今日練習(xí)

鄧鐵濤醫(yī)案

王某，男，54歲。2000年9月21日初診。

患肝硬化已4年余，近檢驗(yàn)：乙肝兩對半示“大三陽”，肝功能示TLT: 16U/L，ALT: 70U/L，余正常。B超示肝硬化。癥見右肋下時有脹痛不適，下肢乏力，雙下肢脛前浮腫，肝掌，舌體胖嫩、舌邊尖布滿紅點(diǎn)、苔薄白，脈沉弱，形體豐，其他無不適。

予___湯加減。(留言處寫下您的答案)

囑先服7~10劑，如水腫好轉(zhuǎn)，再換方。

2000年10月31日二診：按9月22日初診處方，各藥按比例加大劑量，制成蜜丸90粒，每丸約9g，每次1粒，日服3次。

服藥1個月，胚脹疼基本消失，近日因陰雨天氣，又開始腹脹，仍下肢乏力，畏寒，二便正常，苔薄白舌稍赤，尖邊紅點(diǎn)、邊有齒痕、舌體胖嫩，脈稍弦滑。前方加，繼服。

答案下期公布

上期答案：柴胡加龍骨牡蠣湯

上期原醫(yī)案

張燦玾醫(yī)案

劉某，女，老年。

猝發(fā)發(fā)熱惡寒，周身不適，時覺惡心煩悸，二便不利，食欲不振，舌紅苔微黃，脈數(shù)大有力。此少陽與陽明熱盛，熱邪循經(jīng)，內(nèi)結(jié)于府，導(dǎo)致下則二便不利，上則厭食，必當(dāng)清瀉少陽與陽明之熱，則寒熱可解，二便可通。

處方如下：

柴胡三錢    黃芩二錢   制半夏二錢    茯苓二錢

澤瀉二錢  生龍骨二錢   生牡蠣二錢  黨參二錢

桂枝二錢  大黃三錢  生姜三片  大棗三枚（去核）

水煎，溫服。

復(fù)診：服上方1劑后，大便略通，小便亦稍利，病人稍安。此少陽與陽明之熱，有所緩解，脈中取見數(shù)，已有緩和之意。然二便尚未暢通，可依前方繼服。

復(fù)診：用前方繼服3劑后，寒熱盡退，二便亦盡通，病去身安，遂囑飲食調(diào)養(yǎng)，避風(fēng)寒之襲擾。

按語

（引原按）此案初起似由外感引起，然不見太陽之表證，而逕發(fā)太陽與陽明之腑證者，實(shí)因膀胱與大腸二腑，郁熱在里，故一旦有外邪誘發(fā)，立現(xiàn)二便不利之里證，此證若不急為治，常易導(dǎo)致二便閉結(jié)不通之重證，下竅一閉，上竅則難啟，關(guān)格之證作，則險(xiǎn)情頓生，尤其是老年人患此證，必當(dāng)早醫(yī)為是。此方乃仲景先生柴胡加龍骨牡蠣湯加減而咸。若傷寒治法，當(dāng)先少陽后陽明，然本案以二便不暢，恐形成內(nèi)閉之證，故特加大黃，兩陽鼻治可也。故法據(jù)病定，非病隨法生。張老治病，遵經(jīng)方而不泥古，隨證加減實(shí)為經(jīng)方活用也。

（張燦玾。張燦玾醫(yī)論醫(yī)案纂要，北京：科學(xué)出版社，2009）

柴胡加龍骨牡蠣湯

本方由小柴胡湯去甘草，加桂枝、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹而成。為傷寒誤下，病人少陽，邪氣彌漫，煩驚譫語等病癥而設(shè)。因病人少陽，故治以小柴胡湯，以和利樞機(jī)、扶正祛邪為主；一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)，乃陽氣內(nèi)郁，不得宣達(dá)于外，故加桂枝通陽和表；大黃除熱清里；龍骨、牡蠣、鉛丹重鎮(zhèn)理怯而安神明，以治煩躁驚狂；茯苓寧心安神并可通利小便，因邪熱彌漫于全身，故去甘草之緩，以專除熱之力，使表里錯雜之邪，得以速解；半夏、生姜和胃降逆；大黃瀉里熱，和胃氣；人參、大棗益氣養(yǎng)營，扶正祛邪。共成和解清熱，鎮(zhèn)驚安神之功。應(yīng)該注意的是，鉛丹有毒，用量切勿過大，而且不要連續(xù)長期服用，以免造成蓄積性鉛中毒。

此方在《傷寒論》中用以治療胸滿、煩、驚、小便不利、譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)。此外還可見不寐、煩躁、譫語、驚恐、心悸、抑郁、發(fā)狂、易怒、抽搐等癥。其他常見癥狀有頭暈、便秘、胸脅滿、口苦、納差、目眩、頭痛等。

[方藥]

柴胡四兩  龍骨、黃芩、生姜（切）、鉛丹、  人叁、桂枝（去皮）、茯苓各一兩半夏二合半（洗）  大黃二兩  牡蠣一兩半（熬）  大棗六枚（擘）

[用法]

上十二味，以水八升，煮取四升，內(nèi)大黃切如棋子，更煮一兩沸，去滓，溫服一升。（現(xiàn)代用法：水煎兩次溫服，先煎龍骨、牡蠣、鉛丹）。

[原文]

傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者柴胡加龍骨牡蠣湯主之。(107)

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