有一年我到黑龍江去講課，那是在聽萬老師的課之前。在那里講課的時候，我說麻黃湯這張方子，在北京用得很少，所以我們在北京中醫(yī)學院有些同學提出來，這個方子可以淘汰，我不知道黑龍江地區(qū)用得多不多。下課以后，因為聽課的學員大多數(shù)是臨床醫(yī)生，這些臨床醫(yī)生幾乎都是師帶徒出身，而且有多年臨床，我記得在那里講課的時候，學員多比我年齡大，我想是70年代還是80年代，他們在當?shù)囟际敲t(yī)了。

　　為什么黑龍江省衛(wèi)生廳組織這次學習班呢，就是他們在晉升主治醫(yī)師的時候，都被卡下來了，因為晉主治醫(yī)師要參加考試，考試考的是統(tǒng)編的教材，他們跟老師學習的時候，背的是《醫(yī)宗金柬》，因此他們臨床療效很好，晉升主治醫(yī)師就是晉升不了，所以省衛(wèi)生廳決心要把這批人，進行一種培訓，然后讓他們在考主治醫(yī)師的時候，能夠通過。在講《傷寒論》的時候，就把我給找去了，我給他們上課。我頭一天上課的時候，教室是平房，外面就有好多人，我說這些人來干什么來了，是找北京遠來的和尚看病來了呢，還是怎么回事呢。原來一下課，那些人都是找我們學員的，那些病人好像一天都離不開那些學員，這些學員在當?shù)囟际敲t(yī)，所以我在那個班，給他們上課的時候，就作了許多許多的交流，也使我很長見識。下課以后，這幫同學說，哎呀，郝老師，我們這個地方，麻黃湯用的機會有很多很多。比方說小兒肺炎，那個地方幾十年前，二十年前的氣溫，比現(xiàn)在似乎還要低一些，現(xiàn)在黑龍江有時候氣溫也很高，那時候氣溫很低，小兒肺炎特別多，死于小兒肺炎的也是很多，可是在我們中醫(yī)診所，我們常常及早治療，截斷病程，使這個病不進一步發(fā)展了。我說，你們怎么截斷病程，小兒肺炎的早期，先有寒戰(zhàn)，后有高熱，然后無汗而喘，這正是麻黃湯證，所以我們一用麻黃湯，汗一出就行了。我說你們用麻黃湯，麻黃用多少，我們對小孩最少都用15克，他們那里的1錢等于5克，所以我們用3錢的話就等于15克，我們最少都用15克，麻黃15克，桂枝10克，甘草5到6克，杏仁10克，這是最少最少的，兒童用量，至于成年人，我們20克、30克都用過。

　　上次我不是給大家說過嗎，我給他們開藥方之后，他們笑話我，你們南方大夫不敢開，我說我不是南方大夫，我是北京的。他們說，北京就是南方。在他們那，北京都成了南方了。我說那你們怎么開藥，我們從來沒有什么3克呀，6克呀，9克呀，我們最少10克，15克，20克，25克，30克，你看我們開白茅根以100克，200克，300克，500克來計算，黃芪也是這樣，50克，100克，150克，你上我們藥房去看看吧。

　　然后他們就帶我去藥房看，有的藥還沒有拿走，放在那柜臺，我一看，我傻眼了，這么大包子的一包藥，7包藥摞起來這么高，我就問那藥房的師傅，我說你們這是給人吃的嗎？藥房的師傅很不高興，我們這就是人的醫(yī)院，不是獸醫(yī)院，因為他很明白，我在北京只是見到過獸醫(yī)院，給馬吃的藥是這么大的包子。我說那你們這個藥怎么煮，拿鍋煮，我說沒這么大的砂鍋，拿大鋁鍋，他們用大鋁鍋、大蒸鍋來煮藥，這藥量就是這么大，所以在他們那邊，麻黃湯是常用的一張方子。

　　因此我現(xiàn)在舉南方的、江西的例子可以用麻黃湯，我又舉東北的例子麻黃湯更常用，所以這個方子不能淘汰。

　　臨床上典型的太陽傷寒表實證還是存在的，你要遇到這種證候，就用麻黃湯，沒有問題。至于用量問題，要根據當?shù)氐臍夂蚯闆r，根據這個人的具體體質，但是我們應當把握一個要點，麻黃，《傷寒論》原文說是三兩，桂枝是二兩，甘草是一兩，杏仁是70粒，麻黃、桂枝、甘草的劑量比例是3：2：1，大體把握這樣一個比例就行了。當然我們在臨床用的時候，常常麻桂的量相等，但是麻黃和甘草的量你不能倒過來，你如果把麻黃、桂枝、甘草的劑量比例改成1：2：3，那就發(fā)不了汗，只是注意這么一個問題.杏仁70粒去皮尖是多重，我們在藥房，選上粒杏仁，去掉皮尖，稱重，實際上就是選200個中等大小的杏仁半粒，一個杏仁不是兩瓣嗎，選200個中等大小的杏仁半粒，一稱是40克，那也就是說10個杏仁是4克，70個杏仁是四七28克。

　　不要忘了張仲景開的這個量是幾次治療量，上四味，以水九升，先煮麻黃，減二升，那個時候他老師用新采的麻黃，它的辛溫燥烈的之性比較強烈，所以要先煮，去上沫，減少它辛溫燥烈的副作用，因為辛溫燥烈太盛的話，它容易動陽氣，吃完了心率容易快，容易心慌心跳，減二升，去上沫，內諸藥。把其他的藥再放進去，煮取二升半，你看你二升半怎么吃，溫服八合，一次只吃八合，漢代的一合等于20毫升，漢代的一升等于200毫升，一次吃八合的話就是160毫升，和我們今天喝藥的量是差不多的。

　　大家有功夫去天安門廣場的東側歷史博物館看，歷史博物館有許多漢代的銅合，漢代的銅升，漢代的銅斗，甚至還有一個大斛。合、升、斗、斛，這都是漢代的容量，你看那個合小到什么程度呀，小到沒法讓手拿，所以它有一個長長的把，我第一次去看的時候，我只是以為那是漢代的一個勺，后來才發(fā)現(xiàn)它旁邊寫著，這是漢代的合，因為它太小了，20毫升是多么少呀，它沒法拿，所以它要有一個長長的把，像我們今天的小勺一樣。漢代的升，就是這么小，也就是盛200毫升，等我以后會專門講一次漢代的度量衡和中國古方的劑量換算的問題。

　　接著看方后，"覆取微似汗"，覆就是蓋被子，盡管麻黃湯，它是個純辛溫的發(fā)汗的方劑，但是在發(fā)汗的要求上，還是要發(fā)小汗，發(fā)微汗。

　　因為麻黃湯發(fā)汗力比較強，所以不需要配合喝熱稀粥，"不須啜粥"，底下還有句話，"余如桂枝法將息"，剩下的，就像桂枝湯方后所要求的那樣進行調養(yǎng)，甚至包括飲食的禁忌和護理。

　　麻黃湯的適應證，第一個是治療太陽傷寒表實證，第3條我們以前講過了，第35條我們剛剛講過。

　　下面51條，52條，看51條，"脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯"，52條是，"脈浮而數(shù)者，可發(fā)汗，宜麻黃湯"，這兩條強調一個什么問題呢，你要用麻黃湯的話，你辨證是太陽傷寒表實證，你要決定用麻黃湯的話，一定要確實審查他的脈一定是浮的，脈不浮，不能用麻黃湯，這兩條的意思就是這樣，強調了要用麻黃湯必須脈浮，因為脈浮提示了正氣能夠抗邪于表，氣血能夠浮盛于外，它提示了里氣不虛。因為太陽傷寒表實證本身有發(fā)熱，發(fā)熱心率就快，所以他本身脈是快的，所以浮數(shù)，這個"數(shù)"不是里有熱的"數(shù)"，而是病本身有發(fā)熱，它就脈數(shù)，所以脈快點沒有關系，只要是太陽傷寒表實證，脈浮的你就可以用麻黃湯。

　　51條，52條就強調了脈浮，實際上第37條也強調了要用麻黃湯的話，脈也一定是浮的。"太陽病，十日以去，脈浮細而嗜臥者，外已解也；設胸滿脅痛都，與小柴胡湯，脈但浮者，與麻黃湯"，太陽病的自然病程是7天，這像我們前邊曾經提到的，"太陽病，頭痛至七日以上自愈者，以行其經盡故也"。但是，那是一般情況，也有一些情況比較特殊，也有一些人，由于體質因素，他比較例外。

　　這一條就是，仲景看到的這個病人，一個太陽病，10天已經過去了，10天過去以后，他可能會有什么樣的結果呢，一種是病將要自己好了，將要自己好了，他的臨床表現(xiàn)是脈浮細而嗜臥。

　　太陽傷寒表實證，脈是浮緊的，現(xiàn)在由緊而變細，提示了什么呢？提示了邪氣退，由緊而變細，也就是說由大而變小，這是個動態(tài)觀察的脈象，由緊而變細，由大而變小，細者小也，細脈是一種小脈，這提示了邪氣退。

　　《黃帝內經》關于脈象曾經有這樣的兩句話，說"大則病進，小則平"，是說在一個病的發(fā)展過程中，脈由大而變小，由浮緊，變得沒緊了，這提示了邪氣衰退。所以不要一看到脈，怎么現(xiàn)在沒有多力量了，這提示了邪氣衰退。

　　"大則病進，小則平"，在臨床上很有意義，我年輕的時候作大夫是體會不到的。

　　有一年，有一個腫瘤晚期的病人，家屬說，郝大夫，你來給我們看看，我們這個病人還能活多少天，因為都知道這個病人要死，說，如果說他還有一兩周的話，我們在外地的親戚朋友可以回去，到時我們再來，他們工作都很忙，外地的親戚朋友都來了北京。

　　我摸了摸脈，脈很有力量，我說，這么有力量的脈，能死人嗎？我說恐怕沒什么事吧，你們都回去吧。這是我頭一天晚上我看的。第二天一大早，我的電話就響了，那個家屬打來電話說，郝大夫，我們那個病人剛才死了。哎呀，我這下好沒面子，我說你們這些親戚怎么樣？他說他們親戚還沒來得及買票呢，當然也就沒有回去了。那一次給我很深很深的印象，就覺得很沒面子，我說我讓你們親戚都回去，我就心想我昨天摸的這個脈怎么有力量，第二天早晨病人就沒了呢？我突然意識到這就是"大則病進"。本來他是一個腫瘤晚期的病人，極度消瘦，脈象應當很弱，可是他的脈很有力量，這提示了什么呢，提示了邪氣盛。

　　所以這就是"大則病進"。一個知識分子，一個經常沒有更多體力活動的人，他的脈應當小，如果你摸他有脈，突然很大，和他的工作的經歷，和他的身體素質不相符的話，就要提高警惕了。

　　有一年我和一個老師去北郊，給一個兄弟院校上課，坐到車上，她就坐我旁邊。她說郝老師，這些日子我老覺得特別特別的累，你摸摸脈看能不能知道是什么病。

　　我一摸她的脈，又大又有力，還快。

　　我說你血壓高吧，她說不高。

　　我說你有糖尿病吧，她說沒有。

　　我說你甲狀腺機能有亢進嗎，她說沒有。

　　我說要不您系統(tǒng)查一查身體，這是5月份的事情。

　　她說咱們3月份剛做了體檢，我沒有任何問題。

　　我說那您注意不要太勞累。我就覺得她作為一個女同志，當老師，不應當有這么大的脈，我就擔心她身體有什么問題，當時我沒有更多的經驗，我又不能再說什么。

　　6月、7月，然后放暑假以后，我就到外地去了。暑假回來，有個老師告訴我，某某老師住院了。我說什么問題，他說是肝癌，我一下就想到，我5月份摸她的脈為什么大，實際上這種大脈已經提示了她體內有一種代謝旺盛的病灶，只不過我沒有更多的經驗，我不敢給她斷定，我只是讓她注意一下健康。后來這個老師很快地就去世了，這又給我留下一個很深刻的印象。

　　又有一年，我外地的一個同學來北京，他先在外地給我電話，說我這些日子躺在床上，就覺得我的心臟咚咚地跳，我的體內就好像有一個代謝旺盛的病灶在活動。

　　他一打這個電話，我說你還有什么不舒服。

　　他說我累。

　　我說還有什么不舒服。

　　他說原來我很胖，現(xiàn)在一摸，肉都沒有了，體重兩個月掉了10公斤，20斤。

　　我說你趕快來北京，查的結果也是肝癌。

　　當然我們用中西醫(yī)結合治療的方法，他活了一年零兩個月。他一來的時候，他本來是個知識分子，我的同學，那應當身體比較弱，脈應當比較細，一摸脈，脈大，結合前面那個經驗，"大則病進"，我就擔心，結果一系統(tǒng)檢查，查到了這么個結果。

　　所以我們在這里脈由浮緊，浮而有力，變得浮細了，這倒是一件好事，這提示了邪氣退。嗜臥，沒有那種煩熱，只不過大邪已退，所以病人就躺在那里安靜的休息，這提示了"外已解也"，這提示了表邪已經解除了，"設胸滿脅痛者"，如果太陽病過了10多天以后，出現(xiàn)了胸悶脅痛，胸脅是少陽經所過的部位，那提示邪已經傳入少陽。胸滿脅痛是少陽經受邪，少陽經氣不利的表現(xiàn)，當然有是證就用是方，就給他用小柴胡湯。

　　第三個情況，"脈但浮者，與麻黃湯"。太陽病，過了10多天，脈仍然只是浮緊的，但浮是浮緊的，那說明證候沒有變，盡管病程時間比較長了，那仍然用麻黃湯，"有是證就用是方"，仍然用麻黃湯。所以51、52、和37條，它所強調的是，你要用麻黃湯的話，在麻黃湯這些主證都具備的前提下，一定是脈浮的，可以是浮數(shù)，這是麻黃湯的第一個適應證。

　　麻黃湯的第二個適應證，是太陽與陽明合病，喘而胸滿者。第36條，打開講義第29頁，看原文36條，"太陽與陽明合病，喘而胸滿者，不可下，宜麻黃湯。"太陽病，當然是太陽傷寒表實證了，以方測證，因為它用了麻黃湯。這個陽明病是什么？有的注家說，是陽明里實證，如果太陽表證兼有陽明里熱，兼有陽明里實，按照慣例，張仲景是用麻黃湯還是用桂枝湯，記得嗎？

　　我們在講桂枝湯適應證的時候，曾經提到，表證兼有里熱，表證兼有里實的，不管這個表證是有汗，還是無汗，在解表的時候要用桂枝湯，而不用麻黃湯，為什么呢？麻黃湯是個純辛溫的發(fā)法方子，在發(fā)汗的過程中，容易傷津液，容易助里熱，容易促進里燥實的形成，所以太陽兼里熱，兼里實，要發(fā)汗的話，仲景是不用麻黃湯而用桂枝湯。

　　可是這一條，太陽與陽明合病，仲景卻用了麻黃湯，那就提示這個陽明病，不是里熱，不是里實。

那是什么呢？我們下次課再講。