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[轉(zhuǎn)載]金匱要略筆記三十八

 nwh188 2017-02-15
原文:肺痿吐誕沫而不咳者,其人不渴,必遺尿,小便數(shù),所以然者,以上虛不能制下故也。此為肺中冷,必眩,多誕唾,甘草干姜湯以溫之。若服湯已渴者,屬消渴。
解初:肺痿,吐涎沫,但不咳,口不渴,一定會有遺尿,小便頻數(shù),之所以如此,是上虛不能制約下的緣故。這是肺中冷,一定會眩暈,都涎水唾沫,用甘草干姜湯來溫它,如果服用后口渴,屬于消渴。
解再:則因上焦陽虛,肺中虛冷而痿,由于陽虛不能化氣,氣虛不能攝津,所以頻吐涎沫.病屬上焦虛寒,所以不咳不渴;又因上焦虛冷,不能制約下焦,故見遺尿或小便頻數(shù);肺氣虛寒,清陽不能上升,故見頭眩。這種病情,純屬虛寒之象,與虛熱而致的肺痿截然不同。治當(dāng)溫肺復(fù)氣,用甘草干姜湯?!叭舴芽收?,屬消渴”九字,文義難明,存疑。肺痿類似后世所說虛咳或勞嗽,臨床上以陰虛火旺者為多見。如病人素體陽虛,或治療失當(dāng),病程經(jīng)久,亦可由陰虛及陽而轉(zhuǎn)變?yōu)樘摵勿?但有人認為本條是論類似肺痿中另一種的肺中冷證,舉出吐涎沫而不咳,以與肺痿之咳吐涎沫對勘,這種說法,有其一定的見解。
《金鑒》:『注』咳而不吐涎沫者,肺燥咳也;咳而吐涎沫者,肺熱痿也。若似肺痿之吐涎沫而不咳者,此為肺中有冷凍飲料,非為肺中成熱痿也。肺中冷,則其人必不渴,遺尿小便數(shù),頭眩多涎唾。所以然者,以上焦陽虛,不能約制下焦陰水,下焦之水泛上而唾涎沫,用甘草干姜湯以溫散肺之寒飲也。如服湯已渴者,屬消渴,謂始先不渴,服溫藥即轉(zhuǎn)渴者,不但非肺中熱,亦非肺中冷,乃胃中熱也,則不當(dāng)以屬肺中冷寒飲治之,當(dāng)以屬胃中熱消渴治之也。
原文:甘草干姜湯方
甘草四兩(炙),干姜二兩(炮) 。右口父咀,以水三升,煮取一升五合,去滓,分溫再服。
解初:甘草干姜湯方
炙甘草十二克,炮姜六克。以水六百毫升,煮取三百毫升,去滓,分溫兩服。
《經(jīng)方傳真》:
甘草
干姜湯方
【方劑組成】炙甘草18克,干姜9克
【用法】以水三杯煮取一杯,溫服。
【方解】甘草益胃氣而滋津液,干姜溫中逐飲以治嘔逆,故此治胃虛有飲、嘔逆、或吐涎沫或小便數(shù)者。
【仲景對本方證的論述】
傷寒論》第29條:傷寒,脈浮、自汗出、小便數(shù)、心煩、微惡寒、腳攣急,反與桂枝湯以攻其表,此誤也。得之便厥,咽中干、煩躁吐逆者,作甘草干姜湯與之,以復(fù)其陽。若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸,若胃氣不和譫語者,少與調(diào)胃承氣湯;若重發(fā)汗,復(fù)加燒針者,四逆湯主之。
注解:脈浮、自汗出、心煩、微惡寒,雖形似桂枝湯證,但無熱而惡寒,則病已有從陽入陰之象,尤其小便數(shù)為胃虛不能以制水,腳攣急為津少不足以養(yǎng)筋。若反與桂枝湯攻表以發(fā)汗,則益虛津液,故四肢厥而咽中干,激動里飲更必?zé)┰甓履?,因與甘草干姜湯溫中逐飲,以治煩逆。以復(fù)其陽者,謂振興其胃氣,以復(fù)津液也。若厥愈足溫,而腳攣急不已。再與芍藥甘草湯緩其拘攣,其腳即伸。若由于津液亡失,胃中不和而譫語者,可與調(diào)胃承氣湯微和胃氣。假如重發(fā)汗或復(fù)加燒針,迫使大汗出,必致虛極的陰虛寒重證,雖亦必四肢厥逆,但非本方所能治了,當(dāng)須四逆湯主之。
《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病》第5條:肺痿吐涎沫而不咳者,其人不渴,必遺尿,小便數(shù),所以然者,以上虛不能制下故也,此為肺中冷。必眩、多涎唾,甘草干姜湯以溫之。若服湯已,渴者,屬消渴。
注解:《金匱要略》曰:“寸口脈數(shù),其人咳,口中反有濁唾涎沫者何?師曰:為肺痿之病?!?br>若形似肺痿,吐涎沫但不咳者,此非有熱的肺痿,而為肺中冷。胃虛有飲,故其人不渴。胃虛于上,則不能制水于下,故遺尿、小便數(shù)。至于頭眩、多涎唾,皆水氣上犯的征候,亦即肺中冷之所由來也,故宜甘草干姜湯溫中以逐飲,服后諸證已,若發(fā)渴者,此又轉(zhuǎn)為消渴病,當(dāng)于消渴門中求之,則非本方所能治了。
【辨證要點】胃虛寒,吐涎沫嘔逆者。
【驗案】宋某。男性,35歲,病歷號124743,1968年3月24日初診。頭暈、嘔逆,吐涎沫一月余,伴噯氣,右偏頭疼,口干不思飲,大便溏,苔白滑,脈沉弦細,右寸浮,證為胃虛寒,飲邪上犯,治應(yīng)溫中化飲,與甘草干姜湯加味;
甘草18克,干姜10克,陳皮30克,半夏15克
結(jié)果:上藥服三劑,諸證均已。
王雪華
“肺痿吐誕沫而不咳者,其人不渴,必遺尿,小便數(shù),所以然者,以上虛不能制下故也。此為肺中冷,必眩,多誕唾,甘草乾薑湯以溫之。若服湯已渴者,屬消渴?!保ǘ悾?br>甘草乾薑湯主治的是虛寒肺痿,虛寒肺痿的病因、病機,因為在這之前,我們僅僅根據(jù)第1條給大家分析了,虛熱肺痿的病因、病機,對虛寒肺痿怎麼理解?在這條文裡,是從方測證,根據(jù)癥狀分析,我剛才已經(jīng)提示了,虛寒肺痿的成因裡,第一,是因為體質(zhì)的因素,邪從寒化了。第二,就是虛熱肺痿久治不愈,因虛熱肺痿經(jīng)久不愈,或者是治療不當(dāng),結(jié)果轉(zhuǎn)為虛寒肺痿,這也就是陰虛及陽。這兩種情況最終導(dǎo)致,“上焦陽虛,肺中冷”,原文說的,“上虛不能制下故也”,這是用張仲景的原話來說,怎麼造成的虛寒肺痿,“上焦陽虛,肺中冷”、“上虛不能制下故也”,這就是虛寒肺痿最終,要導(dǎo)致肺氣痿弱,這種虛寒肺痿是氣虛,“氣沮而痿”。若作為虛熱肺痿就是,“氣爍而痿”,都是造成肺氣的痿弱,兩個病機不同,“熱則氣爍,冷則氣沮”,不管是虛寒型、虛熱型,都是肺氣痿弱,叫做“肺痿”,因為肺中冷,“冷則氣沮”,熱,虛熱熏灼,虛熱灼肺,所以“熱則氣爍”,消爍津液的結(jié)果,但是,都是造成肺氣的痿弱不振,這個病機是相同的,只是在類型上有別,所以,一個是源於素體的陽虛,邪從寒化了,一個是虛熱肺痿轉(zhuǎn)歸,這是在病因、病機上,說虛寒肺痿和虛熱肺痿有什麼區(qū)別,我們這樣給大家歸納一下。下面來說它的癥狀,臨床表現(xiàn),肺痿吐涎沫,已經(jīng)說過了,因為上焦有寒,其口吐涎,就是清稀的、稀薄的痰,或者說是泡沫樣的痰,這在老慢支患者,特別是虛寒證的就是這樣,早上一起來,咯痰有的人就是拿痰盂,有的人拿的是罐頭瓶子裝的水,你一看裡面全是泡沫樣的痰,這就是虛寒性肺痿的標誌,是陽虛不能化氣了,“而不咳者”,原來給“西學(xué)中”的同志,講這一段原文的時候,他們覺得不可思議,那痰要不咳它怎麼往外吐呀?它怎麼能不咳了呢?這個要說的話,就是他咳而無力,和虛熱肺痿的燥咳,或者是咯痰不爽,包括多唾涎沫,它都是不一樣的,所以,這個地方作為虛寒肺痿,要與虛熱肺痿的多唾涎沫相比,它相對來說喘而無力,是喘的重了,咳的輕了,是這樣的,所以“不咳”應(yīng)該是相對而言,比較來說,“其人不渴”,特別是伴隨著遺尿,小便數(shù),仍然是和上焦虛寒相關(guān),咱們說“肺為水之上源”,“肺主治節(jié)”,肺不能夠發(fā)揮通調(diào)水道,下輸膀胱的生理功能,是氣化無權(quán)了,肺津不布,肺氣痿弱,所以膀胱無制,而津液不藏,表現(xiàn)為小便數(shù),遺尿,這一定得是按照,“上焦陽虛,肺中虛冷”來理解,“上虛不能制下故也”,就是肺氣痿弱的結(jié)果,肺作為水之上源,若不能通調(diào)水道,下輸膀胱,正常主司功能不能統(tǒng)攝,津液不藏了,所以就遺尿、小便數(shù),特別是他又總結(jié)一下,“此為肺中冷”,咱們在《中醫(yī)基礎(chǔ)理論》的學(xué)習(xí)中,包括今天,我們剛才複習(xí)的水液代謝,涉及肺、脾、腎、三焦、膀胱,對脾陽虛、腎陽虛,大家都能理解,若為肺陽虛呢?通常不這麼說,說成肺氣虛,實際“肺中冷”,就是肺中的陽氣不足了,所以,氣化無權(quán),概括為“上虛不能制下故也”。
“必眩,多涎唾”,這個“必?!币簿褪巧咸搫t眩,後世說“無虛不作?!保际菑倪@裡來體會的,“上焦有寒,其口多涎”也是,這個“多涎唾”,就是因為氣虛不能攝津,肺失去溫養(yǎng),以虛寒證為主要表現(xiàn),所以,出現(xiàn)了一系列,不渴,咳嗽輕而不重,“多涎唾”,必眩,包括遺尿,小便數(shù),都是歸於“肺中冷”,上焦虛冷,肺虛寒所致。
甘草乾薑湯,治在中焦,而不是去治肺,為什麼這麼說呢?請大家看,炙甘草4兩,炮薑2兩,炮薑和生薑的區(qū)別,就在於炮薑“守而不走”,生薑是“走而不守”,現(xiàn)在是炮薑,“守而不走”,守在中焦,起什麼作用呢?溫中、理中,所以,有的人說,甘草乾薑湯恰是理中之半,不管是理中湯、理中丸,“理中鄉(xiāng)”嘛,溫中焦,溫補脾胃,現(xiàn)在用它一半,什麼作用?這就是,肺的虛寒,肺中冷,上焦虛寒,治在中焦,“培土生金”之義,張仲景在開始的第一篇,就提到五行學(xué)說,在雜癥治療上的意義,包括啟發(fā)你多幾種思路,這就是“培土生金”法,是治在脾胃,目的是解決肺的虛寒,因此叫做溫脾達到溫肺,溫肺就能複氣,就不至於因為氣虛不能攝津,主遺尿,小便數(shù),也不能因為上焦虛寒,肺中冷,就多唾涎沫,主癥就這兩個,“上虛”就“多唾涎沫”,屬虛寒,在下,就表現(xiàn)為不能制約,結(jié)果遺尿,小便數(shù),所以,為什麼對小兒遺尿,有的人就用溫補法。對婦科,治療痛經(jīng),或者閉經(jīng),用溫補法,也把炙甘草、炮薑用上,所以,就不要拘泥在甘草乾薑湯,治在中焦,是解決“肺中冷”的上焦虛寒證,下焦虛寒也可以治在中焦,那是脾對腎的影響和作用,這就是原文的[本義]。
[按語],我們書上也首先說,虛寒肺痿相當(dāng)於什麼疾病?慢性咳嗽,屬於虛寒,虛嗽,包括虛咳,都屬於這個範(fàn)疇,書上也講了,關(guān)於虛寒肺痿的兩種轉(zhuǎn)歸,我們已經(jīng)按照病因、病機,給大家分析了,既然是治在中焦,那麼凡屬於肺胃的虛寒,均可以應(yīng)用,比方在胃,出現(xiàn)胃脘痛,吐酸,脹滿疼痛,包括腸鳴、腹瀉,屬於胃腸道的疾病,它(本方)有作用,對下焦來說,勞淋,行經(jīng)腹痛,痛經(jīng)等證,只要屬於虛寒,甘草乾薑湯同樣發(fā)揮作用,比方說,將來我們要學(xué)習(xí)胸痹,“胸痛徹背”,要講人參湯,也是理中湯,和它這個“理中之半”,道理是一樣的,所以,關(guān)於[臨床應(yīng)用],把這個法則學(xué)活了,治在中焦是“溫中”,是一種理中,通過溫脾達到溫肺的作用,溫肺就可以複氣,使它肺氣痿弱不振的狀態(tài)得到改善,得以糾正,還有一個要說明的,就是[現(xiàn)代研究],為什麼乾薑、甘草配伍,就能夠達到這樣的治療作用,六版《金匱講義》也引了,乾薑,特別是炮製以後的炮薑,能夠刺激口、舌的胃粘膜,因為它是辛熱之品,辛溫力量比較強,刺激口、舌和胃粘膜,引起反射性的交感神經(jīng)興奮,就可以起到對抗副交感神經(jīng)的作用,現(xiàn)在研究表明,作為乾薑,甘草,炙甘草,對於胃腸,對於子宮平滑肌,有解痙作用,所以甘草,我們講它的藥性,為甘味,能緩、能和、能補,也等於對胃腸道,有一種解痙攣的作用,本方對平滑肌有解痙攣的作用,提供給大家參考,這就是關(guān)於甘草乾薑湯,主治虛寒肺痿,作用是溫肺複氣。
原文:咳而上氣,喉中水雞聲,射干麻黃湯主之。
解初:咳嗽,而且上氣,喉中鳴響如蛙鳴,用射干麻黃湯治療。
解再:此,哮喘,寒飲郁肺,肺氣不宣,故上逆喘咳。痰阻氣道,氣觸其痰,所以痰鳴如蛙。治當(dāng)散寒宣肺,降逆化痰。
《金鑒》:『注』咳逆上氣,謂咳則氣上沖逆也。上條發(fā)明不咳而吐涎沫者,非為肺痿,是為肺冷也。此條發(fā)明咳而不吐涎沫者,亦非肺痿,亦為肺冷也。上條以不渴,小便數(shù),多唾涎沫為肺中冷,故以干姜甘草,是以溫中為主也。此條以氣上逆,喉中有水雞聲為肺經(jīng)寒,故以生姜佐麻黃,是以散外為主也。病同冷凍飲料,而有在外在內(nèi)之別;方同辛溫,而有主溫主散之異也。水雞聲者,謂水與氣相觸之聲,在喉中連連不絕也。
《 心典 》:……其人咳,咽燥不渴,多唾濁沫,則肺痿肺癰二證多同,惟胸中痛、脈滑數(shù)、唾膿血,則肺癰所獨也。 比而論之,痿者萎也,如草木之萎而不榮,為津灼而肺焦也;癰者壅也,如土之壅而不通,為熱聚而肺癌也。故其脈有虛實不同,而其數(shù)則一也。
原文:射干麻黃湯方
射干十三枚(一云三兩),麻黃四兩 ,生姜四兩, 細辛三兩 ,紫菀三兩, 款冬花三兩, 五味子半斤 ,大棗七枚,半夏大者八枚(洗),(一法半升) 。右九味,以水一斗二升,先煮麻黃兩沸,去上沫,內(nèi)諸藥,煮取三升,分溫三服。
解初:射干麻黃湯方
射干九克,麻黃九克,生姜九克,細辛三克,紫苑六克,款冬花六克,五味子三克,大棗三枚,半夏九克。上九味,用水二千六百毫升,先煮麻黃二沸,去上沫,加入豬藥,煮取六百毫升,分溫,三服。
方中麻黃宣肺散寒,射干開結(jié)消痰,并為君藥,生姜散寒行水,半夏降逆化飲,共為臣藥,紫菀、款冬花溫潤除痰,下氣止咳,五味子收斂耗散之肺氣,均為佐藥;大棗益脾養(yǎng)胃,為使藥。諸藥相配,共奏宣肺散寒,化飲止咳之功。
疑初:按原方量為:射干九克,麻黃十二克,生姜十二克,細辛九克,紫苑九克,款冬花九克,五味子十五克,大棗七枚,半夏九克。有的藥量似大,然氣以水一斗二升,煮取三升,其去之九升,蓋為久煎,藥性或為減弱,故亦可行之。
比較:射干麻黃湯與小青龍湯兩方同屬解表化飲方劑,但前方主治風(fēng)寒表證較輕,證屬痰飲郁結(jié)、肺氣上逆者,故于小青龍湯基礎(chǔ)上減桂、芍、草,加入祛痰利肺,止咳平喘之射干、冬花、紫菀等藥??梢娦∏帻垳伪頌橹?,解表散寒之力大,射干麻黃湯則治里為主,下氣平喘之功強。
《金鑒》:『集解』程林曰∶咳而上氣,如水雞聲連連不絕者,是湯主之。《內(nèi)經(jīng)》曰∶肺苦氣上逆,急食苦以瀉之。射干、紫菀之苦,所以泄逆氣也。以辛瀉之,麻黃、生姜、細辛、半夏、款冬花之辛,所以瀉風(fēng)邪也。以酸收之,以酸補之,五味子之酸,以補不足。虛則補其母,大棗之甘,所以補其母也。
《千金方衍義》:上氣而作水雞聲,乃是痰礙其氣,氣觸其痰,風(fēng)寒入肺之一驗。故于小青龍方中,除桂心之熱,芍藥之收,甘草之緩,而加射干、紫菀、款冬、大棗。專以麻黃、細辛發(fā)表,射干、五味下氣,款冬、紫菀潤燥,半夏、生姜開痰,四法萃于一方,分解其邪,大棗運行脾津以和藥性也。
《金匱要略心典》:射干、紫菀、款冬降逆氣;麻黃、細辛、生姜發(fā)邪氣;半夏消飲氣。而以大棗安中,五味斂肺,恐劫散之藥并傷及其正氣也。
《張氏醫(yī)通》張路玉:上氣而作水雞聲,乃是痰礙其氣,風(fēng)寒入肺之一驗,故于小青龍方中,除桂心之熱、芍藥之收、甘草之緩,而加射干、紫菀、款冬、大棗。專以麻黃細辛發(fā)表、射干五味下氣、款冬紫菀潤燥、半夏生姜開痰,四法萃于一片,分解其邪,大棗運行脾津和藥性也。
經(jīng)方傳真》)胡希?。?a >射干、紫菀、冬花、五味子均主咳逆上氣,而射干尤長于清痰泄火,以利咽喉。麻黃生姜發(fā)表散邪。半夏細辛、大棗

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