Figure 1:徹底解剖側(cè)裂是應(yīng)用動(dòng)態(tài)牽拉技術(shù)進(jìn)行無(wú)創(chuàng)夾閉腦動(dòng)脈瘤的前提(如圖)。

顯微外科技術(shù)的發(fā)展為外科醫(yī)生提供了到達(dá)腦深部病變合理入路的同時(shí)也促進(jìn)了對(duì)正常腦組織的保護(hù)。解剖腦池和蛛網(wǎng)膜下腔的這些技術(shù)應(yīng)用創(chuàng)建了安全的手術(shù)通道。具體地說(shuō)，解剖側(cè)裂能夠在微侵襲或很少牽拉正常腦實(shí)質(zhì)的情況下暴露Willis環(huán)前部、島葉旁區(qū)、顳葉近中線基底部,和大腦腳間池周圍的結(jié)構(gòu)。

安全高效的 “側(cè)裂分離” 要求熟悉側(cè)裂周圍結(jié)構(gòu)的外科解剖和具備基本的顯微外科技術(shù)。廣泛分離側(cè)裂技術(shù)上有挑戰(zhàn)性,這個(gè)任務(wù)經(jīng)常得不到應(yīng)有的重視和關(guān)注。掌握高效的側(cè)裂分離技術(shù)是必要的,以至于術(shù)者不會(huì)在到達(dá)手術(shù)關(guān)鍵部分時(shí)出現(xiàn)局部疲勞。

在這一章中,我將回顧解剖側(cè)裂以到達(dá)頸動(dòng)脈-視神經(jīng)池和島葉的外科技術(shù)。

可以確定的是，有腦萎縮的老年人側(cè)裂是“簡(jiǎn)單的側(cè)裂”,患動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的年輕人是“困難的側(cè)裂”。 為了安全高效地分離側(cè)裂，不同情況需要不同的顯微外科技術(shù)和操作。

手術(shù)適應(yīng)癥

關(guān)于側(cè)裂解剖多少能安全抵達(dá)前顱底或Willis環(huán)前部的問(wèn)題有很多爭(zhēng)議。 廣泛側(cè)裂解剖的支持者認(rèn)為額葉和顳葉的分離將提供更大的手術(shù)空間，而且減少沿前顱底和基底池對(duì)額底地牽拉。一些術(shù)者常規(guī)廣泛地解剖側(cè)裂,也有術(shù)者僅做最低限度的側(cè)裂前部分離。

我認(rèn)為側(cè)裂解剖的范圍取決于病變位置、可能的病理性質(zhì)以及腦順應(yīng)性(腦萎縮和腦腫脹消退的程度,)和術(shù)者避免持續(xù)牽拉而采用的動(dòng)態(tài)牽拉技術(shù)。從本質(zhì)上講, 在處理動(dòng)脈瘤或切除纖維血管性腫瘤時(shí)面對(duì)的技術(shù)難度和腦順應(yīng)性之間復(fù)雜的相互作用決定了是否需要廣泛分離側(cè)裂。

需要分離外側(cè)裂的有兩個(gè)極端情況。對(duì)于大型的島葉腫瘤或巨型大腦中動(dòng)脈(MCA)動(dòng)脈瘤，外側(cè)裂必須盡可能廣泛地解剖到島環(huán)溝上方及下方水平。向后方分離的范圍取決于腫瘤后極的位置和粘連緊密、交錯(cuò)接合的側(cè)裂后部間的解剖的安全性，尤其在優(yōu)勢(shì)半球。

對(duì)于大多數(shù)患有前顱底腫瘤或前循環(huán)動(dòng)脈瘤的患者，我只解剖外側(cè)裂的前支，暴露M1前方的腦池。在處理病變過(guò)程中如果需要擴(kuò)大側(cè)裂分離范圍，我會(huì)把注意力投入到更廣泛地分離。

總的來(lái)說(shuō), 對(duì)于額底外側(cè)入路，一定程度的無(wú)創(chuàng)側(cè)裂分離是必要的。

外側(cè)裂池的顯微外科手術(shù)解剖

外側(cè)裂池包含三個(gè)部分：側(cè)裂，蓋裂和側(cè)裂窩。側(cè)裂窩容納走行在島葉表面的大腦中動(dòng)脈。

Figure 2：裂顱窩容納大腦中動(dòng)脈，恰位于島葉外側(cè)的間隙（圖片承蒙AL Rhoton, Jr提供）。

側(cè)裂被分成前部（干）和后部（島蓋）。側(cè)裂干起源于前穿質(zhì)下方向外側(cè)延伸到顳極。干向外延伸分為前升支，前水平支和后支；這些支的匯合處被稱為“外側(cè)裂點(diǎn)”。

Figure 3：外側(cè)裂點(diǎn)使用*標(biāo)記。水平支和升支將額下回分成眶部，三角部和島蓋部。外側(cè)裂包含了幾個(gè)島蓋間的腦溝，這些腦溝位于眶外側(cè)的島蓋表面, 額下回, 頂下小葉, 和顳上回之間。由于相鄰腦回推擠使這些腦溝常呈傾斜和彎曲狀。這些腦溝的結(jié)構(gòu)使解剖側(cè)裂要求外科醫(yī)生有耐心。（圖片承蒙AL Rhoton, Jr提供）。外側(cè)裂點(diǎn)近端的側(cè)裂被認(rèn)為是“近端”側(cè)裂，外側(cè)裂點(diǎn)遠(yuǎn)端的側(cè)裂稱為“遠(yuǎn)端”側(cè)裂。大多數(shù)病例需要解剖側(cè)裂近端。

Figure 4：側(cè)裂的近端部分（側(cè)裂谷）容納頸內(nèi)動(dòng)脈分叉和島閾，大腦中動(dòng)脈在此處分為上干和下干。側(cè)裂谷包含外側(cè)豆紋動(dòng)脈和側(cè)裂深靜脈。打開(kāi)側(cè)裂谷將為到達(dá)大腦中動(dòng)脈近端和頸內(nèi)動(dòng)脈分叉區(qū)域提供空間。

外側(cè)裂近端（蝶部）也包括極平面上區(qū)域(3-4厘米)，此處軟膜表面高度粘連，需要輕柔的顯微解剖。該區(qū)域缺乏血管，額蓋和顳蓋互相粘連。

中間（腦島部）部分有6-7厘米長(zhǎng)，從島閾向腦島后點(diǎn)延伸。此處腦溝沒(méi)有互相交錯(cuò),有可能簡(jiǎn)化側(cè)裂的解剖分離。

外側(cè)裂后（腦島后部）部（C）比較短（4-5厘米）但是位置比較深，由緣上回，顳橫回和頂橫回覆蓋。由于島蓋復(fù)雜的交錯(cuò)接合，該段解剖尤其具有挑戰(zhàn)性。

在動(dòng)脈、靜脈周圍和整個(gè)側(cè)裂的島蓋和島回相鄰處軟腦膜表面有一個(gè)致密的軟膜-蛛網(wǎng)膜纖維網(wǎng)。大腦中動(dòng)脈被分成四段：M1段平行于蝶骨棘向后走行；M2段位于島閾表面；M3段分布于額顳頂蓋，M4段由大腦凸面的分支組成。

在外側(cè)裂近端M1(長(zhǎng)3 - 4厘米)的走行是C 形或s形。大腦中動(dòng)脈的分支有許多解剖變異，熟悉這些解剖變異對(duì)鄰近病變的手術(shù)很重要。請(qǐng)參閱大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)章節(jié)中對(duì)這些變異的回顧。

通過(guò)頸內(nèi)動(dòng)脈分叉充分地分離MCA在頸內(nèi)動(dòng)脈的起始段能很好地識(shí)別術(shù)中的血管解剖，并在手術(shù)過(guò)程中能保護(hù)好該區(qū)域內(nèi)的正常結(jié)構(gòu)。解剖應(yīng)該沿著M1的前下方進(jìn)行，避免意外損傷豆紋動(dòng)脈。

 外側(cè)裂解剖

病人通常仰臥位，頭部向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn)30°。頭部旋轉(zhuǎn)超過(guò)30度可能會(huì)因?yàn)轱D蓋旋轉(zhuǎn)的角度而阻擋解剖側(cè)裂。

打開(kāi)硬膜后，通過(guò)輕抬額葉前部可以進(jìn)一步松弛腦組織，然后打開(kāi)視神經(jīng)頸動(dòng)脈池上方的蛛網(wǎng)膜。在解剖側(cè)裂過(guò)程中，可以在額葉下方放一個(gè)小棉球以保持腦脊液從腦池中流出。我用潮濕的Telfa棉片覆蓋除了島葉周圍區(qū)域的腦表面, 避免顯微鏡的強(qiáng)光對(duì)皮層的熱灼燒。

整個(gè)外側(cè)裂被覆比較厚的蛛網(wǎng)膜。側(cè)裂淺靜脈勾勒出側(cè)裂的走行。缺乏靜脈時(shí)識(shí)別側(cè)裂可能有些困難;在這種情況下，辨認(rèn)穿出側(cè)裂走行于皮層表面的M4段可能有幫助。側(cè)裂長(zhǎng)10-14厘米，比通常的理解長(zhǎng)。較小的皮層變異可能把側(cè)裂轉(zhuǎn)變成一系列腦溝，這讓術(shù)者的分離操作很困難。 

Figure 5：傳統(tǒng)的外側(cè)裂分離就是分離側(cè)裂前三分之一（即側(cè)裂干，近端側(cè)裂：在頸內(nèi)動(dòng)脈分叉和額下回三角部之間），也稱為前支,暴露M1和M2段內(nèi)側(cè)2厘米部分。傳統(tǒng)的分離范圍如圖所示。箭頭顯示經(jīng)側(cè)裂入路抵達(dá)后交通動(dòng)脈瘤頸部。

在側(cè)裂上靜脈上方解剖比下方更容易分離外側(cè)裂，因?yàn)?0%的人群中靜脈走行在側(cè)裂下方約4mm處。側(cè)裂的蛛網(wǎng)膜應(yīng)該在靜脈的額側(cè)打開(kāi)，那樣上抬額葉時(shí)靜脈不會(huì)橫跨于側(cè)裂上。

如果存在多條側(cè)裂淺靜脈, 我更喜歡在兩條靜脈之間解剖，因?yàn)檫@些靜脈通常被比軟腦膜更結(jié)實(shí)的蛛網(wǎng)膜包裹。側(cè)裂淺靜脈之間往往沒(méi)有橋靜脈，因此在解剖側(cè)裂過(guò)程中引流至側(cè)裂淺靜脈小的額眶靜脈屬支不太可能被犧牲。解剖側(cè)裂過(guò)程靜脈保留可以保護(hù)大腦的靜脈引流并且避免靜脈性腦梗死；如果這些靜脈比較粗大似乎是優(yōu)勢(shì)引流靜脈而且矢狀竇旁靜脈在術(shù)前血管造影上不太突出，保留靜脈就尤其重要。

 沿外側(cè)裂點(diǎn)三角部尖端良好的自然回縮通常為術(shù)者提供了最寬大的經(jīng)側(cè)裂通道，在此處表淺的蛛網(wǎng)膜劃定界限。我通常在這一特定位置打開(kāi)外側(cè)裂。 

此外,在這一點(diǎn)解剖側(cè)裂將暴露島葉頂點(diǎn), 一個(gè)重要的外科定位標(biāo)志。我使用圓刀片（beaver刀) 沿側(cè)裂淺靜脈上方切一個(gè)小口(3毫米)。沿側(cè)裂在幾個(gè)點(diǎn)以相似的方式切開(kāi)淺表蛛網(wǎng)膜。接下來(lái),我用兩把短的尖雙極或尖顳夾住蛛網(wǎng)膜緣，把蛛網(wǎng)膜從靜脈上撕下來(lái)并離斷側(cè)裂表面的纖維。

如果遇到輕微的軟膜出血, 使用一小塊明膠海綿上面再放一個(gè)小棉片壓迫止血，如果可能的話，在整個(gè)側(cè)裂解剖過(guò)程中是避免使用雙極電凝。在滲血軟腦膜附近可以繼續(xù)分離幾個(gè)毫米。然后術(shù)者短時(shí)間內(nèi)再回到出血地方確定利用此技術(shù)獲得的自然止血。

柔軟、濕潤(rùn)的棉片（1?1毫米）或棉球在相鄰腦回的軟膜之間輕輕地移行。用細(xì)吸引器逐步輕柔地壓在棉片上，利用雙極電凝的開(kāi)合動(dòng)作逐漸地?cái)U(kuò)大蛛網(wǎng)膜切口到側(cè)裂窩。隨著側(cè)裂切口的擴(kuò)大和加深，稍大的棉片代替小棉片放入初始切口。較大的棉片能保持這段側(cè)裂開(kāi)放，繼續(xù)向前解剖時(shí)不需要牽開(kāi)器。

在開(kāi)始打開(kāi)的側(cè)裂區(qū)域，側(cè)裂分離足夠深就可以在側(cè)裂窩內(nèi)可以識(shí)別大腦中動(dòng)脈和島葉。繼續(xù)順行分離，即由深到淺或“由內(nèi)向外”打開(kāi)側(cè)裂的方式。

Figure 6：通過(guò)由內(nèi)向外的技術(shù)分離外側(cè)裂。從側(cè)裂點(diǎn)開(kāi)始向側(cè)裂深部解剖。以便我能識(shí)別在島葉表面的遠(yuǎn)端MCA分支。然后我繼續(xù)從深到淺解剖側(cè)裂（上圖，插圖，箭頭）。這種打開(kāi)側(cè)裂的方法有一個(gè)類比。Yasargil把這種分離方法和放射狀掰開(kāi)去皮桔子瓣做比較。從外面分離出桔子邊緣是困難的（左下圖），但是把手指插進(jìn)桔子中間很容易將桔子瓣放射狀分開(kāi)呈楔形（右下圖）。

從桔子外面剝桔子瓣很困難，但是如果從桔子中心開(kāi)始，并且從里面辨別楔狀的分離平面，可以更輕易地把桔子掰成瓣而不會(huì)擠壓桔子瓣流出汁液。  由內(nèi)到外的分離技術(shù)可以早期識(shí)別MCA分支，因此允許術(shù)者沿著互相交錯(cuò)的島蓋調(diào)整解剖平面，當(dāng)在側(cè)裂深處操作時(shí)作為一個(gè)指導(dǎo)方向的標(biāo)志。

因?yàn)榭艋赝鈧?cè)縮進(jìn)顳上回近端和顳極。所以交織的島蓋輪廓線很少形成筆直的垂直線。 從側(cè)裂內(nèi)早期識(shí)別起伏的軟膜和蛛網(wǎng)膜面極大的簡(jiǎn)化了解剖。當(dāng)側(cè)裂由內(nèi)向外打開(kāi)時(shí), 淺表增厚的蛛網(wǎng)膜可以用顯微剪刀切開(kāi)。

隨著在側(cè)裂點(diǎn)深部識(shí)別MCA分支和島葉，由內(nèi)向外繼續(xù)順行解剖。用一個(gè)注射器往側(cè)裂窩注入生理鹽水可擴(kuò)大側(cè)裂窩，有利于在軟腦膜之間識(shí)別蛛網(wǎng)膜平面。

需要的時(shí)候，我喜歡用尖端很細(xì)的尖鑷子夾住并撕開(kāi)淺表增厚的蛛網(wǎng)膜。

我使用直(非槍刺狀)顯微剪刀和雙極電凝鑷(尖端5毫米) 繼續(xù)向深部解剖。通過(guò)交替使用雙極鑷分離稀疏的蛛網(wǎng)膜層，用顯微剪刀剪斷厚的蛛網(wǎng)膜，初始打開(kāi)的側(cè)裂切口被擴(kuò)大。用鑷尖開(kāi)合的動(dòng)作暴力鈍性解剖分離厚的蛛網(wǎng)膜束帶或者粘連的軟腦膜將導(dǎo)致軟腦膜損傷和出血。軟膜出血用雙極電凝止血可能會(huì)導(dǎo)致皮層進(jìn)一步損傷和出血。 

在顳側(cè)側(cè)裂前部的極平面或者平坦面可能與額葉粘連非常緊密，需要耐心地顯微外科解剖。覆蓋側(cè)裂前支最前面厚的蛛網(wǎng)膜層就在蝶骨翼后面；在這個(gè)區(qū)域銳性解剖可能需要犧牲一條側(cè)裂上靜脈分支。

隨著更多的側(cè)裂近端部分被分離，大腦中動(dòng)脈分叉和M1分支被識(shí)別，沿著這條動(dòng)脈向內(nèi)側(cè)進(jìn)一步解剖擴(kuò)大空間，建立通向視神經(jīng)頸動(dòng)脈池的手術(shù)通路。額蓋后部常常趨向疝入分離的側(cè)裂通道內(nèi),用力牽拉額蓋將導(dǎo)致靜脈充血和皮層自發(fā)性出血，必須避免。

沿著外側(cè)裂的內(nèi)側(cè)面在到達(dá)視神經(jīng)頸動(dòng)脈池前方之前，有一層厚的蛛網(wǎng)膜束帶束縛著額葉和顳葉。這層蛛網(wǎng)膜和偶爾包繞其中的小靜脈需要被剪開(kāi)。

在視神經(jīng)頸動(dòng)脈池的上方做一個(gè)“T”形蛛網(wǎng)膜切口，切口的前支在視神經(jīng)的外側(cè)和頸動(dòng)脈上方。進(jìn)一步向內(nèi)側(cè)擴(kuò)大切口從視交叉上游離直回后部?！癟”型切口的后支平行于近端后交通動(dòng)脈走行，連接沿著外側(cè)裂內(nèi)側(cè)的蛛網(wǎng)膜切口。

以下步驟總結(jié)外側(cè)裂解剖的原則

步驟1：在側(cè)裂點(diǎn)處打開(kāi)外側(cè)裂淺部，在該處額蓋和顳蓋間蛛網(wǎng)膜下間隙最明顯。繼續(xù)解剖顯露M2分支和島葉。注意使用上面討論過(guò)的小棉花塊。

步驟2：包裹靜脈的很表淺的厚蛛網(wǎng)膜層可以用尖鑷或顯微剪刀分離。小棉球用來(lái)保持解剖平面敞開(kāi)，避免吸引器頭和軟膜表面直接接觸。

步驟3：接著，我打開(kāi)側(cè)裂深部遠(yuǎn)端識(shí)別大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支作為標(biāo)志，由后向前方向從內(nèi)到外或由深到淺進(jìn)一步打開(kāi)側(cè)裂。

步驟4：顳上回的前部可能粘連非常緊密，使用圓刀可以快速識(shí)別解剖和軟膜平面。請(qǐng)注意由內(nèi)到外分離技術(shù)的路線圖（插圖，綠色箭頭）。

我很少使用的“由外到內(nèi)”技術(shù),該技術(shù)的應(yīng)用更困難，因?yàn)轭~蓋顳蓋粘連以及在彼此交錯(cuò)的島蓋間缺乏標(biāo)志指引解剖方向。

在沿著M1段遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)擴(kuò)大和完成外側(cè)裂解剖后，顳蓋與島葉分開(kāi)。在顳蓋和島葉之間MCA分支的存在，使顳蓋比額蓋更容易移動(dòng)。如果需要，可以被分離出上、下島環(huán)溝。M1分支可以作為一個(gè)抵達(dá)視神經(jīng)頸動(dòng)脈池和頸內(nèi)動(dòng)脈分叉處的標(biāo)志。

側(cè)裂遠(yuǎn)端解剖

側(cè)裂遠(yuǎn)端解剖往往受限,因?yàn)樵谶@個(gè)層面島蓋后部粘連；在這個(gè)區(qū)域積極操作將增加顳上回?fù)p傷風(fēng)險(xiǎn)；在優(yōu)勢(shì)半球這尤其是一個(gè)原因。解剖側(cè)裂后部?jī)H用于大型島葉腫瘤，M2/M3動(dòng)脈瘤，和巨大的大腦中動(dòng)脈分叉動(dòng)脈瘤。

一個(gè)圓形蛛網(wǎng)膜刀可以用來(lái)在粘連的軟膜表面操作。輕柔的動(dòng)態(tài)牽拉額蓋、顳蓋和由前向后的操作角度常常提供對(duì)側(cè)裂窩，島葉后部皮質(zhì)和島環(huán)溝以及M2遠(yuǎn)端分支的良好的暴露。

結(jié)論

• 我不從近端到遠(yuǎn)端解剖側(cè)裂。由于要早期暴露M1并向遠(yuǎn)端分離，這個(gè)策略需要顯著地牽拉額葉。然而， 由遠(yuǎn)到近解剖側(cè)裂不能早期控制近端帶來(lái)了一定的風(fēng)險(xiǎn), 尤其是已破裂的動(dòng)脈瘤病例。

 DOI:https:///10.18791/nsatlas.v3.ch01.5