學(xué)習(xí)《傷寒論》中附子安全應(yīng)用體會

穆蘭澄 ，高紅

中國 中醫(yī)科學(xué)院廣 安 門醫(yī)院

    仲景應(yīng)用附子時配伍精 當(dāng)、炮制合 理 、煎 煮時間較 長， 同時根據(jù)患者體質(zhì)選擇服 藥方法等環(huán)節(jié) ，有 效的控 制 了附子的毒性 ，發(fā)揮 附子最大的藥效 ，這 些方法與現(xiàn)代關(guān) 于附子 的一 些研 究均 不謀 而合 通過 學(xué) 習(xí)、歸納仲景 關(guān)于含 附子復(fù)方的用法經(jīng)驗 ，可為當(dāng)今 臨床安全 、有效用藥提供借鑒

附 子 為 常 用 中 藥 ， 有 回陽 救 逆 、補(bǔ) 火 助 陽 、除風(fēng) 寒 散 邪 之 效 ， 臨 床 應(yīng) 用 廣 泛 ，尤 其 是 在 治 療 危 難重 癥 方 面 ， 發(fā) 揮 了 不 可 低 估 的 作 用 ， 自 古 就 頗 受 重視 。 《 傷 寒 論 》 共 載 方 1 12 首 ， 其 中 含 烏 頭 附 子 的2 1 首 ， 占 總方 數(shù) 的 18．8 ％ 。 然 而 附 子 有 毒 ，歷 代 本草 均 有 記 載 ，其 作 用 峻 猛 ，用 之 不 當(dāng) ，易 出 現(xiàn) 毒 副反 應(yīng) ，甚 致 危 急 生 命 。 鐵 樵 曾 云 ： “ 最 有 用 而 最 難用 者 為 附 子 ”。 20 10 年 版 藥 典 注 明 有 毒 ，其 最 大 用量 為 15g／ 劑 。 現(xiàn) 代 研 究 證 實 ， 口 服 烏 頭 堿 0 ．2m g 即可 中 毒 ， 3～4r a g 即 可 致 死 lilt ) 因 此 ， 我 們 重 新 認(rèn) 識學(xué) 習(xí) 《 傷 寒 論 》 中 含 附 子 的 復(fù) 方 應(yīng) 用 服 用 方 法 ，對繼 承 發(fā) 展 祖 國 醫(yī) 藥 ，保 證 臨 床 安 全 有 效 用 藥 有 非常 重 要 的 意 義 。

1 合 理 配 伍 抑 毒 增 效

1．1 與 甘 草 的 配 伍

《 傷 寒 論 》 中 含 附 子 的 復(fù) 方 2 1 首 方 ，其 中 12 首方 均 與 甘 草 相 配 伍 以 調(diào) 和 藥 性 。 什 草 性 平 ，調(diào) 和 諸藥 ，素 有 “ 國 老 ” 之 稱 。 祖 國 醫(yī) 學(xué) 認(rèn) 為 甘 草 解 毒 是 因為 甘 草味 甘 能和 ，調(diào)和 藥性 以解 毒 。 《 本草 正 》中載 ：“ 甘 草 ，昧 至 甘 ，得 中 和 之 往 ，有 調(diào) 補(bǔ) 之 功 ，故 毒 藥 得之 能 解 其 毒 ”。 現(xiàn) 代 研 究 也 表 明 甘 草 在 與 附 子 配 伍的 全 過 程 巾 ，通 過 不 同 成 分 的 不 同 作 用 ，全 方 面 降 低附 子 的 毒 性 。 其 中 ，甘 草 0中 的 甘 草 酸 及 甘 草 次 酸能 與 烏 頭 類 生 物 堿 結(jié) 合 ，延 緩 或 減 少 毒 性 物 質(zhì) 的 吸收 ； 甘 草 中 的 黃 酮 類 化 合 物 在 煎 煮 過 程 中 能 與 烏 頭類 生 物 堿 發(fā) 生 結(jié) 合 沉 淀 ，減 少 人 體 對 有 毒 生 物 堿 的吸 收 ； 甘‘ 草 黃 酮 還 可 在 人 體 內(nèi)拈 抗 烏 頭 堿 ，降 低 烏頭 堿 所 致 心 律 失 常 的 發(fā) 生 率 。 毒 性 實 驗 也 表 明 ，小白 鼠 單 用 一 定 量 的 附 子 能 引 死 亡 ， 附 子 與 甘 草 配伍 煎 煮 ，則 可 完 全 避 免 動 物 死 亡 。 裴 妙 榮 利 用 薄 層掃 描 法 l 對 附 子 配 伍 甘 草 前 后 所 含 化 學(xué) 成 分 含 量 進(jìn)行 ，測 定 發(fā) 現(xiàn) 甘 草 可 以 減 少 附 子 中所 含 3 種 有 毒 烏頭 生 物 堿 含 量 ，并 且 隨 甘 草 用 量 增 加 ，烏 頭 生 物 堿 含量 相 應(yīng) 減 少 。

《傷 寒 淪 》 中 仲 景 正 是 通 過 附 子 和 甘 草 的 合 理配 伍 ，降 低 r 附 子 的 毒 性 ，保 證 了 用 藥 安 全 。

1．2 與 干 姜 、 生 姜 的 配 伍

干 姜 為 姜 科 植 物 姜 的 干 燥 根 莖 ，生 姜 為 干 姜的 鮮 品 ，其 性 熱 、味 辛 。 干 姜 主 要 含 姜 萜 酮 、 1 3 一沒藥 烯 、 一姜 黃烯 等 揮 發(fā) 油成 分 ，及 辛 辣 的 姜辣 醇 、姜 酮 、姜 酚 等 成 分 。 奚 麗 君 等 151認(rèn) 為 干 姜 與 生 姜 成分 無 特 殊 ，主 要 含 揮 發(fā) 油 和 姜 辣 素 ，并 認(rèn) 為 姜 辣 素可 能 對 烏 頭 堿 6 -制 約 和 解 的 作 用 。 故 干 姜 、生 姜同 為 解 毒 藥 ， 干 姜 與 附 子 配 伍 可 以 抑 制 附 子 毒 性 。陳長 勛 等 [ 21也 認(rèn) 為 干 姜 降 低 附子 毒 性作 用 確 切 可靠 。 在 與 附 子 共 煎 環(huán) 節(jié) ，干 姜 的 石 油 醚 提 取 物 和氯 仿 提 取 物 能 減 少 煎 液 中 烏 頭 堿 含 量 ，并 減 少 其生 物 毒 性 。 乙 酸 乙 酯 提 取 物 并 不 減 少 煎 液 中 烏 頭堿 的 溶 m ，但 卻 能 在 體 內(nèi) 發(fā) 揮 拈 抗 烏 頭 堿 心 臟 毒性 作 用 。 祖 國 醫(yī) 學(xué) 認(rèn) 為 附 子 溫 補(bǔ) 少 陰 真 火 ，干 姜“ 具 火 性 于 土 中 ，宣 土 用 于 金 內(nèi) ”； 附 子 善 走 ，過 于發(fā) 散 ； 干 姜 偏 于 守 中 ， “ 止 而 不 行 ”。 以 干 姜 之 “ 止 ”抑 制 附 子 之 過 “ 行 ”， 兩 藥 相 伍 ， 走 而 不 守 ，有 利 陽熱 布 達(dá) 周 身 。 故 兩 藥 相 互 配 伍 符 合 中 醫(yī) “ 七 情 和合 ” 的 理 論 。

《傷 寒 論 》 中 有 12 個 復(fù) 方 均 與 干 姜 、生 姜 相 配伍 ，如 四 逆 湯 、干 姜 附 子 湯 、白通 湯 桂 枝 加 附 子 湯 等 ，這 些 既 符 合 傳 統(tǒng) 中 醫(yī) 的 理 法 方 藥 ， 又 與 附 子 的 現(xiàn) 代研 究 不 謀 而 合 。

1．3 與 大 黃 、人 參 、 白 芍 、細(xì) 辛 的 配 伍

《 傷 寒 論 》中 附 子 除 與 干 姜 、甘 草 配 伍 還 和 大 黃 、人 參 、 白芍 、細(xì) 辛 等 相 配 伍 。 隨 志 剛 等 采 用 高 效液 相 色 譜 法 對 生 附 子 與 大 黃 、人 參 及 白芍 配 伍 煎 煮后 中 烏 頭 堿 、烏 頭 堿 和 次 烏 頭 堿 含 量 的 變 化 進(jìn) 行 比較 ，結(jié) 果 生 附 子 與 大 黃 、人 參 、白 芍 共 煎 后 ，烏 頭 類 生物 堿 總 含 量 均 明 顯 下 降 ，分 別 降 至 附 子 單 煎 煮 時 的53．4 ％ 、79 ．5％ 、83 ．7％ 。 說 明 3 種 中 藥 不 同 程 度 的 降低 了 附 子 的 毒 性 。

《 傷 寒 論 》 中 ，麻 黃 細(xì) 辛 附 子 湯 中 附 子 與 細(xì) 辛配 伍 ， 細(xì) 辛 、附 子 均 為 有 毒 中 藥 ， 仲 景 利 用 中 藥 以 毒性 抑 制 毒 性 的 特 性 ， 經(jīng) 過 配 伍 達(dá) 到 增 效 減 毒 的 作用 。 曹 秀 等 從 毒 量 動 力 學(xué) 角 度 分 析 了 附 辛 配伍 減 毒 的 原 岡 ： “ 附 子 與 細(xì) 辛 的 配 伍 ，改 變 了 細(xì) 辛 在體 內(nèi) 的 分 布 ，附 子 有 效 地 抑 制 了 細(xì) 辛 毒 性 成 分 從 血液 向機(jī) 體 各 部分 的分 布 ，加 快 了細(xì)辛 毒 性 成分 的消除 ，細(xì) 辛 附 子 的毒 性 成 分很 快在 體 內(nèi) 被代 謂 掉 ，防止 毒 性 成 分 在 體 內(nèi) 的 蓄 積 … … ”， 因 而 達(dá) 到 降 低 毒性 的 作 用 。 賈 波 等 ’通 過 毒 性 實 驗 表 明 ， 細(xì) 辛 附 子相 配 可 明 顯 減 輕 兩 藥 的 毒 性 。 實 驗 顯 示 細(xì) 辛 的 L D為 33．6977g／ kg ， 而 當(dāng) 細(xì) 辛 與 附 子 配 伍 時 ， L D 增 至4 3 ．6 2 6 4 g／ k g 。

2 適 時 炮 制 減 毒 保 效

《 傷 寒論 》 中 12 個 含 附子 的復(fù)方 均 要 求炮 制 處理 。 以 “ 桂 枝 附 子 湯 ” 中 附 子 為 例 ，用 量 為 三 枚 ，經(jīng)考 證 合 今 36g ，是 藥 典 最 大 用 量 的 2 ．4 倍 ，但 《 傷 寒論 》在 使 用 附 子 時 對 附 子 進(jìn) 行 了 “ 炮 ，去 皮 ，破 八 片 ”的 降 低毒 性 處 理 。 《 傷 寒 論 》 中的 “ 炮 ” 為火 炮 ， 工小 平 等 lOl對 不 同 炮 制 方 法 對 附 子 中 3 種 雙 酯 型 生物堿 中新 烏 頭堿 、烏 頭 堿 和次 烏 頭堿 的含量 的影 響進(jìn) 行 研 究 后說 ： “ 水 制 法 與 火 制 法 均可 促 使 附子 中毒 性 較 強(qiáng) 的 雙 酯 類 烏 頭 堿 分 解 ，但 水 制 法 易 損 失 有效 成 分 ，而 炮 、煨 等 火 制 法 不 但 能 降 低 附 子 的 毒 性 ，而 且 在 避 免 有 效 成 分 的 流 失 、保 存 藥 效 等 方 面 有 優(yōu)勢 ”。 其 肯 定 了 火 炮 附 子 的 意 義 。 現(xiàn) 代 對 附 子 毒 性的許 多研 究 都證 實 了 ，炮 制可 以有效 的減 低 附子 的毒性 ，保 證 安 全 用 藥 。 《 傷 寒 論 》 也 正 是 運(yùn) 用 了炮后 再 去 皮 、再 破 碎 這 些 手 段 進(jìn) 一 步 達(dá) 到 減 輕 附 子 毒性 的 目的 。

3 選 擇 適 當(dāng) 的 煎 煮 方 法 保 證 安 全

3．1 煎 煮 方 法

《 傷 寒 論 》中 有 關(guān) 附 子 的 煎 煮 方 法 大 致 有 三 種 。一 是 合 煎 。 一 般 附 子 注 明 “ 炮 ” ，均 與 它 藥 合 煎 ，此法 運(yùn) 用 最 廣 ， 為 數(shù) 最 多 。 如 桂 枝 加 附 子 湯 ： “ 以 水七 升 ，煮 取 三 升 ”。 二 是 分 煎 。 此 法 用 于 附 子 瀉 心湯 ，附 子 要 求 “ 別 煮 取 汁 ”， 其 余 藥 “ 以 麻 沸 湯 二 手l漬 之 ，須 臾 絞 去 滓 ， 內(nèi) 附 子 汁 … … ”。 三 是 去 渣 濃縮 。 甘 草 瀉 心 湯 “ 以 水 一 斗 ，煮 取 六 升 ，去 滓 ，再 煎取 三 升 ”。

3．2 煎 煮 時 間

經(jīng) 統(tǒng) 計 《 傷 寒 論 》 用 生 附 子 的 方 劑 中 煎 煮 時 問平 均 耗 水 量 2L ，約 15 ～ 20m in 。 而 用 炮 附 子 的 方 劑 中平 均 耗 水 量 6L ， 約 58～ 64 m in 。 筆 者 按 《 傷 寒 論 》 中記 載 ，對 真 武 湯 和 四 逆 湯 進(jìn) 行 煎 煮 測 試 。 真 武 湯 原文 “ 以 水 八 升 ， 煮 取 三 升 ，去 滓 ”。 一 升 合 現(xiàn) 20 Or a L ，武火 加 熱 后 改 文 火 煎 煮 ，共 耗 時 60 m in 。 四 逆 湯 原 文“ 以 水 j 升 ，煮 取 一 升 二 合 ，去 滓 ” ，一 升 合 現(xiàn) 2 00m L ，武 火 加 熱 后 改 文 火 煎 煮 ， 共 耗 時 15 r a in 。 實 驗 表 明附 子 中 所 含 的 生 物 堿 毒 性 較 大 ，但 毒 性 成 分 遇 熱 遇水 能 分 解 ，較 長 時 問 的 浸 泡 和 煎 煮 能 將 其 水 解 成 毒性較 小 的 苯 甲 酰 烏 頭 原 堿 類 生 物 堿 ，進(jìn) 而 分 解 為 毒性 更 小 的 烏 頭 原 堿 類 生 物 堿 從 而 降 低 其 毒 性 。 《 傷寒 論 》 中 的 制 附 子 煎 煮 時 間 較 長 ， 降 低 了 附 子 的 毒性 。 而 生 附 子 煎 煮 時 間 則 相 對 較 短 ，這 點 還 需 要 進(jìn)一 步 研 究 。

4 適 體 質(zhì)用 量 隨 病 癥 調(diào) 整 服 法

4．1 適 體 制 加 減 用 量

四 逆 湯 是 《 傷 寒 論 》 中 代 表 方 劑 ， 其 方 后 表明 “ 強(qiáng) 人 可 大 附 子 一 枚 … … ， 干 姜 兩 ，強(qiáng) 人 可 四兩 … … ”， 還 有 小 青 龍 加 石 膏 湯 方 后 同 ： “ 強(qiáng) 人 服 一升 ，贏 者 減 之 ” 等 ， 這 些 安 全 用 藥 的 方 法 ， 與 現(xiàn) 代 用安 全 用 藥 理 論 如 出 一 轍 。

4 ．2 隨 病 癥 調(diào) 整 服 法

《 傷 寒 論 》不 僅 注意 藥物 配伍 、炮 制 、煎 煮 ，在用量 、服 法 上 也 相 當(dāng) 講 究 ，在 每 首 標(biāo) 明 了方 劑 的 服 用 方法 。 其 服 法 可 歸 納 為 以 下 四 種 ： 第 一 中 病 即 止 。 如桂 枝 湯 “ 若 一 服 汗 出 病 羞 ，停 后 服 ，不 必 盡 劑 ”。 第二 分 溫 頻 服 。 《 傷 寒 論 》常 用 “ 溫 服 一 升 ， 日i 服 ” 或“ 分 溫 服 ” 的 服 法 ， 例 如 ： 甘 草 瀉 心 湯 。 此 法 較 現(xiàn)代 “ 每 日 1 劑 ，每 劑 2 次 ，分 早 晚 服 ” 更 為 合 理 ，分 溫頻 服 可維 持 一 定 的 血 藥 濃 度 ，增 加 藥 物 療 效 ，減 少 因為 一 次 過 量 服 用 而 引 起 的不 良反 應(yīng) 。 第 三 據(jù) 具 患 者病癥 體 質(zhì) 采 用 不 同 服 法 。 如 四 逆 湯 “ 溫 服 一 升 ，不愈 ，更 服 一 升 ”等 。第 四據(jù) 具 患 者 體 質(zhì) 采 用 不 同 服 法 。如 去 桂 加 白 術(shù) 湯 方 “ 附 子 i 枚 恐 多 也 ，虛 弱 家 及 產(chǎn)婦 宜 減 服 之 ?！?/span> 仲 景 應(yīng) 用 不 同 手 段 達(dá) 到 減 少 藥 物 毒副 作 用 的 目的 。

總 之 ，《 傷 寒 論 》 應(yīng) 用 附子 ， 是通 過 配 伍 、炮 制 、煎 煮 和 不 同 服 法 等 多 方 面 來 控 制 附 子 毒 性 ，減 少 不良 反 應(yīng) 發(fā) 生 。 附 子 毒 性 的 大 小 與 很 多 因 素 有 關(guān) ，任何 單 一 的 方 法 都 很 難 達(dá) 到 絕 對 的 安 全 ， 我 們 學(xué) 習(xí)《 傷寒論 》 應(yīng)用 附子 的經(jīng) 驗 ，就 是要 全 面 的看 待影 響附子 毒 性 的 因 素 ，在 辨 證 論 治 的 基 礎(chǔ) 上 ，從 多 方 面 、多 角 度 ，采 用 多 因 素 綜 合 控 制 毒 性 的 方 法 ，減 少 不 良反 應(yīng) 的 發(fā) 生 ， 以 達(dá) 到 安 全 有 效 地 運(yùn) 用 附 子 的 最 偉 效果 。 ◆

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