)保中心在收到定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提交的申報(bào)材料后的10個(gè)工作日內(nèi)，按照《試點(diǎn)辦法》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核并提出初審意見。區(qū)醫(yī)保中心可以根據(jù)有關(guān)規(guī)定要求定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)提供病歷、服務(wù)計(jì)劃、服務(wù)確認(rèn)報(bào)告、費(fèi)用清單等有關(guān)資料。 2.區(qū)醫(yī)保中心在初審結(jié)束后，對結(jié)算費(fèi)用進(jìn)行匯總，填寫定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算區(qū)匯總表，并將提出初審意見的結(jié)算申報(bào)表報(bào)送市醫(yī)保中心。 3.市醫(yī)保中心在收到區(qū)醫(yī)保中心初審意見之日起10個(gè)工作日內(nèi)，根據(jù)《試點(diǎn)辦法》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核，提出準(zhǔn)予支付、暫緩支付或者不予支付的審核意見，并將審核情況匯總后報(bào)市醫(yī)保辦審定。 4. 對準(zhǔn)予支付的，市醫(yī)保中心應(yīng)在7個(gè)工作日內(nèi)予以撥付;對暫緩支付的，應(yīng)當(dāng)在90日內(nèi)予以支付或者不予支付，并告知有關(guān)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu);對不予支付的，不予支付的費(fèi)用由有關(guān)定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)自行負(fù)擔(dān)。 三、住院醫(yī)療護(hù)理的費(fèi)用結(jié)算 (一)參保人員在護(hù)理院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(少數(shù)治療性床位除外)和部分承擔(dān)老年護(hù)理服務(wù)的二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生的符合長護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的住院費(fèi)用由長護(hù)險(xiǎn)基金支付;在部分一級、二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)1年內(nèi)累計(jì)住院90天及以上的，未接受手術(shù)或其他特殊治療的參保人員，其所發(fā)生的符合長護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的住院費(fèi)用由長護(hù)險(xiǎn)基金支付。 上述住院費(fèi)用均按照參保人員所參加的本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡稱“職工醫(yī)?！?或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(簡稱“居民醫(yī)保”)的支付待遇，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)予以記賬，其余部分由個(gè)人自負(fù)。 (二)記賬的住院費(fèi)用，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)按照現(xiàn)行本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定申報(bào)結(jié)算，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金先行墊付;個(gè)人自負(fù)的住院費(fèi)用，由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)向個(gè)人收取。 (三)每年1季度，由市醫(yī)保中心根據(jù)有關(guān)規(guī)定對上年度由職工醫(yī)?；鸷途用襻t(yī)?；鹣刃袎|付的上述費(fèi)用進(jìn)行清算統(tǒng)計(jì)，分別填報(bào)《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)基金年度清算表》。對《上海市長期護(hù)理保險(xiǎn)基金年度清算表》的金額，市醫(yī)保中心根據(jù)原出資渠道分別將上述費(fèi)用從長護(hù)險(xiǎn)基金支出戶劃轉(zhuǎn)至職工醫(yī)保基金和居民醫(yī)?；鹬С鰬?。 市醫(yī)保中心在完成上述費(fèi)用清算后，應(yīng)將清算結(jié)果報(bào)市醫(yī)保辦備案。 四、其他 (一)本市老紅軍、離休干部、一到六級革命傷殘軍人(以下簡稱“特殊人員”)不實(shí)行個(gè)人自負(fù)費(fèi)用，其符合長護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的社區(qū)居家照護(hù)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照護(hù)的服務(wù)費(fèi)用，全部由定點(diǎn)護(hù)理服務(wù)機(jī)構(gòu)記賬后向所在地的區(qū)醫(yī)保中心申請結(jié)算，特殊人員的長護(hù)險(xiǎn)服務(wù)費(fèi)用結(jié)算填報(bào)的費(fèi)用結(jié)算表和結(jié)算申報(bào)表需單列。 其符合長護(hù)險(xiǎn)規(guī)定的住院醫(yī)療護(hù)理費(fèi)用，由職工醫(yī)保基金按照職工醫(yī)保相關(guān)規(guī)定先行墊付，再通過基金清算方式由長護(hù)險(xiǎn)基金支付。 (二)社區(qū)居家照護(hù)現(xiàn)金補(bǔ)貼的具體結(jié)算操作細(xì)則由市醫(yī)保中心另行制定。 (三)本辦法自2017年1月24日起實(shí)施，有效期至2018年12月31日。2017年1月1日至本辦法發(fā)文之日，長護(hù)險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算按本辦法執(zhí)行。 文章摘自于：上海市人力資源和社會保障局 【整理轉(zhuǎn)載：時(shí)英平】 |
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