DDD起搏器為心房和心室雙腔順序起搏、P波和R波雙重感知、感知后觸發(fā)或抑制雙重反應(yīng)。但在某些情況下可出現(xiàn)室性融合波，如何分析此類心電圖？有何特征？

病史摘要

74歲男性，起搏器置入術(shù)后9年，活動后氣喘2月?；颊吒哐獕翰∈?6年。10年前以一過性意識喪失就診，診斷慢快綜合征，心房顫動終止后心臟停搏12s。9年前，置入DDD起搏器。2年前，行起搏器更換術(shù)（具體不詳），冠脈造影示前降支管壁不規(guī)則。

此次入院心臟超聲示：左房擴(kuò)大，二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣輕度反流。臨床診斷：陣發(fā)性心房顫動，永久性起搏器置入術(shù)后，心功能不全（心功能IV級），高血壓病2級（極高危）。

動態(tài)心電圖檢查

圖1

圖2

圖3

圖4

圖像解析

圖1：心房與心室順序起搏，心室脈沖較小，起搏頻率60bpm，A-V間期0.20s，第4個心搏的P'波倒置，P'R間期0.20s，房性早搏。起搏逸搏間期開始于房性早搏的P'波頂峰上。起搏的QRS波群時限0.14s，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QrS型，其本身為室性融合波。第4個心搏Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3～V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。

圖2：房室順序起搏心律，起搏頻率60bpm，A-V間期0.20s，第4個心搏與圖1中第4個心搏的QRS波群比較，V4導(dǎo)聯(lián)r波降低，為一個輕度變形的室性融合波。

圖3：第3、5、9個心搏提前出現(xiàn)屬于房性早搏觸發(fā)心室起搏，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型。房室順序起搏頻率60bpm，Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QrS型，可確認(rèn)房室順序起搏的QRS波群為室性融合波。

圖4：第1～4個心搏為房室順序起搏心律，起搏頻率60bpm，為室性融合波。第5～15個心搏是陣發(fā)性心房撲動觸發(fā)心室起搏，心房率300bpm，心室起搏頻率104bpm。

動態(tài)心電圖診斷：房室順序起搏心律，房性早搏，心房撲動觸發(fā)心室起搏，室性融合波。

討論

這是1例臨床診斷病竇綜合征，起搏器置入的患者。從動態(tài)心電圖分析是DDD起搏器。圖1第4個心搏為舒張晚期的房性早搏?；颊哂懈哐獕翰∈?、心功能不全。ST-T段改變，可能是原發(fā)性ST-T段改變及記憶現(xiàn)象等原因所致。Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)QS波為純心室起搏，而凡是呈QrS形態(tài)的波群均為心室融合波。即心房起搏的激動經(jīng)房室傳導(dǎo)系統(tǒng)到達(dá)心室后，與右室起搏的激動相遇而發(fā)生干擾，產(chǎn)生一系列室性融合波。心室起搏在前，約50ms后，從心房下傳的激動才到達(dá)心室引起左室除極為主的室性融合波。因50ms后QRS波群形態(tài)出現(xiàn)了房性早搏的QRS圖形，發(fā)生心房撲動后，觸發(fā)心室起搏，QRS波群由QrS轉(zhuǎn)為QS型，時限由0.14s延至0.16s，整個除極過程由心室完成。

DDD起搏器為心房和心室雙腔順序起搏、P波和R波雙重感知、感知后觸發(fā)或抑制雙重反應(yīng)，屬全自動型起搏器。起搏時若竇律或室上性的一次心房波分別從房室結(jié)及起搏器同時下傳，分別激動心室不同部位，進(jìn)而形成室性融合波，特征：①該QRS波群的前邊一定有與之相關(guān)或十分靠近的起搏脈沖信號；②該QRS波群的形態(tài)是介于兩個獨(dú)立節(jié)律點(diǎn)QRS波群之間的第3種形態(tài)的QRS波群（真性融合波）或與自主心律的QRS波群相似（假性融合波）。